王以文 褚永華 張華青 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 （浙江 杭州 310000）

內(nèi)容提要： 高值耗材二級庫管理模式是醫(yī)院精細化管理的重要實踐。每個高值耗材都有包含規(guī)格型號、生產(chǎn)批號等信息的唯一識別碼，物流過程起始于廠家，終止于患者。醫(yī)院零庫存，信息可追溯。本院二級庫已建立了五年多，兩院區(qū)總計共有二十余個科室開設(shè)了二級庫，總結(jié)二級庫管理工作中的心得和思考，以供讀者參考。

隨著科學技術(shù)的創(chuàng)新與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)用耗材在醫(yī)院運行中的作用逐漸重要。醫(yī)用耗材不僅關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量，也是醫(yī)院物資供應鏈、經(jīng)濟效益管理中舉足輕重的部分。醫(yī)用高值耗材是指直接作用于人體，對安全性有嚴格要求、生產(chǎn)使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗性醫(yī)用器械；由于高值耗材技術(shù)含量高、本體價格高、品種多，故而切實加強高值耗材的管理顯得尤為重要[1]。本文通過本院的幾個臨床科室的二級庫的實例，介紹了高值耗材的管理方法，分析了優(yōu)缺點，也提出了現(xiàn)階段存在的一些問題，探討了改進方向。

1.二級庫管理模式

二級庫管理是以精細化管理和降低運營成本為目標，進一步強化和規(guī)范醫(yī)院物流，充分運用醫(yī)院的各種資源，以高科技信息技術(shù)手段為依托，實現(xiàn)從科室需求申請，到院外采購、配送，院內(nèi)驗收、倉儲、配送，以及科室使用全流程追溯的一體化大閉環(huán)管理[2]。二級庫管理的流程見圖1。

二級庫與普通實庫相比，最大的不同是根據(jù)實際使用的用量給供應商結(jié)算金額，這可以減少醫(yī)院的耗材庫存積壓金額。另一個特點是每個耗材都有一個獨一無二的條碼，條碼信息包含了物品名稱、規(guī)格型號、批號、生產(chǎn)日期（有效期）、流水號等耗材信息。通過系統(tǒng)，可以追溯到詳細的耗材信息和用到此耗材的患者信息、手術(shù)信息，再加上聯(lián)動收費等功能的添加，明確了收費信息。通過臨工部的二次核對，確保購入、使用、收費一一對應無誤。通過這一系列工作使得高值耗材的動態(tài)鏈：生產(chǎn)廠家——供應商——醫(yī)院——使用科室——患者，整個過程透明化。

圖1.二級庫的流程圖

2.本院二級庫介紹

本院自2014年8月在新院區(qū)試點手術(shù)室二級庫起，現(xiàn)兩院區(qū)已有手術(shù)室、心血管介入中心、腫瘤科病房、整形科病房、內(nèi)鏡中心、?？谱o士、綜合牙科、口腔內(nèi)科、ICU、血透室，檢驗科、放射科、超聲科、眼科門診等十余個二級庫。納入二級庫管理的耗材也不僅僅局限于植入人體的耗材，活檢針、牙科材料、體外循環(huán)套包等對于醫(yī)療護理起關(guān)鍵作用的、價值比較高的耗材也逐漸作為二級庫管理。兩院區(qū)的耗材字典庫由總院統(tǒng)一管理，日常工作由兩院區(qū)臨工部人員分別負責。

手術(shù)室、心血管介入中心和內(nèi)鏡中心是和手術(shù)有關(guān)的二級庫，由于手術(shù)的特殊性，這幾個二級庫管理里面除了上述的基本流程之外，還有“跟臺”模式。在手術(shù)之前供應商將可能用到的高值耗材一一掃描入庫。臨工部審核后，臨床人員根據(jù)實際情況選擇合適的耗材使用，刷條碼出庫。沒有用到的耗材則退還給公司?！案_”物資的出入庫均不走虛擬庫存的途徑，沒有虛擬庫存和備貨基數(shù)。納入“跟臺”模式管理的耗材有骨科耗材、心血管介入球囊、擴張支架等，特點是同一品名的耗材有多種規(guī)格型號。

手術(shù)室二級庫是醫(yī)院最大的二級庫，耗材種類和規(guī)格也是最多的，從幾十元的縫線至數(shù)萬元的人工耳蝸，都有參與二級庫管理。臨床參與人員也是最多的。每個手術(shù)間都配有電腦和掃描槍。由巡回護士制作患者出庫單，由收費班人員收費，再由器械班護士核對，最后護士長確認。手術(shù)室二級庫雖然龐大，但管理卻是相對成熟的。主要原因有二級庫運行時間長、專人管理責任明確、耗材條碼規(guī)范、臨床人員全力支持等。

檢驗科二級庫是特殊的二級庫，管理對象是體外診斷試劑。檢驗科是個組織結(jié)構(gòu)復雜的科室，下設(shè)體液組、免疫組、輸血組、微生物組等多個小組。在日常工作中，僅有一級庫的管理不能滿足需要。因為一級庫的出庫數(shù)據(jù)只能反映領(lǐng)出到檢驗科的總試劑量，不能對其進行全程跟蹤，它們的管理與控制更多的是憑科室人員的自覺性，難免出現(xiàn)易流失、難對賬、難管理的情況[3]。檢驗科二級庫的出庫對象不是患者，而是各個小組，沒有患者消耗單據(jù)。特別地是，臨工部派專人負責檢驗科二級庫的訂單申領(lǐng)、入庫驗收、出庫制單、庫存管理等。檢驗科工作人員只需提出申領(lǐng)需求和辦理出庫領(lǐng)用，其余的都由臨工部來操作。在二級庫實行之后，各組的領(lǐng)用試劑信息都公開明晰，給體外診斷試劑的管理降低了難度。而試劑大多冷鏈配送，二級庫管理人員也可以監(jiān)管配送方式，確保試劑安全無誤地供應。

3.二級庫的優(yōu)勢及問題分析

根據(jù)幾年來本院開展二級庫工作的實際經(jīng)驗，總結(jié)用二級庫的模式管理高值耗材的優(yōu)勢如下：①證可溯源；以往的高值記錄單都靠臨床人員手工記錄，并粘貼條碼，保存時間長后就無法清晰辨認。而現(xiàn)在高值耗材都掃碼出入庫，信息貫穿了整個供應鏈和使用鏈?？勺匪莸侥骋换颊呤褂玫乃懈咧岛牟牡脑敿毿畔⒁约跋嚓P(guān)信息。對于檢驗科，根據(jù)試劑的批號也能追溯出使用該批次試劑的小組及時間區(qū)間。②控制成本：二級庫高值耗材根據(jù)臨床用量來與供應商結(jié)算，即實際用掉的才是醫(yī)院購入的耗材，而臨床科室的二級庫備貨不算入醫(yī)院成本，這與傳統(tǒng)一級庫管理模式相比削減了醫(yī)院的成本，也減少了總庫的庫存容量和庫存壓力。③消除信息失真：傳統(tǒng)一級庫管理模式中，耗材一經(jīng)臨床科室領(lǐng)出，除了日常巡檢之外，臨工部便不能對耗材進行有效管理[4]。收費異常、近效過效、更換等情況都是臨床人員自行處理。引入二級庫管理后，臨工部人員能及時查詢耗材情況。系統(tǒng)有“退庫”“贈送”等選項，并由臨床人員提交，臨工部人員處理。臨工部人員會在HIS系統(tǒng)里面核對患者收費情況，給收費正確上了“雙保險”。

當然，在工作中也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處：①一定程度上加大了臨床科室人員與臨工部人員的工作量。除了正常流程以外，還有一些突發(fā)情況，比如條碼問題、收費核對、信息錯誤等，都需要多個部門的人員配合處理。②為供應商的管理帶來了新問題。由于二級庫實行的是“虛擬庫存”，即備貨在臨床科室的高值耗材不算醫(yī)院資產(chǎn)，而仍然是供應商提供的，所以供應商承擔著積壓貨物的風險。對于有些可替代性小的、生產(chǎn)緊缺的耗材，供應商比醫(yī)院更掌握主動權(quán)。有些供應商將少量貨物備在自己庫內(nèi)，哪個醫(yī)院真正需要了再送去。更有甚者，干脆不進口用量比較少的規(guī)格，造成大范圍地區(qū)缺貨。這給臨床使用和臨工部管理造成了不方便。③由于耗材積壓庫存、成本控制、效期管理等風險已經(jīng)轉(zhuǎn)嫁，臨床人員沒有動力去關(guān)注備貨策略。他們往往為了保證在使用上不缺貨，要求供應商盡可能多的備貨，而大量備貨不但占用供應商的資金，還增加了產(chǎn)品的過期風險[5]。④一些特殊耗材仍然難以管控。比如口腔科的有些耗材的使用和收費之間并不是一一對應的關(guān)系，有些按照醫(yī)療次數(shù)收費，有些按照耗材使用數(shù)量收費。即使做了患者出庫消耗單，收費方面仍然不能明確，臨工部也難以管控。

4.改進建議及發(fā)展方向

引入二級庫耗材管理模式，醫(yī)院方面節(jié)約了資金成本，供應商方面提高了耗材的周轉(zhuǎn)效率，臨床方面得到了透明的信息。

針對在工作中遇到的問題，在往后的實踐中可以從這幾個方面進行改進：①和臨床人員做一個備貨規(guī)劃的探討，如何確定各種耗材各種型號的備貨基數(shù)以及備貨頻率，既可以保證臨床的使用，又可以調(diào)動供應商的積極性。②與信息部門、醫(yī)保部門合作，全面開啟聯(lián)動收費功能，增加收費代碼維護、收費套餐制作等功能，使得臨床收費操作更加便利、準確性提高。③完善二級庫管理信息系統(tǒng)，后臺增加智能操作，如簡化核對患者消耗出庫單、自動化核對收費等流程，為臨工部人員減少機械重復的工作量。④引入FRID射頻識別系統(tǒng)，它能隨時監(jiān)測并記錄耗材情況，具有全流程可視化功能，有利于醫(yī)院科室與臨工部之間的信息溝通，可實現(xiàn)精準醫(yī)用耗材追蹤[6]。