李 鑫，馬麗娜

0引言

角膜塑形鏡(orthokeratology lens，OK鏡)是一種特殊的硬性透氣性角膜接觸鏡。近來年研究證實(shí)配戴角膜塑形鏡是矯正近視性屈光不正及控制青少年近視發(fā)展有效的方法[1-3]。其原理是配戴角膜塑形鏡后可使近視患兒視網(wǎng)膜周邊部成像呈近視性離焦而使眼軸增長緩慢，從而有效控制近視[4-6]。隨著我國近視發(fā)病率的不斷上升[7]，以及角膜塑形鏡在臨床上延緩近視進(jìn)展的確切有效性，角膜塑形鏡被越來越多的患兒家長作為青少年近視性屈光不正矯正的首選方案。同時(shí)相對(duì)調(diào)節(jié)力是評(píng)價(jià)眼調(diào)節(jié)功能的重要指標(biāo)，尤其是正相對(duì)調(diào)節(jié)力(positive relative accommodation,PRA)低下在臨床上被觀察到是近視進(jìn)展的因素之一[8]。那么作為可以有效減緩近視進(jìn)展的角膜塑形鏡對(duì)于眼正相對(duì)調(diào)節(jié)力的影響結(jié)果如何，本文做了一些觀察研究，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2016-09/2017-12在我院視光科門診就診的青少年近視性屈光不正患兒122例244眼：選擇角膜塑形鏡矯正者63例，其中男23例，女40例，平均年齡11.37±2.03歲，球鏡度數(shù)-0.75～-6.00(平均-3.07±1.40)D，柱鏡度數(shù)0.00～1.75(平均-0.49±0.50)D。選擇框架眼鏡矯正者59例，其中男28例，女31例，平均年齡11.49±1.92歲，球鏡度數(shù)-0.75～-5.25(平均-2.98±1.16)D，柱鏡度數(shù)0.00～1.75(平均-0.60±0.48)D。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡8～16歲，首次進(jìn)行屈光不正矯正治療；(2)綜合驗(yàn)光矯正視力≥0.8；(3)球鏡度數(shù)≤6.00D，柱鏡度數(shù)≤2.00D；(4)負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(negative relative accommodation,NRA)正常；(5)屈光參差≤2.00D；(6)眼壓正常。排除屈光不正患有其他眼部疾患或配鏡禁忌。本研究通過武漢愛爾眼科漢陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選病例均簽署知情同意書。

1.2方法(1)所有患者進(jìn)行視力檢查(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、裂隙燈眼前節(jié)檢查、眼壓(NIDEK NT-510)及眼軸(IOL Master，ZEISS)檢查，使用綜合驗(yàn)光儀(NIDEK RT-5100)行綜合驗(yàn)光及全套視功能檢查。依據(jù)患者及家長意愿選擇塑形鏡或者框架眼鏡矯正視力，做好病患宣教并建立電子病例檔案，簽署治療同意書，并保證配戴依從性。(2)塑形鏡組患者嚴(yán)格按照角膜塑形鏡驗(yàn)配程序：咨詢、建立病例：真實(shí)客觀地向患者及其家長告知角膜塑形鏡的各項(xiàng)性能、效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及副作用。詳細(xì)的眼部檢查以排除接觸鏡配戴的禁忌證。檢查包括：裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查，角膜地形圖(oculus keratograph 77000)檢查以了解角膜整體形態(tài)，以及眼軸長度、眼壓、眼位、淚液質(zhì)量、角膜直徑、瞳孔直徑、眼底檢查。根據(jù)患者近視屈光度、角膜曲率、角膜散光量、角膜直徑、角膜地形圖形態(tài)及e值大小確定試戴片參數(shù)試戴，戴鏡后休息10min淚液穩(wěn)定后進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、靜態(tài)評(píng)估，調(diào)至最佳狀態(tài)后戴鏡驗(yàn)光確定鏡片參數(shù)，睡眠體驗(yàn)，定制鏡片。定制鏡片取鏡當(dāng)日給驗(yàn)配者試戴檢查，核對(duì)參數(shù)，囑患者夜間配戴7～9h。次日早上不摘鏡片到院復(fù)查，檢查鏡片配適情況，角膜健康狀況及戴鏡一晚視力提升情況。取鏡后1wk，1、3、6mo復(fù)查或遵醫(yī)囑。6mo后再次進(jìn)行視功能檢查調(diào)節(jié)參數(shù)檢測。(3)相對(duì)調(diào)節(jié)力的檢測：要求在40cm處，用最大正鏡度矯正屈光度數(shù)，雙眼同時(shí)觀察患者最佳視力上一行的視標(biāo)，雙眼同時(shí)加正鏡片(或負(fù)鏡片)，直至找到最后能看清楚的度數(shù)，變化鏡片的量即為相對(duì)調(diào)節(jié)。先測NRA，再測PRA。

組別球鏡柱鏡塑形鏡組-3.07±1.40-0.49±0.50框架組-2.98±1.16-0.60±0.48 t-0.5411.244P0.5890.215

組別治療前治療后tP塑形鏡組-0.83±0.23-2.27±0.3737.070<0.001框架組-0.77±0.24-0.83±0.241.5650.123 t-1.457-25.271P0.148<0.001

組別治療前治療后tP塑形鏡組24.84±0.9024.86±0.91-2.4530.016框架組24.78±0.8624.97±0.8639.135<0.001 t0.550-0.932P0.5830.352

2結(jié)果

2.1塑形鏡組與框架組治療前后PRA比較治療前塑形鏡組和框架組球鏡和柱鏡度數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。治療前塑形鏡組和框架組PRA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.457，P=0.148)，塑形鏡組治療后PRA絕對(duì)值高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=37.070，P<0.001)，框架組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.565，P=0.123)。治療后塑形鏡組PRA優(yōu)于框架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-25.271，P<0.001)，見表2。

2.2塑形鏡組與框架組治療前后眼軸長度比較治療前，塑形鏡組和框架組眼軸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.550，P>0.05)，塑形鏡組治療后眼軸高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.453，P<0.05)，框架組治療后眼軸高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=39.135，P<0.001)。治療后塑形鏡組眼軸與框架組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.932，P>0.05)，見表3。

3討論

角膜塑形鏡是一種逆幾何設(shè)計(jì)的夜間配戴型高透氧的硬性角膜接觸鏡，配戴后通過鏡片及淚膜對(duì)角膜的機(jī)械壓力作用改變中央角膜曲率而快速矯正視力，同時(shí)由于角膜前表面的重塑[9]，中周部角膜陡峭化，從而使得周邊部視網(wǎng)膜近視性離焦，從而控制眼軸進(jìn)展而起到減緩近視發(fā)展的作用[10]。調(diào)節(jié)功能是人眼的重要功能，在屈光不正矯正基礎(chǔ)上能繼續(xù)動(dòng)用的正調(diào)節(jié)稱為正相對(duì)調(diào)節(jié)，其正常值為-2.37+1.00D[11]。一定儲(chǔ)備的正相對(duì)調(diào)節(jié)對(duì)于我們看近處的時(shí)候是有益的。研究發(fā)現(xiàn)近視人群的PRA低于不近視的人群，而且低水平的PRA值與近視進(jìn)展的速度也存在著一定的聯(lián)系[12]。

本研究塑形鏡組患兒在配戴塑形鏡6mo后PRA平均值-2.27±0.37D，遠(yuǎn)高于治療前的-0.83±0.23D以及框架眼鏡配戴6mo后-0.83±0.24D。說明對(duì)于近視患兒的屈光不正矯正，角膜塑形鏡在提高PRA儲(chǔ)備方面優(yōu)于框架眼鏡,這與國內(nèi)作者報(bào)道相同[13]，但與國外作者報(bào)道的結(jié)論不同[14]，考慮提高PRA儲(chǔ)備是否也是角膜塑形鏡有效減緩近視進(jìn)展的機(jī)制之一。但角膜塑形鏡為何可以提高PRA儲(chǔ)備值原因尚不明，有研究發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡配戴可以使眼前節(jié)變化幅度增大，晶狀體產(chǎn)生更大形變[15]。但究竟是PRA儲(chǔ)備的增強(qiáng)引起眼前節(jié)及晶狀體的改變還是由于前節(jié)的改變?cè)黾恿薖RA儲(chǔ)備尚無論證。

無論何種方式控制軸性近視的進(jìn)展最終表現(xiàn)在眼軸的穩(wěn)定。在本研究中塑形鏡組和框架眼鏡組患兒治療6mo后較治療前眼軸改變輕微，考慮原因?yàn)橛^察時(shí)間過短，眼軸改變差異不明顯。但在眼軸改變尚未出現(xiàn)明顯差異的時(shí)候，塑形鏡組與框架眼鏡組患兒PRA已出現(xiàn)較大變化，這說明在角膜塑形鏡控制青少年近視進(jìn)展的過程中，眼球PRA的改變是先于眼軸改變的，這說明提高患兒PRA也可能是角膜塑形鏡延緩近視發(fā)展的機(jī)制之一。

綜上所述，青少年近視患兒配戴塑形鏡矯正視力相比配戴框架眼鏡矯正視力在隨訪至6mo時(shí)可明顯提高其雙眼PRA儲(chǔ)備，可能是角膜塑形鏡可以有效減緩近視進(jìn)展的機(jī)制之一。