梁 娜，陳 寧，王瑞紅，李鈺泓，張冀濤，郭立坤，馬海鵬，劉 娟

0引言

淚小管斷裂是眼科臨床常見疾病，手術(shù)吻合淚小管斷端是最主要的治療方法[1]。淚小管斷裂吻合術(shù)首要的步驟是尋找鼻側(cè)斷端，多數(shù)研究認(rèn)為淚阜及內(nèi)眥韌帶等解剖標(biāo)志是尋找鼻側(cè)斷端的重要解剖標(biāo)志[2]，但相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)鼻側(cè)斷端與解剖標(biāo)志的關(guān)系描述較籠統(tǒng)[3]。研究顯示，中國(guó)人淚小管解剖走形在前5mm于瞼結(jié)膜下，且與淚阜關(guān)系密切，而之后于Horner前、內(nèi)眥韌帶后向深部延伸至淚囊[4]。外傷性淚小管斷裂的位置不同，鼻側(cè)斷端的位置、形態(tài)、尋找技巧及解剖標(biāo)志參考價(jià)值均不相同。本研究將下淚小管斷裂患者65例鼻側(cè)斷端位置分為淚阜區(qū)和內(nèi)眥韌帶區(qū)，旨在進(jìn)一步細(xì)化外傷性淚小管斷裂手術(shù)，為快速尋找鼻側(cè)斷端提供臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1淚阜區(qū)。

圖2內(nèi)眥韌帶區(qū)(Ⅰ型)。

圖3內(nèi)眥韌帶區(qū)(Ⅱ型)虛線所示為淚囊投影；綠色實(shí)線所示為內(nèi)眥韌帶斷端。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2017-01/2018-12于邯鄲市眼科醫(yī)院眼外傷科確診為下淚小管斷裂的患者65例65眼，其中男53例，女12例；年齡19～65(平均37.6±2.91)歲；受傷原因：車禍摔傷24眼，跌落傷11眼，拳擊傷9眼，工作中銳器傷7眼，其他14眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于受傷后48h內(nèi)接受手術(shù)治療；(2)術(shù)中置入硅膠淚道支撐管；(3)既往無(wú)內(nèi)眥及淚阜區(qū)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷48h后進(jìn)行手術(shù)或未接受手術(shù)治療者；(2)合并淚阜結(jié)構(gòu)缺失或內(nèi)眥部嚴(yán)重骨折的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2方法常規(guī)傷口清創(chuàng)、消毒及鋪無(wú)菌巾，其中58例患者使用20g/L利多卡因注射液行眶下神經(jīng)及篩前神經(jīng)局部浸潤(rùn)麻醉，7例患者采用靜/吸復(fù)合麻醉，分別尋找顳側(cè)斷端和鼻側(cè)斷端，測(cè)量顳側(cè)斷端距離、鼻側(cè)斷端，并采用雙淚道置管法置入硅膠淚道支撐管，8-0可吸收縫線吻合淚小管斷端，6-0可吸收縫線縫合內(nèi)眥韌帶-眼輪匝肌組織和皮下組織，8-0可吸收縫線縫合皮膚及結(jié)膜面黏膜傷口。(1)測(cè)量顳側(cè)斷端距離：經(jīng)顯微鏡直視下自淚點(diǎn)插入淚道沖洗針頭，自顳側(cè)斷端穿出，輕輕提拉顳側(cè)斷端維持一定的張力，翻開眼瞼輪匝肌組織，暴露淚小管顳側(cè)斷端黏膜，游標(biāo)卡尺測(cè)量淚點(diǎn)至顳側(cè)斷端的垂直距離，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。(2)測(cè)量鼻側(cè)斷端：經(jīng)顯微鏡直視下于淚阜、內(nèi)眥韌帶下方尋找到鼻側(cè)斷端，記錄鼻側(cè)斷端位置，測(cè)量鼻側(cè)斷端至淚阜或內(nèi)眥部皮膚面的垂直距離，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。鼻側(cè)斷端位置分區(qū)以淚阜鼻側(cè)緣為界，分為外側(cè)靠近淚阜的淚阜區(qū)和鼻側(cè)靠近淚囊的內(nèi)眥韌帶區(qū)，見圖1；內(nèi)眥韌帶區(qū)根據(jù)傷口形態(tài)可再分為Ⅰ型(單純下眼瞼斷裂)和Ⅱ型(上下淚小管均斷裂)，見圖2、3。

2結(jié)果

本研究納入患者65例65眼，顳側(cè)斷端距離≤6mm者39眼，其中鼻側(cè)斷端位于淚阜區(qū)者35眼；顳側(cè)斷端距離>6mm者26眼，其中鼻側(cè)斷端位于內(nèi)眥韌帶區(qū)者24眼，見表1。淚阜區(qū)鼻側(cè)斷端距離淚阜下緣黏膜1.7～2.9(2.1±0.7)mm，內(nèi)眥韌帶區(qū)鼻側(cè)斷端多沒(méi)有典型“喇叭口”樣結(jié)構(gòu)，位于內(nèi)眥韌帶內(nèi)下方，距離皮膚面的垂直距離為2.5～4.5(3.5±1.2)mm。

表1 顳側(cè)斷端距離與鼻側(cè)斷端分區(qū)情況眼

顳側(cè)斷端距離(mm)眼數(shù)淚阜區(qū)內(nèi)眥韌帶區(qū)<5262605～61394>6～717215>7909

3討論

快速、準(zhǔn)確尋找到淚小管鼻側(cè)斷端是淚小管手術(shù)中的關(guān)鍵步驟之一，淚阜、內(nèi)眥韌帶是重要的解剖標(biāo)志[4-5]。在顯微鏡普及的今天，尋找到鼻側(cè)斷端已不是難題，但對(duì)于青年醫(yī)師或者經(jīng)驗(yàn)相對(duì)匱乏的基層醫(yī)師仍是不小的挑戰(zhàn)。淚小管解剖走形在前5mm于瞼結(jié)膜下，且與淚阜關(guān)系密切，而之后于Horner前、內(nèi)眥韌帶后向深部延伸至淚囊[4]。外傷淚小管斷裂的位置不同，鼻側(cè)斷端的位置、形態(tài)、尋找技巧及解剖標(biāo)志均有不同，但具有規(guī)律可循。本研究旨在進(jìn)一步細(xì)化外傷性淚小管斷裂手術(shù)，為快速尋找鼻側(cè)斷端提供臨床經(jīng)驗(yàn)，人為對(duì)鼻側(cè)斷端位置進(jìn)行分區(qū)。本研究納入的65例65眼下淚小管斷裂患者，淚點(diǎn)至顳側(cè)斷端距離≤6mm者39例39眼(60%)，其中鼻側(cè)斷端位于淚阜區(qū)35例35眼；>6mm者26例26眼(40%)，其中鼻側(cè)斷端位于內(nèi)眥韌帶區(qū)24例24眼。

淚阜區(qū)是淚阜下方的區(qū)域，淚小管鼻側(cè)斷端位于淚阜下方黏膜內(nèi)，鼻側(cè)斷端黏膜多呈典型的“喇叭口”樣結(jié)構(gòu)，斷端距離淚點(diǎn)位置較近，且多為單純的眼瞼裂傷伴淚小管斷裂。本組患者中37例37眼鼻側(cè)斷端位于淚阜區(qū)，鼻側(cè)斷端距離淚阜黏膜面垂直距離2.1±0.7mm，其中淚點(diǎn)至顳側(cè)斷端距離<5mm者26例26眼，其鼻側(cè)斷端均位于淚阜下方。淚阜區(qū)由于淚阜及結(jié)膜組織容易卷曲，鼻側(cè)斷端多會(huì)包埋入結(jié)膜面內(nèi)。鼻側(cè)斷端尋找手法為一手使用濕棉簽向上方壓住淚阜組織，另一手使用顯微鑷或濕棉簽向下方剝離組織，在淚阜區(qū)看到“喇叭口”樣黏膜組織。根據(jù)斷端距離淚小點(diǎn)距離可以粗略估計(jì)鼻側(cè)斷端位于淚阜區(qū)的位置，也可以以上淚小點(diǎn)為標(biāo)記，結(jié)合斷端距離，粗略定位鼻側(cè)斷端在淚阜區(qū)的位置。淚阜區(qū)鼻側(cè)斷端?？梢娸^為典型的“喇叭口”樣組織，解剖層次相對(duì)清晰，手術(shù)視野也相對(duì)寬闊，臨床醫(yī)師對(duì)該區(qū)的尋找較為容易[6]。

與淚阜區(qū)相比，內(nèi)眥韌帶區(qū)傷口相對(duì)復(fù)雜，組織損傷重，解剖層次混亂，多合并內(nèi)眥韌帶、Horner肌及淚阜、結(jié)膜等組織的損傷。內(nèi)眥韌帶區(qū)是鼻側(cè)斷端靠近內(nèi)眥韌帶附著處的內(nèi)側(cè)面，鼻側(cè)斷端多包埋入內(nèi)眥韌帶斷端內(nèi)或回縮入淚囊內(nèi)，黏膜形態(tài)常無(wú)“喇叭口”樣結(jié)構(gòu)，取而代之的是似“黑洞”樣結(jié)構(gòu)。本組患者中28例28眼鼻側(cè)斷端位于內(nèi)眥韌帶區(qū)，鼻側(cè)斷端距離皮膚面垂直距離3.5±1.2mm。根據(jù)傷口形態(tài)，還可再細(xì)分為Ⅰ型(單純下眼瞼斷裂)和Ⅱ型(上下淚小管同時(shí)斷裂)兩種，前者手術(shù)視野更為狹窄。本研究中淚點(diǎn)至顳側(cè)斷端距離>6mm者26例26眼，其中鼻側(cè)斷端位于內(nèi)眥韌帶區(qū)者24例24眼。內(nèi)眥韌帶區(qū)鼻側(cè)斷端尋找比較困難，尤其是Ⅰ型(單純下眼瞼斷裂)患者，術(shù)野狹窄，對(duì)鼻側(cè)斷端暴露困難。內(nèi)眥韌帶多為“撕脫傷”，淚小管斷端黏膜常回退入內(nèi)眥韌帶斷端深處，需熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)[7]。對(duì)于該型的尋找方法，首先將頭向受傷眼反方向輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，充分暴露傷口矢狀面(即鼻骨側(cè)壁面)，確定內(nèi)眥韌帶位置，然后一手持顯微齒鑷輕輕提起內(nèi)眥韌帶，一手持濕棉簽或纖維齒鑷在其內(nèi)下方尋找，也可以使用無(wú)齒鑷輕輕向淚囊區(qū)進(jìn)行觸動(dòng)，先確認(rèn)淚囊位置后在提起內(nèi)眥韌帶。對(duì)于上下淚小管均斷裂(Ⅱ型)者由于位置變化較大，鼻側(cè)斷端位置也會(huì)隨之改變，尋找起來(lái)相對(duì)比較困難，但值得慶幸的是該型手術(shù)視野相對(duì)寬闊，在熟練掌握解剖的基礎(chǔ)上，結(jié)合一定尋找技巧往往事半功倍。具體方法是先確認(rèn)淚囊和內(nèi)眥韌帶斷端(可以對(duì)側(cè)內(nèi)眥較為參考)，淚小管斷端多位于內(nèi)眥韌帶內(nèi)下方。值得注意的是，要區(qū)分上淚小管、下淚小管或是淚總管的鼻側(cè)斷端，防止吻合錯(cuò)誤，可行的方法是將上、下淚小管鼻側(cè)斷端均尋找到，亦或結(jié)合顳側(cè)斷端確定是否從淚總管處斷裂。

淚小管鼻側(cè)斷端位置分區(qū)主要參考淚小管解剖走形、相關(guān)解剖標(biāo)志。閆帥等[4]研究顯示，中國(guó)人淚小管前5mm位于眼瞼深層且與淚阜關(guān)系密切，之后便于Horner前、內(nèi)眥韌帶后向深部延伸至淚囊。相關(guān)研究也提示淚小管斷裂位置靠近淚點(diǎn)與否與尋找鼻側(cè)斷端有關(guān)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻側(cè)斷端位置位于淚阜下方或位于傷口“矢狀面”的內(nèi)眥韌帶區(qū)在對(duì)解剖標(biāo)志的依賴、尋找手法與技巧以及手術(shù)成功率方面均存在不同。因此，在鼻側(cè)斷端尋找過(guò)程中，首先測(cè)量顳側(cè)斷端距離，可以6mm為界判斷鼻側(cè)斷端所在分區(qū)，然后直接選擇所在分區(qū)的鼻側(cè)斷端尋找手法及縫合技巧進(jìn)行手術(shù)治療。

淚小管斷裂手術(shù)縫合是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟之一[8]。淚阜區(qū)傷口縫合相對(duì)簡(jiǎn)單，采用經(jīng)典的縫合方法[3,9]，即6-0或8-0可吸收縫線在淚小管周圍的前、下、內(nèi)側(cè)縫合3針，然后間斷縫合結(jié)膜側(cè)黏膜面及皮膚，淚阜區(qū)傷口縫合中要格外注意進(jìn)針位置和角度，尤其淚小管周內(nèi)側(cè)縫針時(shí)，因?yàn)轱D側(cè)端內(nèi)側(cè)面組織往往較薄。內(nèi)眥韌帶區(qū)由于傷口較深容易出血、手術(shù)視野狹窄、解剖結(jié)構(gòu)變化較大等原因，導(dǎo)致?lián)p傷修復(fù)相對(duì)較困難，對(duì)青年醫(yī)師往往是一種挑戰(zhàn)。內(nèi)眥部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，空間位置關(guān)系緊密，精確的解剖修復(fù)對(duì)預(yù)后效果至關(guān)重要[10-11]。對(duì)于Ⅰ型(單純下眼瞼斷裂)傷口的縫合，要考慮傷口間的張力、眼瞼內(nèi)外翻等情況出現(xiàn)[12]。作者的經(jīng)驗(yàn)是在經(jīng)典淚小管管周預(yù)置3針8-0縫線的基礎(chǔ)上，著重修復(fù)內(nèi)眥韌帶-眼輪匝肌組織來(lái)減輕傷口間張力。具體方法是先預(yù)置淚小管管周3針縫線，再使用6-0縫線間斷縫合內(nèi)眥韌帶-眼輪匝肌組織，結(jié)扎好后眼瞼多已基本復(fù)位至原來(lái)的解剖位置，此時(shí)再依次結(jié)扎預(yù)置在淚小管管周的3針縫線。對(duì)于Ⅱ型(上下淚小管均斷裂)傷口的縫合，由于術(shù)野相對(duì)寬闊，可用6-0縫線間斷縫合內(nèi)眥韌帶，使眼瞼大致復(fù)位至原解剖位置后，再使用8-0縫線縫合淚小管管周組織。

綜上所述，淚小管斷裂后鼻側(cè)斷端所在位置可分為淚阜區(qū)和內(nèi)眥韌帶區(qū)，依據(jù)淚小點(diǎn)至顳側(cè)斷端的距離可初步判定鼻側(cè)斷端所在分區(qū)，根據(jù)初步判定的位置和分區(qū)采取有針對(duì)性的尋找手法和縫合方法。細(xì)化鼻側(cè)斷端位置有助于鼻側(cè)斷端的尋找，增加經(jīng)驗(yàn)交流的直觀性、標(biāo)準(zhǔn)性及科學(xué)性。本研究由于斷裂后淚小管回縮的問(wèn)題、個(gè)體差異因素如年齡、體質(zhì)量等，對(duì)鼻側(cè)斷端的測(cè)量及結(jié)果存在一定的誤差，在以后的研究中應(yīng)考慮到上述問(wèn)題的存在。