楊穎　張擁波

[摘要] 目的 探討以頭暈為首發(fā)癥狀的腦干梗死的臨床特點(diǎn)及影像特點(diǎn)。 方法 選取2013年3月～2016年8月在北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的87例以頭暈為首發(fā)癥狀的腦干梗死患者，均行MRI+DWI及頭頸CT血管造影（CTA）檢查，按梗死部位分為中腦、橋腦和延髓梗死三組，對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。 結(jié)果 以頭暈為首發(fā)癥狀的腦干梗死，主要發(fā)生在橋腦，占68.97%;其次是延髓，占24.14%。所有患者均以頭暈起病，其中僅表現(xiàn)為孤立性頭暈（無(wú)其他伴隨癥狀）的患者18例（占20.69%），最常見(jiàn)的伴隨癥狀為單側(cè)肢體無(wú)力占（51.72%）;中腦梗死病變血管主要分布于大腦后動(dòng)脈，橋腦梗死病變血管主要分布于基底動(dòng)脈、以輕、中度狹窄為主，延髓梗死病變血管主要分布于椎動(dòng)脈、以重度、閉塞為主。 結(jié)論 以頭暈為首發(fā)癥狀的腦干梗死患者，最好發(fā)部位為橋腦，單側(cè)肢體無(wú)力為最常見(jiàn)的伴隨癥狀，病變血管中腦梗死主要分布于大腦后動(dòng)脈，橋腦梗死以基底動(dòng)脈的輕-中度狹窄為主，延髓梗死以椎動(dòng)脈的重-閉塞為主。

[關(guān)鍵詞] 頭暈;腦干梗死;臨床特點(diǎn);CT血管造影

[中圖分類號(hào)] R741? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（b）-0129-04

Clinical characteristics of the brainstem infarction with dizziness as the first symptom

YANG Ying1? ?ZHANG Yongbo2

1.Internal Medicine， Beijing Shuili Hospital， Beijing? ?100036， China; 2.Department of Neurology， Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing? ?100050， China

[Abstract] To investigate the clinical and imaging features of brainstem infarction with dizziness as the first symptom. Methods Eighty-seven brainstem infarction patients who had dizziness as the primary symptom in Department of Neurology in Beijing Friendship Hospital from March 2013 to August 2016 were recruited， and underwent MRI+DWI and CT angiography （CTA） examination. They were divided into three groups according to the distribution of affected lesions， the midbrain group， the pons group， and the medulla oblongata group， and their clinical characteristics were analyzed. Results Brainstem infarction with dizziness as the primary symptom mainly occurred in the pons， accounting for 68.97%， and the medulla oblongata accounted for 24.14% secondly. All patients were observed with dizzinessin， 18 cases （accounting for 20.69%） showed isolated dizziness（no other accompanying symptoms） among them， the most common associated symptom was unilateral limb weakness （accounting for 51.72%）; the responsible vessel of midbrain infarction were mainly distributed in the posterior cerebral artery， and the pons were mainly distributed in the in basilar artery with mild-to-moderate narrow， the medulla oblongata were mainly distributed in the in vertebral artery with heavy-to-occlusive narrow. Conclusion Brainstem infarction with dizziness as the primary symptom mainly occurred in the pons. The most common associated symptom is unilateral limb weakness. Pathological vessels， the midbrain are mainly distributed in the posterior cerebral artery， and the pons mainly in basilar artery with mild-to-moderate narrow， the medulla oblongata mainly in vertebral artery with heavy-to-occlusive narrow.

[Key words] Dizziness; Brainstem infarctions; Clinical manifestation; CT angiogrophy

腦干梗死是指椎基底動(dòng)脈及其分支血管狹窄或閉塞引起的中腦、腦橋或延髓缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，腦干梗死占所有腦梗死的9%～21%[1]。腦干梗死發(fā)病急、進(jìn)展快，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累可出現(xiàn)意識(shí)障礙，其病死率和致殘率高于前循環(huán)梗死。腦干梗死的病因及部位不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，給預(yù)后判斷帶來(lái)困難。本研究收集了以頭暈為首發(fā)癥狀的急性腦干梗死患者87例，對(duì)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及顱內(nèi)病變部位及病變血管特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為提高腦干梗死的早期識(shí)別、降低誤診率提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集了2013年3月～2016年8月在北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦干梗死患者87例，其中男54例，女33例，年齡41～83歲，平均（60.24±10.67）歲;納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病7 d以內(nèi)，腦干梗死患者的臨床診斷均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，入院72 h內(nèi)行頭MRI+DWI檢查提示腦干急性缺血病灶，均行頭頸CT血管造影（CTA）檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)頭MRI證實(shí)為腦干梗死;②發(fā)病到就診≥7 d;③有失語(yǔ)或嚴(yán)重意識(shí)障礙影響測(cè)評(píng)者;④顱腦CT或MRI檢查提示神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變或其他病變<者;⑤非血管原因（如腫瘤、血管炎等）造成腦干功能障礙者。

1.2 血管病變判定標(biāo)準(zhǔn)

血管病變判斷標(biāo)準(zhǔn)血管走行正常，管壁光滑，無(wú)斑塊形成即為正常。①血管動(dòng)脈粥樣硬化：血管壁粗糙、不規(guī)則、失去彈性、粗細(xì)不均勻，甚至串珠樣改變有時(shí)可見(jiàn)管壁鈣化。②血管狹窄：病變范圍較局限，動(dòng)脈內(nèi)膜可見(jiàn)斑塊形成或局部有外壓表現(xiàn)。CTA檢查顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，根據(jù)NASCET法進(jìn)行判斷[3]，其公式為：狹窄率=[狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-（狹窄段最窄直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑）]×100%;狹窄率0%～30%為正常，>30%～50%為輕度狹窄，>50%～70%為中度狹窄;>70%～99%為重度狹窄，>99%為閉塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 以頭暈為首發(fā)癥狀的急性腦干梗死臨床癥狀和體征

將以頭暈為首發(fā)癥狀的腦干梗死患者，按發(fā)病部位分為中腦組、橋腦組、延髓組，中腦梗死6例（6.90%），橋腦梗死60例（68.97%），延髓梗死21例（24.14%）。最好發(fā)部位為橋腦，延髓次之。所有患者均以頭暈起病，其中僅表現(xiàn)為孤立性頭暈（無(wú)其他伴隨癥狀）患者18例（20.69%），最常見(jiàn)的伴隨癥狀有單側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)不利、復(fù)視、感覺(jué)障礙、眼震等。見(jiàn)表1。

2.2 CTA檢測(cè)病變血管數(shù)量及分布

CTA結(jié)果顯示，87例以頭暈為首發(fā)癥狀的腦干梗死患者，頸部血管及顱內(nèi)血管均提示有動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，其中僅表現(xiàn)為血管硬化而不伴隨血管狹窄者有11例（12.64%）。CTA共檢測(cè)病變血管85條，椎動(dòng)脈狹窄38條（44.71%），基底動(dòng)脈狹窄35條（41.18%），大腦后動(dòng)脈狹窄12條（14.12%）。見(jiàn)表2。

2.3 病變血管狹窄程度

橋腦梗死血管病變主要以輕、中度狹窄為主，延髓梗死血管病變以重度、閉塞為主。見(jiàn)表3。

3 討論

頭暈疾病分類一般為非前庭系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類[4]。非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要指內(nèi)科系統(tǒng)疾病如高血壓、貧血、甲亢等引起，前庭系統(tǒng)疾病性頭暈又分為中樞性及周圍性。中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括后循環(huán)缺血、腦出血、腦炎等;周圍前庭系統(tǒng)性頭暈主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等[5]。孤立性頭暈是指單純的發(fā)作性或持續(xù)性頭暈，沒(méi)有其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，可伴隨自主神經(jīng)癥狀，多見(jiàn)于外周前庭系統(tǒng)疾病，但也可見(jiàn)于PCS，如后循環(huán)缺血或梗死，包括小腦梗死或腦干梗死等[6-7]。既往研究[8-9]指出，頭暈為后循環(huán)腦梗死中最常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)生率最高。

本研究中所有腦干梗死患者均以頭暈為首發(fā)癥狀，其中孤立性頭暈患者18例（20.69%）所占比例較高，因缺少其他神經(jīng)定位癥狀和體征，如不及時(shí)行頭顱核磁檢查，極易發(fā)生誤診或漏診。在腦干中，負(fù)責(zé)孤立性頭暈的腦干梗死通常局限于包含前庭核和舌下神經(jīng)前置核部分。前庭核位于延髓頭端和橋腦尾端的背外側(cè)部，延髓頭端的前庭內(nèi)側(cè)核和前庭下核由小腦下后動(dòng)脈供血，橋腦尾端的前庭神經(jīng)核的四部分均有小腦下前動(dòng)脈供血，舌下神經(jīng)前置核位于延髓上部和橋腦下部的背內(nèi)側(cè)部分，作為調(diào)節(jié)眼球水平運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核團(tuán)，也參與其中[10]，故表現(xiàn)為孤立性頭暈的腦干梗死患者均位于橋腦和延髓，且可伴有水平自發(fā)性眼球震顫[11]，本研究與之相符。發(fā)病部位以橋腦梗死（68.97%）發(fā)病率最高，延髓（24.14%）次之。橋腦解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其血供由基底動(dòng)脈發(fā)出的三組動(dòng)脈完成：旁正中動(dòng)脈，供應(yīng)基底部最上部中線兩旁結(jié)構(gòu)和被蓋部的旁正中結(jié)構(gòu);長(zhǎng)旋動(dòng)脈，供應(yīng)基底部和被蓋部的最外側(cè)結(jié)構(gòu);短旋動(dòng)脈，供應(yīng)基底部的外側(cè)和被蓋部其余結(jié)構(gòu)。供應(yīng)腦橋腹側(cè)與中線兩旁的正中動(dòng)脈，均為終末動(dòng)脈，缺乏側(cè)支循環(huán)，極易出現(xiàn)血管壁玻璃樣變性，造成該動(dòng)脈供血區(qū)梗死。陳紅兵等[12]應(yīng)用MRA進(jìn)行的研究顯示，50例累及腦橋表面梗死患者中有75%的基底動(dòng)脈呈不同程度狹窄。孤立性腦橋梗死臨床表現(xiàn)頭暈往往出現(xiàn)于發(fā)病早期，合并偏癱最為多見(jiàn)，可能與腦橋背外側(cè)的前庭神經(jīng)核較大且表淺，對(duì)缺血極敏感相關(guān)，臨床表現(xiàn)與本研究相符。腦橋的顱神經(jīng)多分布于被蓋部，傳導(dǎo)束位于基底部，腦橋梗死以基底部的腔隙性梗死多見(jiàn)，一側(cè)出現(xiàn)血管堵塞時(shí)因不易損傷到顱神經(jīng)核和傳導(dǎo)[13]，故小的梗死灶不會(huì)出現(xiàn)典型的交叉癱或感覺(jué)障礙，而表現(xiàn)一側(cè)中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺(jué)減退，類似大腦半球內(nèi)囊、基底節(jié)等部位的梗死表現(xiàn)[14]。腦橋被蓋部的梗死比較少見(jiàn)，其血供來(lái)源于椎-基底動(dòng)脈深穿支和小腦上動(dòng)脈分出的腦橋被蓋支，當(dāng)一側(cè)腦橋被蓋部病變損傷，會(huì)出現(xiàn)腦橋側(cè)旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或外展神經(jīng)及內(nèi)側(cè)縱束受損，所致眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的一個(gè)半綜合征（one-and-a-half syndrome），雖臨床少見(jiàn)，但具有重要的定位意義。延髓為椎動(dòng)脈供血，熊靜等[15]研究發(fā)現(xiàn)，延髓梗死患者的椎動(dòng)脈重度狹窄的發(fā)生率明顯高于中腦和腦橋梗死患者。椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞所致的低灌注可能是延髓梗死的主要原因[16-17]。既往的研究[18]也表明椎動(dòng)脈顱內(nèi)段或其分支動(dòng)脈狹窄或閉塞最常出現(xiàn)延髓梗死的癥狀和體征，其機(jī)制包括血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、大動(dòng)脈狹窄或閉塞引起低灌注等。根據(jù)梗死部位的解剖學(xué)分布，延髓梗死可分為2種基本類型[19]：延髓外側(cè)梗死（lateral medullary infarction，LMI）和延髓內(nèi)側(cè)梗死（medial medullary infarction，MMI）。研究[20]表明，延髓梗死以LMI（68.8%～78%）最常見(jiàn)，其次為MMI（19%～28.6%）少見(jiàn)。頭暈和步態(tài)不穩(wěn)是LMI最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于90%以上的患者;60.0%～79.2%的患者有眼球震顫和嘔吐，眼震呈水平或水平旋轉(zhuǎn)[21-22]。感覺(jué)癥狀是LMI最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，有研究[22]表明感覺(jué)功能保存完整者僅占4%。本研究與之相符，有感覺(jué)障礙表現(xiàn)的明顯高于橋腦及中腦組。與既往研究[23]一致，中腦梗死發(fā)生率較腦橋、延髓梗死低，分析原因可能為中腦的供血由大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈發(fā)出的穿支供應(yīng)，可以由Willis環(huán)溝通，側(cè)支循環(huán)豐富，故中腦對(duì)血管狹窄所致的缺血比較耐受，梗死發(fā)生率低。

本研究采用CTA作為檢測(cè)工具，對(duì)動(dòng)脈血管管腔狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，且可以分析斑塊的成分，能夠更全面的評(píng)價(jià)腦干梗死的病因，其敏感性和特異性與DSA相當(dāng)[24]，對(duì)腦干梗死的病因治療及判斷預(yù)后提供了支持。

綜上所述，以頭暈為首發(fā)癥狀的腦干梗死患者，最常見(jiàn)的伴隨癥狀有單側(cè)肢體無(wú)力。最應(yīng)警惕僅表現(xiàn)為孤立性頭暈的患者，不伴有腦干損害的癥狀、體征，在臨床工作中，極易誤診為前庭系統(tǒng)疾病，故臨床中以頭暈為首發(fā)癥狀的患者，除了要密切觀察病情變化，一定及時(shí)行MRI檢查，不僅縮短了腦干梗死的確診時(shí)間，減少誤診、漏診，對(duì)病情進(jìn)展快且重的患者，可以為其爭(zhēng)取靜脈溶栓的機(jī)會(huì)，能夠大大的減少患者的致殘率，提高生存質(zhì)量。

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