李曉燕 許華艷 高芳 康勛 張娟 趙靜 林藝 劉曉晴

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是國內(nèi)乃至全球死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]，盡管5年生存率仍低于20%，但是近10年來，NSCLC的治療有了突破性的進展，酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）的出現(xiàn)并用于臨床是其中之一。多項臨床研究[2-4]已經(jīng)證實，表皮生長因子受體（epithelial growth factor receptor, EGFR）敏感突變型NSCLC患者接受TKIs（如吉非替尼、厄洛替尼等）治療，其中位無進展生存期（progression-free survival, PFS）可達10個月-12個月，中位總生存期（overall survival, OS）超過36個月，可謂是“里程碑式的進步”。繼EGFR-TKI之后，棘皮動物微管相關蛋白樣4-間變性淋巴瘤激酶（echinoderm microtubule associated protein like 4 gene-anaplastic lymphoma kinase,EML4-ALK）融合基因的發(fā)現(xiàn)及ALK抑制劑（如克唑替尼）的研究是NSCLC治療的又一重要進展。

EML4-ALK最初在淋巴瘤中發(fā)現(xiàn)，其2號染色體的11號外顯子發(fā)生斷裂，并與ALK發(fā)生重組、融合[5]。陸續(xù)有報道在肺癌患者的腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)ALK融合[6,7]。2009年的美國臨床腫瘤協(xié)會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年會上，Shaw[5]報告了I期臨床研究的結果：患有ALK融合或基因倒位的晚期NSCLC患者，給予ALK抑制劑——克唑替尼，其有效率達73%，中位PFS達9個月?；谶@樣良好的療效和安全性，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準其直接進入III期臨床研究，其中A8081005研究在中國招募患者。解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心南院區(qū)肺部腫瘤科為研究中心之一參加了005研究。本文將總結分析ALK融合患者經(jīng)克唑替尼治療后的客觀有效率（objective response rate, ORR）、PFS及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 得到我中心倫理委員會批準以后，本研究自2011年1月開始入組，共篩選226例患者，含有ALK融合或倒位的39例，陽性率為17.3%，共37例接受克唑替尼單藥治療（250 mg, bid），其中35例可評價客觀療效（2例患者在首次評價客觀療效前死亡）。截止2018年6月1日（距首例患者入組77個月），37例患者中，1例患者仍在接受治療，36例停止治療，其中33例死亡。

1.2 入選/排除標準 （1）入選標準：≥18歲的組織學或病理學確診的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC；ALK分離免疫熒光原位雜交技術（fluorescence in situ hybridization, FISH）檢測法顯示ALK基因位點的異位或倒位陽性；美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）體力狀況（performance status, PS）評分≤3分；無癥狀的腦轉(zhuǎn)移或存在腦轉(zhuǎn)移，但經(jīng)過治療后穩(wěn)定至少14 d以上；既往的化療、放療在研究藥物治療開始前至少2周完成；任何急性毒性反應必須已經(jīng)恢復至≤1級（脫發(fā)除外）；足夠的器官功能；患者知情并理解研究方案，有能力遵循研究方案的訪視計劃；患者及配偶同意采取有效的避孕措施。（2）排除標準：未接受過系統(tǒng)的抗腫瘤治療（化療或靶向治療）；正在接受其他的臨床試驗治療；既往接受過針對ALK的治療；脊髓壓迫、癌性腦膜炎或軟腦膜疾病的患者；不能控制良好的心血管疾?。ㄐ牧λソ?、房顫、不穩(wěn)定型心絞痛等）、妊娠期或哺乳期、合并使用已知是CYP3A4的強抑制劑；近3年內(nèi)，患者存在活動期惡性腫瘤；已知患有間質(zhì)性纖維化或間質(zhì)性肺病的患者；其他不適合參加本研究的情況。

1.3 ALK融合基因檢測方法 采用FISH，由中心實驗室進行檢測。

1.4 給藥、劑量調(diào)整及停藥標準 給藥：本研究供給的克唑替尼為片劑，共2個規(guī)格：100 mg、50 mg?？诜?，每日2次。每次服藥時間記錄于服藥表。漏服、嘔吐不再補服。不得研磨、碾碎或溶解后服用。

劑量調(diào)整：根據(jù)不良反應的嚴重程度，克唑替尼可進行兩次劑量調(diào)整。

停藥標準：若經(jīng)過兩次劑量調(diào)整后仍不能耐受，則予以停藥。出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎需永久停藥?？陀^評價疾病進展（progressive disease, PD）后，研究者判斷患者仍可從克唑替尼中獲益，則可繼續(xù)服藥，研究者判斷患者不再從治療中獲益，則停藥?；颊呔芙^繼續(xù)服藥時，隨時停藥。

2 結果

2.1 入組篩選及ALK陽性患者一般臨床資料 ALK陽性的39例患者中，全部為亞裔，男性12例，女性27例；≤50歲21例，＞50歲18例；全部為腺癌患者；32例患者從不吸煙，7例患者既往曾經(jīng)吸煙；18例患者EGFR野生型，1例外部機構檢測為EGFR 21外顯子L858R突變，我院復檢結果為陰性，20例患者EGFR基因型不明確。

我們總結了37例可以評價客觀療效患者的臨床病理學資料，從中可以看出：ALK陽性多見于女性、從不吸煙的腺癌患者；入組時多為IV期；超過1/3的患者之前接受過3個以上系統(tǒng)性治療方案（包括化療和EGFR-TKI靶向治療）；超過2/3的患者PS評分較差。見表1-表2。

2.2 客觀療效及PFS 按照研究方案規(guī)定，使用實體瘤緩解評價標準1.1版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor 1.1, RECIST1.1）進行客觀療效評價。ALK陽性并接受克唑替尼治療的37例患者中，2例在首次客觀療效評價前死亡，35例患者至少接受了1次客觀療效評價。其中確認完全緩解（complete response, CR）0例，部分緩解（partial response, PR）26例，疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）7例，PD（6周）2例。ORR為70.3%，疾病控制率（disease control rate, DCR）為94.6%。相對而言，女性患者、不吸煙患者及既往接受更多治療的患者，其ORR更高（分別為72.0% vs 66.7%、72.4% vs 62.5%）。截止數(shù)據(jù)分析時，共有1例患者仍未觀察到PFS，余36例患者的PFS為3個月-60個月，中位PFS為11.8個月），其中8例患者因嚴重不良事件永久停藥，余28例患者中有6例在PD后因研究者判斷仍有臨床獲益，繼續(xù)服用克唑替尼。6例PD后繼續(xù)服藥的患者，繼續(xù)用藥時間為12周-42周，均評價為再次PD后停止服藥。見表3-表5。

表 1 ALK融合基因患者的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)Tab 1 Demographic data of patients haboring ALK fusion gene

2.3 總生存期（overall survival, OS） 接受隨機治療的37例患者中，已有20例死亡，可計算的OS為3個月-63個月，中位OS為35個月。分析發(fā)現(xiàn)，性別、吸煙與否等與OS無顯著相關。

2.4 不良事件及安全性 在患者服用克唑替尼期間，共記錄不良事件173例次，血液學毒性主要表現(xiàn)為中性粒細胞減少和貧血，非血液學毒性主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、視覺障礙、惡心。多為I級-II級（94.2%），1例患者因出現(xiàn)3級中性粒細胞減少而暫時停藥，恢復后減量至200 mg，bid；1例患者因出現(xiàn)3級谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）升高而暫時停藥，降至ALT升高1級后減量至200 mg，bid。見表6。

表 2 攜帶ALK融合基因患者的臨床和病理特征（n=37）Tab 2 Clinical and pathological characteristics of the patients harboring ALK fusion gene (n=37)

2.5 嚴重不良事件 截至2018年6月1日，本研究共報告嚴重不良事件（serious adverse events, SAE）10例，其中6例為重癥肺炎，患者快速發(fā)展為呼吸衰竭而死亡，目前尚無充分證據(jù)證明重癥肺炎與研究藥物克唑替尼有關。另外4例SAE分別為腦出血、截癱、呼吸衰竭、休克，最終結局均為死亡，均因病情進展出現(xiàn)腫瘤相關癥狀，與研究藥物克唑替尼無關。見表7。

表 3 ALK融合基因患者的療效Tab 3 Clinical efficacy of patients haboring ALK fusion gene

表 5 ALK融合基因患者的無進展生存期Tab 5 Progression-free survival of patients haboring ALK fusion gene

3 討論

EML4編碼蛋白N-末端部分融合至ALK的細胞內(nèi)酪氨酸激酶結構域，重排為EML4-ALK，導致異常酪氨酸激酶表達。2007年Soda[6]首次在NSCLC患者術后標本中檢測到EML4-ALK重排融合。此后，美國、日本、韓國及中國香港均有報道[7-9]，但在未經(jīng)選擇的NSCLC中，EML4-ALK陽性檢出率較低，約1.5%-6.7%。為了提高該融合基因的檢出率，研究入組的患者必須具備兩種或更多的下列特征：女性、亞裔、無或僅少量吸煙史、腺癌。結果顯示141例患者中19例（13%）為EML4-ALK陽性，如果不吸煙或僅少量吸煙者/和不伴有EGFR突變者，EML4-ALK陽性率分別高達22%和33%，這也是迄今報道EML4-ALK檢出率最高人群。我中心篩檢的參加005研究的患者，ALK陽性率為17.3%，高于吳一龍等[10]、陳海泉等[11]的報告（分別為6.4%和5.7%）。通過對相關因素的分層分析，可以發(fā)現(xiàn)：NSCLC患者中，女性、腺癌、不吸煙、EGFR野生型患者更容易出現(xiàn)ALK融合。

表 4 ALK融合基因患者的客觀有效率Tab 4 Objective response of patients haboring ALK fusion gene

表 6 ALK融合基因患者的不良事件和安全性Tab 6 The adverse events and safety of patients haboring ALK fusion gene

克唑替尼是ALK/c-MET小分子抑制劑，自2010年ASCO年會首次報告克唑替尼的I期臨床結果以來，因其較高的有效率及良好的耐受性而備受關注。II期和III期臨床研究的結果進一步鞏固了I期試驗的結論，因此2011年8月26日美國FDA批準克唑替尼（Xalkori）上市。2011年ASCO年會上報告了005研究的中期研究結果，更進一步證實了克唑替尼在復治和復發(fā)且含ALK融合的晚期NSCLC患者的有效性和安全性。ALK融合的患者可一線給予克唑替尼治療作為I類推薦已被寫入NCCN指南。

表 7 ALK陽性患者的嚴重不良事件Tab 7 Serious adverse events (SAE) of ALK positive patients

克唑替尼相關的毒性主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、惡心、貧血、中性粒細胞減少及視物障礙，多為1級-2級，惡心及視物障礙多可自行恢復，輕度轉(zhuǎn)氨酶升高及貧血可適當給予口服藥物。本研究有2例患者出現(xiàn)3級-4級ALT升高，分析發(fā)現(xiàn)，這2例患者均有肝臟轉(zhuǎn)移瘤，按照研究方案暫時停藥并給予對癥治療，降至正常范圍或僅1級升高后，克唑替尼予以減量（200 mg, bid），后ALT未再出現(xiàn)≥3級升高，考慮肝轉(zhuǎn)移和克唑替尼兩個因素加重了肝臟損害，但均不屬于Hy's Law（藥物引發(fā)的肝損傷）。

Tamiya[12]和Watanabe[13]分別報道了克唑替尼導致的間質(zhì)性肺炎，我中心發(fā)生的10例SAE中，6例為重癥肺炎，病例特點為：（1）不發(fā)熱，發(fā)病突然，常見癥狀為咳嗽與呼吸困難；（2）影像學主要表現(xiàn)為：雙肺多發(fā)滲出性斑片影；多與腫瘤所在段、葉無關；（3）常規(guī)抗生素治療效果欠佳，2例痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，4例痰液及分泌物無陽性發(fā)現(xiàn)；（4）激素治療欠佳；（5）病情發(fā)展迅速，均發(fā)展為呼吸衰竭而死亡。因發(fā)生肺炎后無病理診斷，且影像學不十分支持間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)，故尚不明確這6例肺炎的發(fā)生是否與克唑替尼有關。

綜上，作為小分子TKI，克唑替尼在ALK融合性肺癌中表現(xiàn)了良好的療效和安全性，在臨床應用中，其安全性將受到更嚴格的監(jiān)控。