郭婷婷 邱明山 陳進(jìn)春

【摘 要】 中醫(yī)外治強(qiáng)直性脊柱炎具有療效明顯、過程安全、不良反應(yīng)小、個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)近幾年中醫(yī)外治，如針刺、運(yùn)動(dòng)、灸法、特色療法等在強(qiáng)直性脊柱炎中的應(yīng)用進(jìn)行概述。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;中醫(yī)外治;綜述

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性自身免疫性疾病，以侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、肌腱末端等為主要特點(diǎn)，患病率在各國比例不同，總體以男性多見。AS的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，遺傳、環(huán)境與免疫因素在本病的發(fā)病中起重要作用，其中遺傳因素以人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）基因?yàn)橹?，多個(gè)與HLA-B27存在交互作用的基因共同參與[1]。本病起病隱匿，逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛或僵硬，呈炎性疼痛。部分AS患者在疾病進(jìn)展中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)的疼痛，如膝、髖、踝關(guān)節(jié)等。目前AS尚無法根治，只能依靠早期的診斷和合理的治療改善癥狀及預(yù)后，使疾病得到緩解或保持低活動(dòng)狀態(tài)。西藥治療以非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑為主，但尚無標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)治療及維持緩解方案[2]。中醫(yī)外治是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行的一系列非口服藥物治療的手段，素有“良丁不廢外治”之說，可見外治法的作用及地位。現(xiàn)對(duì)近幾年中醫(yī)外治在AS中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 針刺療法

針刺療法是應(yīng)用不同的針具針刺機(jī)體腧穴，通過不同的針刺手法、補(bǔ)瀉方法等以通經(jīng)脈調(diào)氣血而治療疾病的方法。因針刺手法、運(yùn)用針具及原理等不同而種類繁多。其中子午流注針法是根據(jù)中醫(yī)“天人合一”理論，順應(yīng)人與自然的關(guān)系，隨著季節(jié)及一日晝夜陰陽變化取穴，將時(shí)辰與臟腑相對(duì)，子時(shí)膽，丑時(shí)肝，寅時(shí)肺，卯時(shí)大腸，辰時(shí)胃，己時(shí)脾，午時(shí)心，未時(shí)小腸，申時(shí)膀胱，酉時(shí)腎，戌時(shí)心包，亥時(shí)三焦[3]。故AS的治療可選擇在寅時(shí)、申時(shí)、酉時(shí)等進(jìn)行，亦可根據(jù)五行相生相克進(jìn)行治療，虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子等治療原則靈活使用。采用浮針療法治療AS時(shí)，沒有具體位置，運(yùn)用皮部理論，采用近治原理，以痛為腧，以骶髂關(guān)節(jié)及腰背肌部位為主，間隔時(shí)間從短逐漸延長，根據(jù)情況而定[4]。張杰[5]選用脾俞、腎俞、膈俞、京門、章門、三陰交、氣海、水溝、委中為針刺部位，每次治療4個(gè)穴位，10次為1個(gè)療程，治療2～5個(gè)療程，總有效率為94.4%。曾莉[6]以揚(yáng)刺病變部位的夾背穴及局部阿是穴治療AS，施針后采用中等強(qiáng)度提插捻轉(zhuǎn)和刮柄法，效果明顯。劉軍等[7]通過對(duì)比藥物組，即口服塞來昔布膠囊及柳氮磺吡啶片，針刺組在藥物組治療的基礎(chǔ)上針刺次髎、委中、風(fēng)池、阿是穴，胸椎、腰椎受累取相應(yīng)部位的華佗夾脊穴，治療6 d休息1 d，1個(gè)月為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，針刺組療效優(yōu)于藥物組。

2 灸 法

“針?biāo)粸椋闹恕?。灸法是具有治療疾病及保健作用的中醫(yī)特色療法，可彌補(bǔ)針刺的不足，包括艾條灸、艾柱灸、督脈灸、雷火灸、熱敏灸、溫針灸等多種方法。孫術(shù)寧等[8]通過文獻(xiàn)收集的方式，納入1452例AS患者，Meta分析結(jié)果顯示，灸法輔助西藥治療AS可提高總有效率，對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善作用，并減輕了臨床癥狀，減少不良反應(yīng)。

2.1 督脈灸 《素問·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折?！敝赋鯝S與督脈關(guān)系密切。督脈灸是AS的中醫(yī)特色療法之一，包括單純督脈灸，根據(jù)病情選擇不同介質(zhì)，如姜、蒜、姜蒜合用、姜蔥合用，配合不同督灸粉，如丁香、忍冬藤、威靈仙等中藥，亦可與其他方法聯(lián)合使用，如針刺、推拿、拔罐等，以增強(qiáng)療效[9]。

2.2 雷火灸 雷火灸是在古代雷火神灸的研究基礎(chǔ)上，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)學(xué)說，辨證選藥的一種灸法，具有藥力猛、熱量大、滲透力強(qiáng)、灸療廣泛的特點(diǎn)。杜婷婷等[10]對(duì)腎虛督寒證AS患者施以雷火灸（由艾葉加乳香、沒藥、透骨草、當(dāng)歸、水蛭、丹參等中藥組成），取第1胸椎至第5腰椎各椎棘突下間旁開1寸，從上至下每側(cè)17穴，左右共34個(gè)夾脊穴，每次30 min，10 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。得出雷火灸刺激夾脊穴有更好的調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)血液的作用，可通過促進(jìn)背部氣血的運(yùn)行達(dá)到溫散風(fēng)寒濕邪、溫通經(jīng)脈止痛的治療目的。

2.3 熱敏灸 灸法與針刺療法相同，皆講究得氣，熱敏灸是灸法得氣的重要體現(xiàn)，根據(jù)患者體質(zhì)、病痛所在及病情輕重，往往有不同的得氣表現(xiàn)。熱敏灸治療AS主要通過熱量傳導(dǎo)，促進(jìn)機(jī)體循環(huán)，作用于督脈、足太陽膀胱經(jīng)等部位，通過經(jīng)絡(luò)及組織的傳導(dǎo)作用，產(chǎn)生熱敏化反應(yīng)，有利于炎性因子的吸收，并能通過刺激下丘腦和垂體，以維持內(nèi)分泌穩(wěn)定。治療時(shí)艾條循督脈和足太陽膀胱經(jīng)，以會(huì)陽、八髎、命門、腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、脾俞、胃俞及大椎等穴為主[11]。尋找熱敏點(diǎn)時(shí)可采用熱敏灸四步操作法，即回旋灸、循經(jīng)往返灸、雀啄灸及溫和灸。當(dāng)出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部、表面不熱或微熱，遠(yuǎn)部及深部熱，或施灸部位，或遠(yuǎn)離施灸部位產(chǎn)生酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等非熱感，出現(xiàn)上述6種熱敏灸感之一時(shí)，此部位即為熱敏點(diǎn)[12]。

2.4 針灸并用 馬蕊[13]觀察60例AS患者，對(duì)照組予以西藥止痛、調(diào)節(jié)免疫等治療，觀察組予以溫針灸夾脊、大椎、百勞、大杼、肝俞、腎俞等穴位配合中藥治療，可明顯改善患者癥狀，且療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 特色療法

3.1 蜂 療 蜂療是以蜂針療法或蜂產(chǎn)品治療為主的一種特殊生物療法，陳偉是我國最早將活蜂與經(jīng)絡(luò)學(xué)聯(lián)合進(jìn)行臨床研究的醫(yī)學(xué)教授，其獨(dú)創(chuàng)蜂療三聯(lián)法治療痛風(fēng)可取得奇效[14]。近年來，隨著蜂療技術(shù)的不斷成熟及發(fā)展，蜂療的臨床應(yīng)用也不斷擴(kuò)大，可廣泛運(yùn)用于各個(gè)系統(tǒng)疾病[15]，不少醫(yī)家將其運(yùn)用于風(fēng)濕病的治療。其中“中醫(yī)蜂療四聯(lián)療法”對(duì)于AS的治療效果顯著，即由蜂針、蠟療、中藥內(nèi)治、中藥外治組成。蜂針是用蜂類尾針刺激人體穴位，通過蜂針，使針液進(jìn)入機(jī)體，而產(chǎn)生免疫反應(yīng)，局部充血紅腫，皮溫升高，同時(shí)具有“針、灸、藥”三者作用[16]。與其他針具取穴相似，需根據(jù)患者的具體病情辨證取穴，主要以督脈、膀胱經(jīng)、夾脊穴及局部取穴為主。值得注意的是，在行蜂針治療之前需要進(jìn)行皮試，確定無不良反應(yīng)后方可進(jìn)行，蜂針量因人、因病而異，療程亦不同。初期治療以少量為佳，久病患者可適當(dāng)加量，頑固性疾病通常需要4個(gè)療程，體虛、病輕、復(fù)針者宜少量蜂針治療，體實(shí)、病重者可適當(dāng)增加蜂量。對(duì)于AS患者一般一蜂一穴，取1～2穴治療后酌情增加穴位數(shù)量，一般 ﹤30只，常需長期維持30針的治療量，可明顯緩解癥狀，有效率為90%左右[17]。有研究者通過對(duì)廣州、深圳開展蜂療的中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)蜂療人群蜂毒過敏的患病率為29.0%，全身反應(yīng)的患病率為11.3%，且類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、AS等蜂毒過敏的風(fēng)險(xiǎn)更高，因而需加強(qiáng)隨訪力度，并配備應(yīng)急藥物及設(shè)備，而增加蜂療頻率是蜂毒過敏的保護(hù)因素[18]。四聯(lián)療法中的蠟療與蜂針同用以刺激局部病變，配合中藥及蜂產(chǎn)品內(nèi)服，同時(shí)運(yùn)用熏洗、推拿等方法，內(nèi)外兼施，直達(dá)病所，可明顯改善患者病情，緩解臨床癥狀，提高生活水平[19-20]。

3.2 蠟 療 石蠟療法是通過加溫后的石蠟治療疾病，簡稱蠟療。蠟療具有良好的導(dǎo)熱作用，通過吸收熱量，與肌表的接觸過程，傳導(dǎo)熱能，以使局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流加速，促進(jìn)血液和淋巴液循環(huán)，增加汗腺的分泌，并可使炎癥浸潤吸收，達(dá)到消腫止痛的目的。在冷卻的過程中，隨著石蠟體積的縮小，對(duì)組織有擠壓作用，使溫度向深部組織傳遞，持續(xù)擠壓可防止組織內(nèi)淋巴液和血液滲出，促進(jìn)滲出物的吸收。具有良好的可塑性、黏滯性和延展性，作用持久，有溫?zé)嶙饔?、機(jī)械作用、潤滑作用等，包括蠟餅法、刷蠟法[21]?？膳浜掀渌椒ㄍ瑫r(shí)使用，如蜂療、中藥。中藥蠟療可充分發(fā)揮溫通作用，能通痹止痛，且能夠運(yùn)用中醫(yī)理論，辨證分析，不同證型使用不同藥物以加強(qiáng)作用，具有靶向治療作用，可廣泛應(yīng)用于各種痹證[22]。施術(shù)部位可根據(jù)經(jīng)絡(luò)，或者選擇項(xiàng)背、腰脊、骶部等疼痛部位，或關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶附著點(diǎn)等部位，時(shí)間一般為30 min，根據(jù)患者自我感覺的熱度為宜[23]。于淑靜[24]采用中藥干姜、肉桂、血竭、細(xì)辛、薏苡仁、川烏頭、草烏頭、膽南星、丹參、川續(xù)斷、狗脊與醫(yī)用石蠟制成中藥蠟療膏治療腫脹的關(guān)節(jié)，觀察6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期AS的療效優(yōu)于對(duì)照組。程麗瓊等[25]對(duì)100例AS患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，蠟療聯(lián)合功能鍛煉治療AS臨床療效好，且安全可靠。中藥蠟療雖具有簡便、價(jià)廉、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，但也存在不足，如在加熱過程中會(huì)產(chǎn)生異味，蠟體溫度不好控制，可產(chǎn)生接觸性皮炎等，仍需進(jìn)一步改進(jìn)[26]。

3.3 針刀療法 針刀療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合人體解剖學(xué)知識(shí)，運(yùn)用小針刀分離、松解組織粘連，同時(shí)刺激施術(shù)部位的穴位，用于治療因慢性軟組織損傷等引起的疼痛性、功能障礙性疾病，是一種介于手術(shù)方法和非手術(shù)療法之間的閉合性松解術(shù)。其具備改善、恢復(fù)脊柱生物力學(xué)平衡的宏觀療效與促進(jìn)、優(yōu)化組織循環(huán)代謝的微觀效應(yīng)[27]。根據(jù)針刀的選擇分為傳統(tǒng)針刀及弧形針刀。AS屬于附著點(diǎn)炎或肌腱端病，胡劍威等[28]運(yùn)用子午流注針法聯(lián)合針刀療法，并配合常規(guī)西藥治療AS患者40例，結(jié)果其療效優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組。免疫活性細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-2、腫瘤壞死因子-α及炎癥介質(zhì)P物質(zhì)在AS患者炎癥反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用。楊喜云等[29]通過觀察上述指標(biāo)，運(yùn)用骶髂關(guān)節(jié)、脊柱周圍軟組織的針刀松解治療中軸型AS，12周后的療效優(yōu)于未進(jìn)行針刀治療的中軸型AS患者。朱祺[30]取脊柱帶區(qū)及兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛明顯的12個(gè)痛點(diǎn)，配合非甾體抗炎藥對(duì)比非甾體抗炎藥配合益賽普治療AS，通過觀察臨床指標(biāo)及患者癥狀，得出針刀療法對(duì)于AS患者近期療效好，且相對(duì)于藥物療法不良反應(yīng)小?；∪嗅樀稙橥鯇W(xué)昌發(fā)明的一種醫(yī)療器械，與傳統(tǒng)針刀技術(shù)相比更有優(yōu)勢(shì)，可兼具注射及介入手術(shù)引導(dǎo)套管針功能，因其弧形刀刃的特點(diǎn)，操作更為簡單，松解效果更佳，術(shù)后修復(fù)快，弧刃針刀綜合療法是合“針”“刀”“線”及“藥物注射”于一體的一種綜合療法。都帥剛等[31]將168例AS患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)針刀組和弧刃針刀，觀察2組患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，得出弧刃針刀組的療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刀組。針刀治療屬于有創(chuàng)性治療手段，故在施術(shù)過程中需注意無菌原則，術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防傷口感染。針刀療法為非根治性方法，仍需配合藥物治療及康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

3.4 其 他 中醫(yī)學(xué)博大精深，中醫(yī)外治包羅萬象，除上述治療方法外，還有藥物熏蒸、穴位注射、貼敷、沖擊波等，此類治療方法在臨床中應(yīng)用較早，醫(yī)者對(duì)此應(yīng)用較為成熟，療效明顯，結(jié)合中醫(yī)辨證體系，可靈活應(yīng)用于各個(gè)階段的AS患者。朱衛(wèi)星[32]采用中藥熏蒸方法（藥物組成：透骨草、牛膝、伸筋草、桑枝、紅花、木瓜、制草烏、劉寄奴、威靈仙、制川烏、花椒），并配合牽引及功能鍛煉治療AS累及髖關(guān)節(jié)的患者，可明顯改善臨床癥狀。

4 外治原則

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《素問·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折?！敝赋霰静∨c督脈關(guān)系密切。AS病變部位主要為腰骶脊背，為督脈之所在，督脈是陽脈之海，故從腰骶脊背部位治療是AS的最佳治療途徑之一。其與督脈、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽經(jīng)筋、足少陰經(jīng)筋、足厥陰經(jīng)筋以及足少陽經(jīng)筋等有著密切的聯(lián)系[33]。閻小萍[34]提出AS的病因病機(jī)主要為腎督受邪，以“補(bǔ)腎強(qiáng)督”為基本治法，隨證選方用藥，較多使用歸經(jīng)屬肝腎二經(jīng)，多用辛、溫，味屬苦、甘之物。中藥外治法對(duì)比中藥內(nèi)治法的局部療效優(yōu)越，患者依從性高。劉美燕等[35]通過文獻(xiàn)檢索得出外治法的中藥選擇以祛風(fēng)寒濕藥為主，使用頻次最多的是祛風(fēng)濕藥，補(bǔ)虛藥外用最少;性味歸經(jīng)方面以溫平、辛苦甘、肝脾腎經(jīng)為主，與內(nèi)治法不同，外治法以入肝經(jīng)為最。

5 結(jié) 論

中醫(yī)外治種類繁多，臨床上可根據(jù)患者的自身特點(diǎn)，因人選法，因法施治，可單獨(dú)使用，亦可多種方法同時(shí)使用，可明顯改善患者臨床癥狀，具有不良反應(yīng)小，療效顯著，個(gè)體化治療的特點(diǎn)，可配合藥物及合理的功能鍛煉改善臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展。疼痛明顯者，可采用針刺療法、針刀療法、蜂療等，腰背部活動(dòng)受限伴疼痛明顯者，可選用針刺加中藥蠟療的方法;伴有冷痛者，可考慮灸法、藥物熏蒸、蠟療等，如中藥熏蒸聯(lián)合督灸的方法;瘀阻伴冷痛明顯者，可先行針刀松解局部肌肉，后采用針刺療法，最后以艾灸散寒止痛[36]。無論何種方案對(duì)AS活動(dòng)功能改善都是有限的，故強(qiáng)調(diào)早期診斷治療、維持長期緩解，以延緩關(guān)節(jié)破壞，改善生活質(zhì)量。

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收稿日期：2019-04-09;修回日期：2019-05-22