江蘇省某三級(jí)公立醫(yī)院治療高血壓和糖尿病的原研藥和仿制藥利用分析

唐媛媛 陳敬 李歆

中圖分類號(hào) R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）21-2890-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.21.03

摘 要 目的：為仿制藥替代原研藥的經(jīng)濟(jì)效益提供證據(jù)支持，提出促進(jìn)仿制藥使用的政策建議。方法：選取江蘇省某三級(jí)公立醫(yī)院治療高血壓和糖尿病的12種既有原研藥又有仿制藥的藥物，逐季度分析2017-2018年原研藥和仿制藥使用量占比、使用金額占比、價(jià)格比和2018年仿制藥替代原研藥的潛在費(fèi)用節(jié)省率。結(jié)果：2017年第1季度-2018年第4季度，原研藥、仿制藥使用數(shù)量占比分別由24.53%上升至39.12%、75.47%下降至60.88%，使用金額占比分別由39.45%上升至61.47%、60.55%下降至38.53%，仿制藥與原研藥價(jià)格比從0.50下降到0.40。在療效一致的條件下，2018年仿制藥替代原研藥潛在可節(jié)約費(fèi)用62.21萬(wàn)元，費(fèi)用節(jié)省率為47.65%。結(jié)論：仿制藥替代原研藥具有降低藥品支出的作用，但該院仿制藥使用或金額占比卻逐漸下降。因此，有必要加快仿制藥一致性評(píng)價(jià)的進(jìn)程及臨床等效研究，加大仿制藥處方及合理使用的教育宣傳，以提高醫(yī)患對(duì)仿制藥質(zhì)量和療效的認(rèn)同，配合鼓勵(lì)仿制藥采購(gòu)及使用的集中采購(gòu)政策，促進(jìn)仿制藥利用以節(jié)約藥品支出。

關(guān)鍵詞 高血壓;糖尿病;仿制藥;原研藥;使用數(shù)量;使用金額;價(jià)格比;費(fèi)用節(jié)省

Utilization Analysis of the Original and Generic Drugs for Hypertension and Diabetes in a Tertiary Public Hospital in Jiangsu Province

TANG Yuanyuan1，2，CHEN Jing3，LI Xin1，4，5（1.School of Health Policy and Management， Nanjing Medical University， Nanjing 211166， China;2.Dept. of Procurement&Supply， Suqian First People’s Hospital， Jiangsu Suqian 223899， China;3.School of Pharmacy， Peking University， Beijing 100191， China;4.School of Pharmacy， Nanjing Medical University， Nanjing 211166， China;5.Center for Global Health， Nanjing Medical University， Nanjing 211166， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide evidence support for the economic benefits of generic drugs as substitutes for original drugs， and to provide suggestions for promoting the use of generic drugs. METHODS： Twelve kinds of drugs with both original and generic versions for treating hypertension and diabetes were selected from a tertiary public hospital in Jiangsu province. The proportion of usage quantity， the ratio of amount， price ratio were analyzed quarterly during 2017-2018. RESULTS： From the first quarter of 2017 to the fourth quarter of 2018， the ratio of quantity of original drugs increased from 24.53% to 39.12%， while that of generic drugs decreased from 75.47% to 60.88%; the ratio of amount of original drugs increased from 39.45% to 61.47%， while that of generic drugs decreased from 60.55% to 38.53%; the price ratio of generic drug to original drug decreased from 0.50 to 0.40. With the same efficacy， the cost of generic drugs replacing original drugs in 2018 could save 622，100 yuan， and the cost savings rate could be 47.65%. CONCLUSIONS： Drug expenditure could be reduced by substituting original drug with generics， but the useage quantity and amount ratio of generic drug in this hospital is gradually declining. So， in order to save drug experditure， it is necessary to speed up the process of conformity evaluation and clinical equivalence study of generic drugs， increase the education and publicity of generic prescriptions and rational use， so as to improve doctors’ and patients’ recognition of the quality and efficacy of generic drugs， cooperate with the centralized procurement policy to encourage the purchase and use of generic drugs.

KEYWORDS ? Hypertension; Diabetes; Generic drug; Original drug; Usage quantity; Usage amount; Price ratio; Cost saving

藥品支出在國(guó)家以及個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用總支出中一直占較大比例。2016年，江蘇省藥品費(fèi)用為1 746億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的43.25%[1];2014年，上海市藥品費(fèi)用為484.43億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的37.93%[2]。為了控制藥品費(fèi)用，降低醫(yī)療開(kāi)支，各國(guó)政府紛紛出臺(tái)政策鼓勵(lì)仿制藥研發(fā)和使用，以實(shí)現(xiàn)對(duì)原研藥的替代。研究證明，如果仿制藥質(zhì)量能達(dá)到要求，會(huì)為多種疾病提供安全、有效和經(jīng)濟(jì)的替代治療[3]。我國(guó)是世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，公眾的醫(yī)療消費(fèi)水平還不高，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的仿制藥仍是滿足我國(guó)公眾基本用藥的重要來(lái)源和手段。但是，目前我國(guó)面臨著仿制藥質(zhì)量參差不齊、醫(yī)師和患者對(duì)國(guó)產(chǎn)仿制藥缺乏信心以及仿制藥政策缺位和錯(cuò)位等諸多問(wèn)題。

本文以治療高血壓和糖尿病的常見(jiàn)藥物為例，對(duì)江蘇省某三級(jí)公立醫(yī)院原研藥和仿制藥的利用進(jìn)行逐季度對(duì)比分析，為評(píng)估仿制藥利用情況及仿制藥替代的經(jīng)濟(jì)效益提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 目標(biāo)疾病與目標(biāo)藥品

本研究根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[4]中的常用降壓藥及《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中的常用降糖藥逐一對(duì)照該院藥品采購(gòu)目錄，選取既有原研藥又有仿制藥的藥物品種，且所選藥物為該院使用比例較高的藥物。為了保持研究數(shù)據(jù)的一致性，劑型全部選用口服固體制劑。考慮到控釋片成本與普通制劑不同，硝苯地平原研藥及仿制藥均選取控釋片。

共選取治療高血壓和糖尿病的目標(biāo)藥物12種，分別是治療高血壓的降壓藥物：厄貝沙坦[世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物的解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類法（Anatomical therapeutic chemical，ATC）代碼C09CA04]、替米沙坦（ATC代碼C09CA07）、氯沙坦鉀（ATC代碼C09CA01）、氯沙坦鉀氫氯噻嗪（ATC代碼C09DA01）、纈沙坦（ATC代碼C09CA03）、纈沙坦氫氯噻嗪（ATC代碼C09DX01）、苯磺酸氨氯地平（ATC代碼C08CA01）、硝苯地平（ATC代碼C08CA05）、富馬酸比索洛爾（ATC代碼C07AB07） ;治療糖尿病的降糖藥物：阿卡波糖（ATC代碼A10BF01）、格列美脲（ATC代碼A10BB12）、瑞格列奈（ATC代碼A10BX02）。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

藥品使用數(shù)據(jù)來(lái)源于江蘇省某三級(jí)公立醫(yī)院的藥品信息管理系統(tǒng)，藥品限定日劑量（Daily defines dose，DDD）值從WHO官方網(wǎng)站查詢（https：//www.whocc.no/atc_ddd_index）。其中治療高血壓的復(fù)方制劑氯沙坦鉀氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪無(wú)法在上述WHO網(wǎng)站直接查詢到DDD值，故根據(jù)WHO發(fā)布的《ATC分類和DDD分配指南（2019）》[6]中DDD的分配原則，優(yōu)先采用日維持劑量，且DDD值為每日給藥的片數(shù)。

1.3 關(guān)鍵研究指標(biāo)

本研究選取治療高血壓及糖尿病的12種藥物，對(duì)其原研藥及仿制藥使用數(shù)量占比、使用金額占比、價(jià)格比和仿制藥替代原研藥潛在節(jié)省費(fèi)用及節(jié)省率等進(jìn)行分析。

1.3.1 使用數(shù)量和使用金額占比 本研究統(tǒng)一采用藥品采購(gòu)價(jià)作為研究對(duì)象，研究中醫(yī)院銷售價(jià)等于采購(gòu)價(jià)。由于單項(xiàng)目標(biāo)藥品采購(gòu)價(jià)在2017-2018年度內(nèi)經(jīng)歷了多次調(diào)整，采購(gòu)價(jià)格取該項(xiàng)藥品的加權(quán)平均價(jià)，即用每個(gè)價(jià)格對(duì)應(yīng)的使用數(shù)量作為權(quán)數(shù)進(jìn)行平均后計(jì)算的價(jià)格。

研究時(shí)間以季度（Q）為單位，從2017年1季度-2018年4季度，共8個(gè)區(qū)間。

本研究采用WHO推薦的DDD值測(cè)量目標(biāo)藥物的使用數(shù)量，某一藥物的使用數(shù)量標(biāo)化為該藥品的用藥頻度（DDDs）：DDDs=某藥品使用量（mg）/DDD;用DDD的單價(jià)作為采購(gòu)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)單位（DDDc），采購(gòu)價(jià)（Pp）換算為DDDc的公式為：DDDc=（Pp/q）×DDD，q指目標(biāo)藥品Pp對(duì)應(yīng)的每盒劑量。

原研藥或仿制藥的使用數(shù)量和金額占比為該季度內(nèi)12種目標(biāo)藥品通用名下全部原研藥或仿制藥的DDDs和使用金額，分別除以原研藥和仿制藥的使用數(shù)量DDDs和使用金額的總和。

1.3.2 價(jià)格及使用數(shù)量 以每季度全部12種目標(biāo)藥品的原研藥或仿制藥DDDc的加權(quán)平均價(jià)作為研究對(duì)象，觀察2017年1季度-2018年4季度期間，仿制藥及原研藥的價(jià)格以及使用數(shù)量變化趨勢(shì)。

1.3.3 單項(xiàng)仿制藥與原研藥的價(jià)格比和仿制藥替換原研藥潛在費(fèi)用節(jié)省率 由于藥物采購(gòu)品種每年都會(huì)發(fā)生變化，且每年患者數(shù)量不斷增長(zhǎng)，本研究采用最近的2018年全年的原研藥及仿制藥的數(shù)據(jù)來(lái)分析每個(gè)目標(biāo)藥物的價(jià)格對(duì)比及潛在的費(fèi)用節(jié)省率。

本研究采用每個(gè)藥品2018年原研藥或仿制藥DDDc的加權(quán)平均價(jià)作為該藥物的對(duì)比價(jià)格，仿制藥對(duì)原研藥的價(jià)格比=DDDc（仿制藥）/DDDc（原研藥）×100%。

潛在節(jié)省費(fèi)用即假設(shè)藥物使用量不變，以仿制藥替換原研藥可節(jié)省的費(fèi)用。潛在費(fèi)用節(jié)省率是指上述可節(jié)省的費(fèi)用占該原研藥年使用金額的比例。

P（費(fèi)用節(jié)?。?∑（DDDc原研-DDDc仿制）×DDDs

潛在費(fèi)用節(jié)省率=P（費(fèi)用節(jié)?。?原研藥年使用金額×100%

2 結(jié)果

2.1 使用數(shù)量和使用金額占比

2017-2018年原研藥和仿制藥季度使用數(shù)量及使用金額占比見(jiàn)表1。

由表1可知，2017年1季度-2018年4季度，仿制藥使用數(shù)量及使用金額占比均呈下降趨勢(shì)，使用金額占比下降更快。使用數(shù)量占比由75.47%降至60.88%，降幅為19.33%;使用金額占比由60.55%降至38.53%，降幅為36.37%。原研藥使用數(shù)量及使用金額占比均呈上升趨勢(shì)，2018年4季度較2017年1季度，使用數(shù)量占比上升了59.48%，使用金額占比上升了55.82%，截至2018年4季度，原研藥使用數(shù)量占比始終沒(méi)有超過(guò)仿制藥，但自2018年3季度開(kāi)始其使用金額占比已超過(guò)了仿制藥。2018年3季度仿制藥使用數(shù)量占比較2季度下降9.20%，但是使用金額占比下降22.88%，這是由于該院自2018年3季度起執(zhí)行新的省藥品集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格，使得仿制藥大幅降價(jià)，而原研藥價(jià)格變化不大。

2.2 價(jià)格及使用數(shù)量

2017-2018年目標(biāo)藥物原研藥及仿制藥季度DDDc及DDDs見(jiàn)表2。

由表2可知，2017年1季度-2018年4季度，12種目標(biāo)藥物通用名下全部原研藥和仿制藥的季度使用量均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但是原研藥上升更快，仿制藥使用數(shù)量上升了53.39%，原研藥使用數(shù)量上升了203.14%。同期仿制藥與原研藥價(jià)格均成下降趨勢(shì)，但仿制藥價(jià)格下降幅度更大，仿制藥價(jià)格降幅達(dá)到27.53%，而原研藥價(jià)格降幅僅為10.30%;仿制藥與原研藥每季度加權(quán)平均價(jià)的比值從0.50下降到0.40，價(jià)格差距越來(lái)越大。

2.3 單項(xiàng)目標(biāo)藥物仿制藥與原研藥價(jià)格比及潛在費(fèi)用節(jié)省率

2018年單項(xiàng)目標(biāo)藥物仿制藥與原研藥價(jià)格比及潛在費(fèi)用節(jié)省率見(jiàn)表3（表中原研藥廠名為簡(jiǎn)稱，未寫全）。

2018年12種目標(biāo)藥物仿制藥與原研藥的價(jià)格比在0.21～0.70之間，不同品種的仿制藥廠數(shù)量為1～2家，原研藥廠數(shù)量均為1家，且均為國(guó)際知名廠商。價(jià)格比差異最大的是治療糖尿病的格列美脲片，最小的是治療高血壓的氯沙坦鉀片。假設(shè)仿制藥與原研藥具有相同臨床療效，2018年將目標(biāo)藥品原研藥全部替換為仿制藥，則該院1年可節(jié)省潛在費(fèi)用62.21萬(wàn)元，費(fèi)用節(jié)省率為47.65%。

3 討論

3.1 在仿制藥與原研藥臨床等效前提下，仿制藥替代可節(jié)約藥品費(fèi)用支出

假設(shè)目標(biāo)藥物仿制藥可完全替代原研藥，由文中結(jié)果可見(jiàn)仿制藥替代原研藥可有效節(jié)約藥品支出。盡管該院2018年仿制藥使用量占比平均值為64.29%，但如果全部替代了原研藥，仍然有較大的潛在費(fèi)用節(jié)約空間。同時(shí)這一結(jié)果與其他一線城市的結(jié)果存在差異，如北京85家公立醫(yī)院2015年心血管類仿制藥使用率占比為18.93%[7]，重慶市某三級(jí)公立醫(yī)院2011年下半年心血管類仿制藥使用數(shù)量占比為34.37%[8]，相比之下，該院仿制藥使用數(shù)量占比明顯高于一、二線城市公立醫(yī)院，可能與該院為經(jīng)濟(jì)相對(duì)欠發(fā)達(dá)的中小城市有關(guān)，醫(yī)師在處方時(shí)，也會(huì)考慮仿制藥價(jià)格相對(duì)低廉的情況。

只有在保證仿制藥質(zhì)量與療效與原研藥一致的前提下，仿制藥才能真正有效替代，因此，我國(guó)仍需繼續(xù)加快仿制藥一致性評(píng)價(jià)進(jìn)程。截至2018年6月13日，現(xiàn)有的16余萬(wàn)個(gè)國(guó)產(chǎn)藥品批準(zhǔn)文號(hào)中約95%是2007年前發(fā)放的，仿制藥占絕大多數(shù)。2019年4月25日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局公布通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種達(dá)到239個(gè)，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品數(shù)量仍然不足，繼續(xù)加快仿制藥一致性評(píng)價(jià)進(jìn)程是提高我國(guó)仿制藥使用率的基石。

3.2 仿制藥使用數(shù)量及金額漲幅均低于原研藥

2017年1季度-2018年4季度，該院12種目標(biāo)藥物使用總量及金額不斷上升，其中仿制藥使用數(shù)量及金額占比均不斷下降。仿制藥使用率逐漸下降可能與醫(yī)患雙方對(duì)仿制藥的認(rèn)知與態(tài)度相關(guān)，在治療高血壓和糖尿病的原研藥逐漸保障供應(yīng)的基礎(chǔ)上，該院部分醫(yī)師及患者優(yōu)先選擇了原研藥。據(jù)國(guó)內(nèi)某項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)61.6%的醫(yī)師認(rèn)為仿制藥的有效性稍差于原研藥，51.4%的醫(yī)師認(rèn)為相比于原研藥，仿制藥會(huì)引起更多的不良反應(yīng)，72%的醫(yī)師會(huì)向家人推薦原研藥[9]。醫(yī)患雙方對(duì)仿制藥的不信任態(tài)度不止我國(guó)存在，大部分馬來(lái)西亞及印度的醫(yī)師對(duì)仿制藥的安全性、質(zhì)量與效果也持有懷疑態(tài)度[10-11];在新西蘭一項(xiàng)研究中，58.1%的患者更傾向于選擇抗抑郁藥物萬(wàn)拉法新的原研藥，41.9%的患者傾向于選擇仿制藥或者二者皆可[12];美國(guó)是最早開(kāi)展仿制藥一致性評(píng)價(jià)的國(guó)家且仿制藥相關(guān)評(píng)價(jià)制度相對(duì)健全，但是仍有20%～30%的患者認(rèn)為仿制藥在安全性、療效及質(zhì)量方面無(wú)法與原研藥相比[13]。

仿制藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)部門應(yīng)對(duì)已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥開(kāi)展與原研藥臨床效果與安全性可替代性的實(shí)證研究。盡管發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行了大量相關(guān)研究證實(shí)了仿制藥與原研藥的臨床治療等效[14]，但是，目前我國(guó)仿制藥一致性評(píng)價(jià)政策的重點(diǎn)在于保證仿制藥與原研藥的藥學(xué)等效和生物等效，仿制藥是否與原研藥具有相同的臨床等效，國(guó)內(nèi)還缺乏足夠的循證證據(jù)。開(kāi)展與原研藥臨床效果與安全性可替代性的實(shí)證研究可以補(bǔ)充仿制藥替代原研藥的證據(jù)鏈。藥品監(jiān)督和衛(wèi)生行政部門應(yīng)及時(shí)公布相關(guān)研究及監(jiān)督結(jié)果，配合積極的宣傳教育，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)集中培訓(xùn)或利用互聯(lián)網(wǎng)等媒介加大針對(duì)醫(yī)師和患者的宣傳，增強(qiáng)醫(yī)師及患者對(duì)仿制藥的信任，改變醫(yī)師和患者對(duì)仿制藥的認(rèn)知和態(tài)度，降低仿制藥使用顧慮。

3.3 仿制藥與原研藥價(jià)格差距逐漸增大

通過(guò)本研究可以發(fā)現(xiàn)，研究期內(nèi)該院治療高血壓和糖尿病的原研藥與仿制藥的價(jià)格差距越來(lái)越大，且2018年12種目標(biāo)藥品原研藥比仿制藥價(jià)格高出381.32%～42.26%，遠(yuǎn)超《全國(guó)藥品政府定價(jià)辦法》[15]中原研藥與仿制藥差價(jià)率最高30%的規(guī)定。該結(jié)果與我國(guó)某省藥品招標(biāo)采購(gòu)中心數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果相符，該省198個(gè)樣本藥品中，原研藥與仿制藥的價(jià)格差異倍數(shù)的均值是3.6倍[16]。

原研藥因其質(zhì)量與市場(chǎng)壟斷優(yōu)勢(shì)在各省藥品集中采購(gòu)過(guò)程中被賦予單獨(dú)分組競(jìng)標(biāo)的權(quán)利，缺乏仿制藥的競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致原研藥中標(biāo)價(jià)居高不下。對(duì)已通過(guò)藥品一致性評(píng)價(jià)的藥物，政府可及時(shí)調(diào)整采購(gòu)政策，促進(jìn)仿制藥與原研藥同臺(tái)競(jìng)價(jià)，不僅有利于打破原研藥的壟斷價(jià)格，同時(shí)也可刺激仿制藥廠加強(qiáng)質(zhì)量與工藝的提升。我國(guó)已開(kāi)始試行仿制藥替代原研藥的集中招標(biāo)采購(gòu)政策，如2018年11月，“4+7”藥品集采政策在11個(gè)城市試點(diǎn)進(jìn)行并在2019年9月擴(kuò)大采購(gòu)和使用試點(diǎn)區(qū)域范圍，這一舉措加快了低價(jià)、優(yōu)質(zhì)仿制藥對(duì)原研藥的替代，相關(guān)政府部門應(yīng)在試點(diǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善政策的配套措施，進(jìn)一步擴(kuò)大政策實(shí)施的范圍。

綜上，本研究對(duì)我國(guó)中小城市某三級(jí)公立醫(yī)院的仿制藥和原研藥的使用數(shù)量和使用金額比例進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)實(shí)證研究，在仿制藥替代原研藥政策實(shí)施的背景下，旨在為如何提高仿制藥利用提供參考。本研究發(fā)現(xiàn)該院治療高血壓和糖尿病仿制藥的使用數(shù)量和使用金額比例呈下降趨勢(shì)，建議政府及仿制藥生產(chǎn)廠商加快仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作與臨床等效性研究，加大仿制藥處方及合理使用的教育宣傳，調(diào)整集中采購(gòu)政策，鼓勵(lì)已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥物與原研藥充分競(jìng)爭(zhēng)。本文不足之處是在江蘇省某城市的1家三級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展研究，僅選取了治療高血壓和糖尿病的12種藥物，統(tǒng)計(jì)分析范圍存在局限。但該院為江蘇省某中小城市唯一一家三級(jí)公立醫(yī)院，以該醫(yī)院為例，一定程度上可反映我國(guó)中小城市公立醫(yī)院仿制藥與原研藥的利用情況。未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，將典型地區(qū)的不同級(jí)別醫(yī)院均納入調(diào)查對(duì)象，并按疾病種類分析不同類別的藥品的仿制藥和原研藥使用狀況，以提供更有價(jià)值的參考。

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（收稿日期：2019-06-04 修回日期：2019-09-10）

（編輯：劉明偉）