許織文 苗修梅

關鍵詞：中孕期;四維彩超;快速篩查;胎兒心臟

中圖分類號：R445.1;R714.53 文獻標識碼：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2019.02.20

Abstract： Objective： To explore the application value and method of rapid screening of fetal heart in four-dimensional color ultrasound in middle pregnancy. Methods： From January 2015 to July 2018， 2216 fetuses， including 2119 singletons and 97 twins， were examined by four-dimensional color Doppler ultrasonography in the ultrasound department of sihong county people's hospital. Results： After 4-D color Doppler ultrasonography， 2088 fetal hearts showed no obvious structural abnormalities， 31 fetal hearts showed structural abnormalities with hemodynamic abnormalities， including 2 cases of tetra logy of Fallot， 1 case of aortopulmonary septal defect， 13 cases of ventricular septal defect， 2 cases of right arch， 3 cases of complete atrial septal defect， 3 cases of aortopulmonary ratio. There were 1 case of abnormality， 5 cases of right subclavian artery， 1 case of tricuspid valve displacement， 1 case of single chamber heart with persistent trunk of artery， 1 case of ventricular septal defect with persistent trunk of artery， and 1 case of persistent left superior vena cava. Among 97 twins， 7 had abnormal cardiac structure， including 2 cases of Fallot， 1 case of persistent arterial trunk， 4 cases of ventricular septal defect， and 1 case of ventricular septal defect with persistent left superior vena cava. Conclusion： The rapid screening of fetal heart in four-dimensional color Doppler ultrasound in middle pregnancy is simple， convenient， rapid and accurate， and has high clinical application value.

Key Words： Middle Pregnancy; Four-dimensional Color Ultrasound; Rapid Screening; Fetal Heart

胎兒心臟畸形是胎兒中最常見的畸形，占新生兒出生缺陷的第二位[1]。在縣級醫(yī)院，四維彩超檢查已經(jīng)基本普及，來院就診的孕婦均會被臨床醫(yī)生安排中孕期四維彩超大排畸篩查一次，確定胎兒是否存在心臟結構異常。四維彩超作為一種簡便且無創(chuàng)的檢查方式，能夠早期發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結構的異常，從而提高出生人口質(zhì)量，降低出生嬰兒的死亡率[2]。本研究探討四維彩超快速篩查中孕期胎兒心臟的手法及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2018年7月期間在泗洪縣人民醫(yī)院行中孕期四維彩超大排畸的2216例孕婦，共計2313例胎兒作為研究對象，其中單胎2119例，雙胎97例，檢查前由臨床醫(yī)生和孕婦共同簽署產(chǎn)前知情同意書。孕婦年齡16歲-49歲。孕周20周-25周。

1.2 方法

應用飛利浦IU-Elite型實時彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz -3.5MHz。產(chǎn)婦首先取仰臥位“探頭置于孕婦腹部，通過上下左右橫切、縱切”，確定胎位及胎兒在母體中的姿勢、胎兒的左右側所在位置。再根據(jù)檢查需要，囑孕婦適當改變體位來相對調(diào)整胎兒的體位，從而選擇最佳的透聲窗進行胎兒心臟結構的系統(tǒng)檢查。根據(jù)胎兒胃、下腔靜脈、腹主動脈的關系，對照胎兒心臟所在的位置，心軸的方向再確定胎兒是否有心臟反位等。

胎兒心臟快速篩查時，探頭連續(xù)旋轉(zhuǎn)、聲束頭側傾斜及每個切面均采用連續(xù)扇掃，可以動態(tài)觀察心房、心室、主動脈、肺動脈的大小，房室連接關系，心室與大動脈的連接關系及肺靜脈與左心房的連接關系[3]。第一步，盡可能選擇橫位四腔心掃查，聲束從胎兒一側胸部射向另一側，在四腔心切面首先觀察左右心腔大小及比例是否正常，然后在四腔心切面基礎上連續(xù)左右扇掃，檢查整個室間隔并加上彩色多普勒血流顯像，排除是否存在室間隔缺損及房室間隔及房室瓣的發(fā)育異常。卵圓孔瓣向左房開放，正常卵圓瓣膜大小可覆蓋卵圓孔，彩色多普勒血流從右房到左房。第二步，在四腔心切面基礎上，以探頭大拇指所在側向胎頭方向旋轉(zhuǎn)可顯示左室流出道，同樣在左室流出道切面基礎上連續(xù)左右扇掃并加上彩色多普勒血流顯像，觀察主動脈根部前緣與室間隔連續(xù)性、左室流出道與升主動脈腔內(nèi)有無梗阻，主動脈瓣啟閉是否正常，排除是否存在主動脈根部騎跨、膜部室間隔缺損、主動脈起源異常及主動脈瓣發(fā)育異常等。第三步，在左室流出道切面基礎上繼續(xù)同方向旋轉(zhuǎn)探頭并略微向胎兒頭側傾斜可顯示右室流出道。正常胎兒左、右心室流出道呈“十字交叉”狀，其內(nèi)主動脈瓣與肺動脈瓣啟閉自然，開放時貼壁，關閉時呈線樣強回聲。橫位四腔心時彩色血流顯像示左、右心室流出道血流呈一紅一藍色，心尖四腔心時兩者血流同為藍色血流，心底朝上的四腔心時左、右心室流出道血流同為紅色。正常胎兒左、右流出道及主、肺動脈瓣上血流均呈單一色彩，明亮度相似。第四步，右室流出道切面基礎上，探頭原地反向旋轉(zhuǎn)、聲束向胎兒頭側傾斜可顯示肺動脈及其左右分支長軸。正常胎兒肺動脈內(nèi)徑略大于主動脈，左右分支走行自然，該切面可排除肺動脈內(nèi)徑異常、起源異常及左右分支走行異常。橫位四腔心時，肺動脈左右分支彩色血流方向相反，呈橫寫的“人”字狀。心尖四腔心時兩者血流方向一致，呈正寫的“人”字狀。第五步，在肺動脈及其分支切面，探頭聲束向胎兒頭側傾斜可顯示三血切面及三血管氣管切面，彩色血流顯像示主動脈弓及動脈導管血流方向一致（圖1）。在顯示三血管氣管切面時需要稍微旋轉(zhuǎn)探頭，可清晰顯示主動脈弓后方的氣管，氣管直徑大多數(shù)在2mm左右。該切面可排除主動脈弓走行發(fā)育異常、永存動脈干、永存左上腔靜脈、完全性肺靜脈異位引流及動脈導管發(fā)育等結構異常。

橫位四腔心時，在三血管氣管切面基礎上，探頭聲束繼續(xù)向胎兒頭側傾斜，聲束從胎兒一側肩前方射入，避開肩胛骨遮擋可清晰顯示雙側鎖骨下動脈走形呈“弓”狀，右側鎖骨下動脈與右側頭臂干相連，位于氣管前方，凸面向前，然后雙側鎖骨下動脈分別向兩側肩部走行，凸面向后。正常胎兒彩色血流顯像示雙側鎖骨下動脈血流方向相反，起始于氣管前方并向一側肩部走行者為右側鎖骨下動脈，左側鎖骨下動脈起始于氣管另一側。有些時候可見雙側鎖骨下靜脈伴行，彩色血流顯像其與伴行的鎖骨下動脈血流方向相反，兩者走行呈“B”形（圖2）。

胎兒俯臥位或右側臥位時，從胎兒脊柱左側縱切可顯示主動脈弓長軸，探頭朝胎兒左側略傾斜可顯示動脈導管弓長軸。胎兒仰臥位時，從胎兒前胸部偏右向胎兒脊柱左側縱切可顯示主動脈弓長軸，同樣探頭朝胎兒左側略傾斜可顯示動脈導管弓長軸。胎兒左側臥位心尖朝后時，可囑孕婦體位翻轉(zhuǎn)促使胎兒體位改變成俯臥位或仰臥位時掃查主動脈弓長軸及動脈導管弓長軸，從而使受遮部位得以良好顯示[4]。主動脈弓長軸切面可排除主動脈弓縮窄、離斷等異常。胎兒探頭從胎兒脊柱右側或前胸部偏右側縱切可顯示上、下腔靜脈長軸。

2 結果

2313例胎兒均可顯示橫位四腔心切面，部分是通過孕婦體位翻轉(zhuǎn)法得到顯示。單胎中主肺動脈間隔缺損1例，室間隔缺損13例，右弓2例，完全性房間隔缺損3例，主、肺動脈比例失常1例，迷走右鎖骨下動脈5例，三尖瓣下移畸形1例，單腔心伴永存動脈干1例，室間隔缺損伴永存動脈干1例，永存左上腔靜脈1例。97例雙胎中有7例其中之一胎兒心臟結構異常，其中法洛氏四聯(lián)癥2例，永存動脈干1例，室間隔缺損4例，室間隔缺損伴永存左上腔靜脈1例。一例產(chǎn)前診斷為永存動脈干I型，產(chǎn)后新生兒期復查心臟診斷為永存動脈干IV型，產(chǎn)前認為的肺動脈分支為動脈導管。

3 討論

中孕期胎兒超聲心動圖切面不是一個個靜止的切面，在檢查時通過探頭旋轉(zhuǎn)、傾斜加扇掃可獲得連接變化的動態(tài)切面。B型切面加上彩色多普勒血流顯像，通過連續(xù)掃查可快速篩查出胎兒心臟大的結構異常。

在三血管氣管切面許多時候可見走行于氣管右后方的奇靜脈，會誤以為氣管后的血管為迷走右鎖骨下動脈（圖3、4）?？焖俸啽汨b別兩者的方法是，首先追蹤其走行，奇靜脈血流最終匯入上腔靜脈，右鎖骨下動脈走行于氣管后方朝向胎兒右肩。其次，奇靜脈于氣管后方走行的位置較鎖骨下動脈低，于三血管氣管切面時可見，鎖骨下動脈位置高，需在三血管氣管切面聲束繼續(xù)向胎兒頭側傾斜方可顯示。最后，可疑迷走右鎖骨下動脈時，在三血管氣管切面基礎上探頭旋轉(zhuǎn)90度，聲束與脊柱冠狀面平行可顯示冠狀切面氣管長軸，聲束略微前后連續(xù)扇形掃查，可完整顯示右頭臂干、左頸總動脈及左鎖骨下動脈起自主動脈弓，右頭臂干走行于氣管右前方。正常胎兒右頭臂干向胎兒頭側發(fā)出右頸總動脈及向胎兒右肩部發(fā)出右鎖骨下動脈。迷走右鎖骨下動脈時，右頭臂干未見鎖骨下動脈發(fā)出，通過聲束扇掃顯示降主動脈發(fā)出右鎖骨下動脈，其位于左鎖骨下動脈遠側（圖5、6）。

四腔心切面顯示的左、右上下肺靜脈，上肺靜脈走行更貼進兩側心房壁呈橫向走行，下肺靜脈走行略遠離兩側心房壁，與心房壁呈角走行，彩色血流顯示均為朝向左心房方向的血流信號。

四維彩超在胎兒大排畸篩查中，心臟篩查尤為關鍵，相對頭、脊柱、胸腹及四肢檢查更加要求手法熟練，采用四腔心切面基礎上探頭旋轉(zhuǎn)、聲束傾斜加連續(xù)扇掃，可快速篩查心臟大結構異常，在中孕期胎兒超聲檢查中具有較好的應用價值。

參考文獻：

[ 1 ]宋桂敏，曹芳蕾，高錦鷹等.產(chǎn)前四維超聲對先天性心臟畸形的診斷作用[J].中國婦幼保健，2016，31（14）：2961-2964.

[ 2 ]劉琳，何怡化，李治安等.二維超聲結合增強型血流成像技術診斷胎兒心臟畸形的應用研究[J].中華超聲影像學雜志，2012，21（10）：838-841.

[ 3 ]李勝利，歐陽淑媛，陳琮瑛等.四腔心平面頭側偏斜法快速篩查胎兒先天性心臟畸形[J].中華超聲影像學雜志，2005，14（8）：594-596.

[ 4 ]許織文.孕婦體位翻轉(zhuǎn)法在胎兒四維彩超檢查中的應用[J].影像技術，2017，29（5）：62-63.