謝樂 周慎 伍大華

〔摘要〕 周慎教授認為后循環(huán)缺血性眩暈病涉五臟、以肝為主，五臟之病皆可致眩，非獨肝也。在治療方面，提出在疏肝、柔肝、養(yǎng)肝、清肝、平肝的基礎上，依據病機選用宣肺、健脾、養(yǎng)心、滋腎等法，療效顯著。

〔關鍵詞〕 后循環(huán)缺血性眩暈;五臟;肝風內動;肝腎陰虛;心氣不足;周慎

〔中圖分類號〕R255.3? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.015

周慎教授為湖南中醫(yī)藥大學博士研究生導師，湖南省名中醫(yī)，全國著名老中醫(yī)歐陽锜研究員的入室弟子，國醫(yī)大師劉祖貽研究員的學術繼承人。后循環(huán)缺血是指因大動脈狹窄或閉塞引起低灌注、血栓形成動脈源性栓塞、動脈夾層等，從而導致前庭系統(tǒng)血液灌注不足所引起的，以反復發(fā)作的頭暈/眩暈與平衡障礙為主要表現的神經系統(tǒng)疾病[1-3]。該病屬于中醫(yī)眩暈、風眩等病癥范疇[4]。周慎教授在長期的臨床實踐中提出對本病從“五臟相關”理論予以論治，取得良好療效。

周慎教授認為后循環(huán)缺血性眩暈病涉五臟，以肝為主，雖《素問·至真要大論》言：“諸風掉眩，皆屬于肝”，然五臟之病皆可致眩，非獨肝也。腎精虧虛，水不涵木，木氣上亢可以為眩;肺受外邪或內傷，金不能克木，風氣內動，上擾清竅，則頭暈目眩;心氣不足、子盜母氣，久則肝失所養(yǎng)、肝風內動為眩;脾氣虧虛，土虛木賊，則“龍雷之火得以震動于巔”（《證治準繩·雜病·諸風門》），清竅不寧則頭暈目眩。其治療當以治肝為主，在疏肝、柔肝、養(yǎng)肝、清肝、平肝的基礎上，選用宣肺、健脾、養(yǎng)心、滋腎等法，療效顯著，現將其經驗介紹如下。

1 肝風內動，絡脈瘀阻

肝主藏血，體陰而用陽，肝之陰血虧虛于下，肝陽不得涵養(yǎng)，故陽亢化風，肝風內動，流竄經絡，影響氣血運行，故兼絡脈瘀阻，肝風循肝經上擾清竅，發(fā)為眩暈[5-6]。正如清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁·眩暈論治》中所言：“肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升?；蛴缮硇倪^動，或由情志郁勃……或由高年腎液已衰，水不涵木……以至目昏耳鳴，震眩不定。”治當平肝息風、活血通絡為法，方以息風通絡湯為主，藥選：天麻10 g（蒸兌），鉤藤20 g，刺蒺藜10 g，丹參30 g，葛根30 g，地龍10 g，苦丁茶10 g，豨薟草15 g，杜仲25 g，桑寄生30 g，山楂15 g。

驗案舉隅：患者譚某，女性，67歲，長沙人，于2010年1月13日因“頭暈反復發(fā)作20年，復發(fā)5 d”就診?；颊呓?0年來，反復出現頭暈，發(fā)作時行走不平穩(wěn)，經多方治療，仍易復發(fā)。現頭暈而脹，視物有不平穩(wěn)感，不惡心，雙耳聽力下降，頸部僵硬，心煩口苦，納食減少，大小便正常，睡眠可，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。血壓130/80 mmHg。有頸椎病病史。頸動脈彩超：提示動脈硬化。中醫(yī)辨證為肝風內動、絡脈瘀阻證，擬方息風通絡湯合舒筋湯化裁平肝息風、活血通絡，藥用：息風通絡湯加鹿銜草30 g，姜黃10 g，威靈仙30 g，烏梢蛇10 g，蟬蛻10 g。7劑。2010年4月19日因骨質疏松來骨科就診，反饋服上方很好，頭暈未再復發(fā)。

按：《素問·至真要大論》曰：“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐?！庇衷唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝?！敝赋鲅灥陌l(fā)病，與肝密切相關。而《臨證指南醫(yī)案·眩暈》更明確指出：“頭為六陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳?！贝税讣匆蚋侮柹峡?，陽升風動而發(fā)?！帮L勝則動”（《素問·陰陽應象大論》），肝風動擾于上，故眩暈、視物不平穩(wěn);陽升為熱，故心煩口苦;肝腎同源，腎開竅于耳，肝風上擾于清竅，故聽力下降，此正《靈樞·寒熱論》所謂“暴聾氣蒙，耳目不明”之意;“東風生于春，病在肝，俞在頸項”（《素問·金匱真言論》），肝陽亢奮于上，經輸不利，故頸部僵硬。其治療用天麻、鉤藤、蒺藜平肝潛陽息風;地龍、苦丁茶平肝清熱息風;杜仲、桑寄生補腎壯骨;豨薟草、鹿銜草、威靈仙、烏梢蛇通經活絡;丹參活血化瘀;蟬蛻息風通絡;葛根、姜黃理氣通絡，且為頸項肩背之引經;山楂和胃助運。全方以息風通絡為主，風息絡通則眩暈自止。

2 肝腎陰虛，虛風內動

此因肝腎虧虛，肝者藏血、腎者藏精，精血均由水谷精微所化生，張璐在《張氏醫(yī)通》謂“精不泄、歸精于肝而化清血”。腎精可以化生肝血，同樣“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”（《黃帝內經·上古天真論》），即說肝血亦可以充養(yǎng)腎精，此即肝腎同源。腎精不足，可以導致肝陰虧損，水不能涵木，木氣上亢化風上擾清竅，則導致眩暈[7-8]。治宜滋補肝腎、息風通絡，方以柔肝通絡湯化裁，藥選：制首烏15 g，桑椹15 g，枸杞子30 g，丹參30 g，葛根30 g，地龍10 g，豨薟草15 g，白芍15 g，天麻10 g（蒸兌），大伸筋15 g，蟬蛻10 g，山楂15 g。伴頸部脹痛者，加鹿銜草、姜黃;大便干結者，加決明子。

驗案舉隅：患者鄒某，女性，66歲，長沙人，于2008年3月19日因“頭暈反復發(fā)作6年，復作并加重半個月”就診?；颊呓?年來反復出現頭暈，發(fā)作時不平穩(wěn)感明顯，曾多次在某醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經內科就診，經顱多普勒、頭頸部核磁共振反復檢查診斷為后循環(huán)缺血、高血壓病、頸椎病，曾經用降壓藥及“氟桂利嗪”等治療，癥狀仍時有發(fā)作，近半個月頭暈復作并逐漸加重。現頭暈，晨起及活動時有不平穩(wěn)感，無明顯惡心，平時腦鳴持續(xù)，頸脹，左手麻，心煩，口干，納食可，大便、小便正常，睡眠尚可，舌質暗紅，苔薄，脈細弦。血壓120/80 mmHg。中醫(yī)辨證為肝腎陰虛、虛風內動，擬方柔肝通絡湯滋補肝腎、息風通絡，柔肝通絡湯去大伸筋，加鹿銜草30 g，威靈仙30 g，僵蠶10 g，蔓荊子10 g。7劑。后經多次用柔肝通絡湯調理而愈。

按：此案患者起病于60歲之后，人“年四十，而陰氣自半也”（《素問·陰陽應象大論》），其陰損在肝腎，肝腎陰虛，則陰精不能生髓上承于腦，“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”（《靈樞·海論》），故見眩暈、腦鳴;肝虛而失卻柔順之性，故心煩、口干;肝腎陰虛，虛風動擾，橫竄于經腧之間，故頸脹、手麻;病已6年，加之舌質兼暗，乃久病入絡、脈絡阻滯之象;其脈細弦，細主陰血虧虛，弦主肝主風，乃陰虛風動之象。其治用制首烏、桑椹、枸杞子滋補肝腎，填精補髓，柔肝舒筋;白芍、天麻平肝息風;丹參、葛根、地龍活血化瘀，通經活絡;豨薟草、鹿銜草、威靈仙、蟬蛻、僵蠶息風通絡;蔓荊子清利頭目;山楂和胃助運。全方以滋補肝腎、息風通絡之法以取效。

3 外邪襲肺，引動肝風

此因肝氣本病，又兼肺受外邪，肺主皮毛，皮毛受邪，內舍于肺，肺傷則金不能克木，導致已病之木氣亢奮，風氣內動。又“風氣通于肝”（《素問·陰陽應象大論》），正如《周易·乾卦》中言“同聲相應，同氣相求……本乎天者親上，本乎地者親下，則各從其類也?！惫蕛韧怙L氣相互交感，外風引動內風[9]。治疏散外風、平肝息風，方以荊防息風湯化裁，藥選：荊芥10 g，防風6 g，羌活6 g，蔓荊子10 g，紫蘇葉6 g，蟬蛻10 g，蒺藜10 g，天麻10 g（蒸兌）、法半夏10 g，甘草5 g。若頭痛面熱者，加苦丁茶、玉米須;咳嗽者，加杏仁、魚腥草;咽痛者，加馬勃。

驗案舉隅：患者佘某，女，67歲，長沙人。于2010年1月20日因“眩暈反復發(fā)作11年，再發(fā)加重5 d”就診?；颊邚?999年開始經常出現眩暈，發(fā)作時有旋轉感，行走不平穩(wěn)，曾于2005年9月因上癥復作而在某醫(yī)院住院，經頭部CT、經顱多普勒等診斷為后循環(huán)缺血、多發(fā)性腔隙性腦梗死，經多種藥物治療，眩暈仍時有發(fā)作。5 d前突然發(fā)作頭暈，行走不平穩(wěn)，持續(xù)耳鳴，惡心，頭頸及全身疼痛，咽痛，不咳，口苦，納食尚可，大便、小便正常，舌質淡紅，苔薄白，脈浮弦。有糖尿病、高血壓病病史。血壓140/80 mmHg。頸動脈彩超：雙側頸動脈中層內膜增厚。中醫(yī)辨證為風寒化熱入里，引動肝風。擬方荊防息風湯加減清熱息風、疏風散寒：荊防息風湯去蔓荊子、紫蘇葉、法半夏，加柴胡10 g，川芎10 g，桔梗10 g，薄荷10 g，魚腥草30 g，馬勃5 g（布包），苦丁茶10 g。5劑。服藥1劑頭暈明顯減輕，服至第4劑基本不出現頭暈，但近5天咳嗽明顯，痰少，咽痛而癢，改用寧肺杏蘇湯善后。2010年3月17日因糖尿病來診，講服藥后頭暈、咳嗽均未再發(fā)作。

按：《素問·陰陽應象大論》曰：“風氣通于肝”，認為風為木氣，內通于肝。在風邪侵襲機體之時，因肝屬木，其用為陽，肝的風木之氣在外來風邪的召引之下，動擾而為病，即《素問·生氣通天論》“風客淫氣……邪傷肝也”之謂。此案患者病已11年，素體肝風易動，此次發(fā)病乃因外風召引內風所致。風邪內外相召，動擾于上，故眩暈、行走不平穩(wěn);風寒外襲于肌表，經輸不利，故頭身疼痛;風寒郁而化熱，故咽痛口苦;其脈浮弦，浮主表主外風，弦主肝主內風，正乃內風與外風相召為患之象。其治療用荊芥、防風、羌活、柴胡疏風散寒，解表透邪;魚腥草、薄荷清解郁熱;馬勃、桔梗、甘草清利咽喉;苦丁茶、蒺藜、天麻平肝息風。全方內外同治，外風散則內風自熄，眩暈很快緩解。

4 脾氣虧虛，土虛木賊，肝風內動

此因勞力過度，傷及脾氣，脾氣虧虛，中氣不足，則肝木相對偏亢，導致已病之肝木化風上擾清竅，一者清竅失養(yǎng)，二者清竅被擾，故眩暈、行走不穩(wěn)，少氣懶言等[10-11]。正如明代醫(yī)家王肯堂所言“中土虛衰，不能堤防下氣之逆，則龍雷之火得以震動于巔，諸火上至于頭，重則搏擊為痛，輕則旋轉為眩暈矣。”（《證治準繩·雜病·諸風門》）治宜健脾益氣、息風通絡，方以補中益氣湯化裁。

驗案舉隅：患者呂某，男性，43歲，長沙人。于2009年2月5日因“頭暈反復發(fā)作1年”就診?；颊呓?年來，反復出現頭暈，每于打牌后行走、睡后起床及床上翻身時出現，發(fā)作時有旋轉感，行走不平穩(wěn)，不惡心，納食可，大小便正常，睡眠多，疲乏無力，氣少懶言，舌質淡紅，苔白厚，脈細軟。血壓100/70 mmHg。經顱多普勒：雙側大腦中動脈、雙側大腦前動脈及椎基底動脈血流速度減慢，提示供血不足。中醫(yī)辨證為脾氣虧虛、土虛木賊、肝風內動，擬方補中益氣湯化裁健脾益氣、息風通絡：黃芪30 g，黨參10 g，炒白術10 g，當歸10 g，升麻10 g，柴胡10 g，葛根30 g，陳皮10 g，蔓荊子10 g，石菖蒲10 g，炙遠志10 g，蟬蛻10 g，法半夏10 g，羌活10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。7劑。后以順氣和中湯調理而愈。

按：此案眩暈發(fā)作于行走、起床、翻身等活動之后，乃因“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保ā鹅`樞·口問》），加之“勞則氣耗”（《素問·舉痛論》），使上氣虛者更虛，脾氣虧虛，土虛木乘，則肝木相對偏亢，導致已病之肝木化風上擾清竅。一者清竅失養(yǎng)，二者清竅被擾，故使眩暈發(fā)作?！爸T氣者，皆屬于肺”（《素問·五臟生成論》），氣虛影響及肺則氣少懶言，即《素問·調經論》所謂氣“不足則息利少氣”之意;氣虛不能溫養(yǎng)肢體，則疲乏多睡;其苔白厚，乃氣虛無力行津，聚津生痰之象;其脈細軟，乃氣虛之象。治宜健脾益氣、息風通絡，用補中益氣湯加蟬蛻祛風通絡;龍骨、牡蠣平肝潛陽、填塞空竅，且監(jiān)制諸藥升提之過;葛根健脾益氣，升清舉陷;法半夏燥濕化痰;石菖蒲、遠志開竅醒神;蔓荊子清利頭目;羌活祛風勝濕，升舉清氣;全方以益氣升清，息風通絡為主，符合患者上氣不足的病情，眩暈緩解后，改從氣虛頭痛求治以鞏固療效。

5 心氣不足，肝失所養(yǎng)，風氣內動

此因勞神過度，暗耗心血，心主血脈，若心血不足，心為肝之子，久則子盜母氣，導致肝之藏血功能受損，肝之陰血虧虛，木氣失其涵養(yǎng)則化風上擾清竅，故眩暈、行走不穩(wěn)[12-13]。治宜養(yǎng)心柔肝、安神定眩，方以歸脾湯化裁。

驗案舉隅：患者侯某，女性，58歲，長沙市人。于2008年6月18日因“眩暈反復發(fā)作3年，加重4 d”就診?；颊邚?005年開始反復出現眩暈，平時以行走不平穩(wěn)為主，嚴重時才有旋轉感，曾多次在多家醫(yī)院就診，經顱多普勒、頸椎CT等診斷為后循環(huán)缺血，曾經用“天麻首烏片、氟桂利嗪”等藥物治療，仍經常發(fā)作。4天前因勞累而加重，現頭暈，在看書或久看電視后有旋轉感，行走不平穩(wěn)，平時以頭昏沉感為主，不惡心，平臥休息后減輕，心時煩，有時胸悶、胸痛、心悸，口時苦，納食乏味，噯氣，大便偏溏，日數次，睡眠差，有時皮膚紫癜，舌質淡，苔薄白，脈細緩。血壓110/75 mmHg。經顱多普勒示基底動脈血流速度減慢。中醫(yī)辨證為心氣不足、肝失所養(yǎng)、風氣內動，擬方歸脾湯化裁養(yǎng)心柔肝、健脾益氣、寧心安神：黃芪30 g，黨參10 g，白術10 g，茯神15 g，酸棗仁30 g，蜜遠志6 g，木香6 g，龍眼肉15 g（另煎兌服），丹參15 g，降香10 g，瓜蔞殼10 g，法半夏10 g，蔓荊子10 g，仙鶴草30 g，炙甘草6 g。7劑。同年10月因其他病來診，訴服用上方后頭暈緩解，停藥以來一直穩(wěn)定。

按：此案乃因過思傷神，暗耗心血，子盜母氣，久則導致肝之陰血亦不足，肝不藏血，木氣失其涵養(yǎng)則化風上擾清竅，故每因看書、看電視而誘發(fā)眩暈[14]。此即《靈樞·本神》所謂“怵惕思慮者則傷神”之故也?！靶牟厣瘛保ā端貑枴ふ{經論》），神傷則擾及于心，故見胸悶、胸痛、心悸;脾為氣血生化之源，神則依賴于氣血的濡養(yǎng)，故《靈樞·平人絕谷》提出“神者，水谷之精氣也”，《素問·陰陽應象大論》亦提出“思傷脾”，皆神傷可以影響脾之意，又兼肝失所養(yǎng)，橫逆犯脾，故見納食乏味、大便溏;“脾統(tǒng)血，血之運行上下，全賴于脾”（《血證論·臟腑病機論》），脾虛則不能統(tǒng)血，血失常道，又“肝者，凝血之本”（《圖書編》），肝脾兩傷，故見皮膚紫癜。其治療用歸脾湯去當歸，重用酸棗仁補肝寧心，加仙鶴草，健脾益氣，養(yǎng)心安神，攝血止血;丹參、降香活血寧心;瓜蔞殼、法半夏化痰寬胸;蔓荊子清利頭目。全方以養(yǎng)心柔肝、健脾益氣、寧心安神為主，正符合病情，取效甚捷。

后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī)眩暈、風眩等病癥范疇，周慎教授認為該病病涉五臟、以肝為主，五臟之病皆可致眩，非獨肝也。對于肝風內動、絡脈瘀阻者，予以息風通絡湯化裁平肝息風、活血通絡;對于肝腎陰虛、虛風內動者，予以柔肝通絡湯化裁滋補肝腎、息風通絡;對于外邪襲肺、引動肝風者，予以荊防息風湯化裁疏散外風、平肝息風;對于脾氣虧虛、土虛木賊、肝風內動者，予以補中益氣湯化裁健脾益氣、息風通絡;對于心氣不足、肝失所養(yǎng)、風氣內動者，予以歸脾湯化裁養(yǎng)心柔肝、安神定眩。在臨床上取得良好療效，值得學習與借鑒。

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