高一萍 張蓉蓉 毛士龍

摘 要 目的：為社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)中內(nèi)分泌專業(yè)帶教的規(guī)范和完善提供參考。方法：基于上海市社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)大綱的要求，總結(jié)社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)的特征和內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際分析我院內(nèi)分泌專業(yè)的帶教特點(diǎn)、效果評(píng)價(jià)及存在的問(wèn)題。結(jié)果與結(jié)論：社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)具有培訓(xùn)病種為慢病病種、培訓(xùn)周期短、培訓(xùn)有醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的支持等特征，其培訓(xùn)內(nèi)容為理論學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育、病例討論、作業(yè)指導(dǎo)與點(diǎn)評(píng);與其他專業(yè)相比，內(nèi)分泌專業(yè)具有更加強(qiáng)調(diào)全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)（如糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)不僅要關(guān)注降糖，還要關(guān)注降壓、降血脂及并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)）、注重藥物治療管理（MTM）教學(xué)（對(duì)患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)、醫(yī)療重整等一系列專業(yè)化服務(wù)以提高用藥的安全性、有效性和依從性、進(jìn)而控制好血糖、延緩或避免并發(fā)癥）、注重健康宣教能力的培養(yǎng)和溝通能力的培養(yǎng)等特點(diǎn);培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)包括對(duì)學(xué)員和對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)，其中前者包括客觀評(píng)價(jià)（理論知識(shí)測(cè)驗(yàn)、床旁用藥教育考核和作業(yè)評(píng)分）和主觀評(píng)價(jià)（考勤、態(tài)度、臨床實(shí)踐表現(xiàn)），后者主要由學(xué)員對(duì)老師評(píng)分（包括專業(yè)水平、教學(xué)態(tài)度、帶教能力和教學(xué)內(nèi)容四個(gè)方面）;在培訓(xùn)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)了學(xué)員文獻(xiàn)檢索能力差、面對(duì)臨床實(shí)際糖尿病患者思路不清晰、作業(yè)書(shū)寫(xiě)和排版不規(guī)范，帶教教師經(jīng)驗(yàn)少、無(wú)法做到因材施教和個(gè)體化培訓(xùn)等問(wèn)題，培訓(xùn)帶教模式有待繼續(xù)完善。

關(guān)鍵詞 社區(qū)臨床藥師;培訓(xùn)帶教;內(nèi)分泌專業(yè);藥學(xué)服務(wù)

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for standardization and improvement of teaching model for endocrinology speciality in community clinical pharmacists training base. METHODS： Based on the requirments of community clinical pharmacists training in Shanghai，? the characteristics and contents of community clinical pharmacists training were summarized， and teaching characteriatiostics， effect evaluation and problems werer analyzed on the basis of the acutual situation in our hospital. RESULTS & CONCLUSIONS： Community clinical pharmacists training has the characteristics of training for chronic diseases， short training cycle， and support from the medical consortium platform. Its contents are theoretical learning and professional knowledge training， pharmaceutical care and medication education， case discussion， homework guidance and comment. Compared with other specility， endocrinology speciality has the characteristics of strengthening comprehensive pharmaceutical care （for example， pharmaceutical care of diabetic patients should pay attention not only to hypoglycemia， but also to hypobaric， hypolipidemic and complications）， emphasizing medication treatment management （MTM） teaching （provide a series of professional services such as medication education， counseling and guidance， and medical reorganization for patients， so as to improve the safety， effectiveness and compliance of medication， and then control blood glucose， delay or avoid complications）， emphasizing the cultivation of health education ability and communication ability. The evaluation of training effect included the evaluation of trainees and teachers. The former includes objective evaluation （theoretical knowledge test， bedside medication education assessment and homework assessment） and subjective evaluation （attendance， attitude， clinical practice performance）. The latter is mainly scored by trainees on teachers （including professional level， teaching attitude， teaching ability and content）. Through the training， it is found that the trainees’ literature retrieval ability is poor， the trainees have not clear idea to diabetic patients， the homework writing and typesetting are not standardized; the teaching teachers have less experience and teachers could not teach the students in accordance with their aptitude and provide individualized training. The training and teaching mode needed to be further improved.

KEYWORDS Community clinical pharmacists; Training and teaching; Endocrinology speciality; Pharmaceutical care

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約等工作的進(jìn)一步推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為改革的突破口也越來(lái)越受到國(guó)家的重視和支持。上海在全國(guó)率先正式啟動(dòng)新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，為配合改革需要，使社區(qū)藥學(xué)服務(wù)跟上改革的步伐，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2015年出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)〈上海市社區(qū)臨床藥師在職規(guī)范化培訓(xùn)方案（試行）〉的通知》（滬衛(wèi)計(jì)藥政〔2015〕12號(hào)）[1]，委托上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)具體工作的實(shí)施。上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床藥事管理專業(yè)委員會(huì)于2016年初正式組織開(kāi)展上海市社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)基地的申報(bào)工作，經(jīng)過(guò)一系列的評(píng)審，我院成為上海市首批社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)基地之一，至今已培養(yǎng)了3屆共31名學(xué)員。社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)是培養(yǎng)符合社區(qū)要求的臨床藥師，與國(guó)家和上海市針對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師培訓(xùn)的側(cè)重點(diǎn)有所不同。作為社區(qū)臨床藥師內(nèi)分泌專業(yè)的帶教老師，在三年的帶教過(guò)程中也積累了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，在本文中，筆者就我院在社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)中內(nèi)分泌專業(yè)帶教工作開(kāi)展的情況及收獲的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)展開(kāi)討論，以期為同行開(kāi)展社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)帶教提供參考。

1 社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)的特點(diǎn)

1.1 培訓(xùn)對(duì)象為社區(qū)藥師

社區(qū)藥師作為藥師隊(duì)伍中的一個(gè)特殊群體，有著鮮明的特點(diǎn)[2]：（1）受限于崗位，對(duì)藥師職責(zé)的認(rèn)識(shí)局限于調(diào)配、發(fā)藥和用藥咨詢，藥學(xué)服務(wù)意識(shí)相對(duì)較弱;（2）鮮有統(tǒng)一外出學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的機(jī)會(huì);（3）專業(yè)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，加之受社區(qū)藥品種類所限，對(duì)新藥了解相對(duì)欠缺。

1.2 培訓(xùn)病種為慢病

根據(jù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)每年更新的《上海市社區(qū)臨床藥師在職規(guī)范化培訓(xùn)基地實(shí)踐大綱》要求的病種從第1屆的兼顧慢病病種和感染病病種轉(zhuǎn)變?yōu)楹?屆的純慢病病種，作業(yè)的要求也從最初的書(shū)寫(xiě)藥歷變成了書(shū)寫(xiě)藥物治療管理（MTM）相應(yīng)文書(shū)及總結(jié)報(bào)告。病種和作業(yè)要求的轉(zhuǎn)變也越來(lái)越明確了社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)的特色，使學(xué)員更適合為社區(qū)服務(wù)中心以慢病、老年患者為主的群體進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。

1.3 培訓(xùn)周期較短

相對(duì)于國(guó)家級(jí)的一年制?？坪桶肽曛仆婆R床藥師培訓(xùn)以及上海市半年制通科臨床藥師培訓(xùn)，社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)時(shí)間較短，總共只有11周。我院基地根據(jù)培訓(xùn)大綱要求，安排學(xué)員在臨床學(xué)習(xí)期間輪轉(zhuǎn)3個(gè)科室，每個(gè)科室學(xué)習(xí)一個(gè)病種，每個(gè)病種學(xué)習(xí)周期為3周。如何幫助社區(qū)學(xué)員在3周時(shí)間內(nèi)對(duì)相關(guān)病種迅速入門(mén)并能掌握有效參與臨床實(shí)踐、服務(wù)社區(qū)患者的方式方法，對(duì)帶教老師而言是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。因此，結(jié)合培訓(xùn)對(duì)象以及帶教專業(yè)病種的特點(diǎn)，明確本專業(yè)的培訓(xùn)重點(diǎn)，才能事半功倍，在有限的培訓(xùn)周期內(nèi)為社區(qū)培養(yǎng)合格的臨床藥師。

1.4 培訓(xùn)有醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的支持

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）[3]要求醫(yī)聯(lián)體利用三級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對(duì)基層的技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用。社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)的基地醫(yī)院多為區(qū)域中心醫(yī)院[4]，整體帶教實(shí)力與三級(jí)醫(yī)院相比較弱，醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)起到了強(qiáng)有力的補(bǔ)充作用。我院為徐匯中山醫(yī)聯(lián)體的成員單位，借助這一平臺(tái)，社區(qū)學(xué)員有機(jī)會(huì)參加復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院專家的病例討論和教學(xué)查房，與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院和我院藥師一起為社區(qū)居民進(jìn)行合理用藥宣教，參與聯(lián)合撰寫(xiě)合理用藥宣傳手冊(cè)，參與聯(lián)合申請(qǐng)科研項(xiàng)目等。醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)使得基地帶教老師對(duì)社區(qū)藥師的指導(dǎo)作用在有限的培訓(xùn)周期后得以延續(xù)。

2 社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)內(nèi)容

2.1 理論學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)

內(nèi)分泌專業(yè)的糖尿病為社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)必修病種，培訓(xùn)要求學(xué)員熟悉糖尿病相關(guān)診療知識(shí)、檢驗(yàn)指標(biāo)等內(nèi)容，重點(diǎn)掌握降糖藥的分類、作用機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)等。結(jié)合社區(qū)學(xué)員專業(yè)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱的情況，理論知識(shí)方面重點(diǎn)學(xué)習(xí)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（后文簡(jiǎn)稱《指南》），幫助學(xué)員迅速入門(mén)。帶教老師在學(xué)員入科前將最新版《指南》發(fā)給學(xué)員先行學(xué)習(xí)，并從“藥評(píng)中心”“用藥助手”等較權(quán)威的微信公眾號(hào)中梳理糖尿病用藥的相關(guān)文章分享給學(xué)員，幫助學(xué)員理解和記憶。有精力的學(xué)員建議選擇《臨床藥物治療學(xué)（內(nèi)分泌代謝疾?。罚ㄈ嗣裥l(wèi)生出版社）、《常見(jiàn)疾病臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)案例分析-內(nèi)分泌疾病分冊(cè)》（科學(xué)出版社）、《內(nèi)科學(xué)》（第8版，人民衛(wèi)生出版社）等教材進(jìn)行糖尿病疾病相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)深入學(xué)習(xí)。帶教老師每年根據(jù)最新版《指南》制作PPT，在學(xué)員入科第2周為學(xué)員授課，在授課過(guò)程中解答學(xué)員學(xué)習(xí)中的疑問(wèn)。帶教老師也會(huì)采取以問(wèn)題為導(dǎo)向[5]的模式，通過(guò)內(nèi)部討論和交流引導(dǎo)學(xué)員深入學(xué)習(xí)?；剡€會(huì)不定期舉辦糖尿病相關(guān)講座，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外資深專家前來(lái)授課。另外，針對(duì)社區(qū)臨床藥師很少有機(jī)會(huì)參與外出學(xué)習(xí)和培訓(xùn)這一現(xiàn)狀，基地盡可能多地為學(xué)員提供外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，包括參加基于分級(jí)診療模式的慢病全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)學(xué)習(xí)班等國(guó)家和上海市繼續(xù)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)班近10次，幫助學(xué)員提升專業(yè)知識(shí)水平，了解行業(yè)前沿動(dòng)態(tài)。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育培訓(xùn)

學(xué)員每天在帶教老師的帶領(lǐng)下到內(nèi)分泌科跟隨帶教醫(yī)師一起參與查房實(shí)踐，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)師的診療、分析和用藥思路。在入科的2～3天以內(nèi)，帶教老師會(huì)為每位學(xué)員選取2個(gè)糖尿病典型病例，讓學(xué)員在查房期間每天做藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并在臨床藥師工作手冊(cè)上做好監(jiān)護(hù)記錄。監(jiān)護(hù)內(nèi)容主要包括患者的血糖水平、低血糖相關(guān)癥狀、用藥相關(guān)的肝腎功能變化以及不良反應(yīng)、用藥依從性等，若患者合并感染或其他慢病，則同時(shí)關(guān)注血常規(guī)或相關(guān)疾病基本指標(biāo)，使學(xué)員有參與感并迅速進(jìn)入角色。病例選擇以病種簡(jiǎn)單、典型為原則[6]，要求學(xué)員對(duì)自己監(jiān)護(hù)的2個(gè)病例所涉及到的主要治療藥物的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)特性、藥物相互作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等熟悉掌握，并提醒學(xué)員要特別關(guān)注藥物在特殊人群（老年患者、肝腎功能不全患者）中的用法用量等。帶教老師會(huì)選擇典型病例為學(xué)員示范藥學(xué)問(wèn)診，并提供給學(xué)員專業(yè)的藥學(xué)問(wèn)診表，幫助學(xué)員迅速理清糖尿病的問(wèn)診思路[7-8]。在問(wèn)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料以及與醫(yī)師和患者溝通解決問(wèn)題。要求學(xué)員在各自監(jiān)護(hù)的患者出院前為其做出院教育，包括飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式教育，血糖監(jiān)測(cè)、低血糖防治、用藥指導(dǎo)等藥學(xué)方面的教育。

2.3 病例討論

學(xué)員跟隨帶教老師在培訓(xùn)周期內(nèi)參加1～2次臨床科室的病例討論或者中山醫(yī)院內(nèi)分泌專家的教學(xué)查房，學(xué)習(xí)臨床診療和用藥思路，增強(qiáng)糖尿病治療方面的理論知識(shí)和處理問(wèn)題的能力。培訓(xùn)基地也會(huì)每?jī)芍芙M織一次病例討論，所有的帶教老師和學(xué)員一起參加，每次由兩名學(xué)員分別提供在臨床中遇到的典型病例進(jìn)行討論。病例討論形式為學(xué)員主講，帶教老師補(bǔ)充，可以選擇出院病例的回顧性分析，也可以選擇臨床中碰到的疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行討論。經(jīng)全員討論后，還需要將大家的意見(jiàn)分析總結(jié)，得出結(jié)果向臨床反饋。經(jīng)過(guò)病例討論，一方面通過(guò)學(xué)員直接的相互交流，促進(jìn)大家共同學(xué)習(xí)提高，另一方面通過(guò)將討論結(jié)果向臨床反饋，也使得藥師與臨床的溝通更加密切。

2.4 作業(yè)指導(dǎo)與點(diǎn)評(píng)

學(xué)員作業(yè)是反映學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)水平以及在培訓(xùn)期間對(duì)各方面知識(shí)的掌握程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，也是帶教老師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、指導(dǎo)學(xué)員的重要途徑。帶教老師在收到學(xué)員作業(yè)后及時(shí)批改，指導(dǎo)修改多次后形成正式匯報(bào)版本，匯報(bào)結(jié)束后結(jié)合其他帶教老師給出的建議整合成文上交。學(xué)員在修改完善作業(yè)的過(guò)程中逐步理清在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的思路。

文獻(xiàn)檢索是臨床藥師必備的技能，也是開(kāi)展臨床藥學(xué)實(shí)踐工作的基礎(chǔ)，因此文獻(xiàn)閱讀被安排作為學(xué)員第一個(gè)作業(yè)。針對(duì)社區(qū)藥師對(duì)新藥了解較少的現(xiàn)狀，帶教老師建議每位學(xué)員自選一類近年投入臨床使用的新型降糖藥，圍繞該類藥物從藥理作用、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特征、臨床應(yīng)用情況以及不良反應(yīng)等多個(gè)方面進(jìn)行廣泛查閱學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，整理匯總。學(xué)員根據(jù)帶教老師的指導(dǎo)意見(jiàn)，在不斷修改和補(bǔ)充內(nèi)容的過(guò)程中提高查閱文獻(xiàn)的能力，同時(shí)加深對(duì)該類藥物知識(shí)的掌握。

病例討論作業(yè)體現(xiàn)學(xué)員對(duì)患者整個(gè)藥物治療過(guò)程的思考。帶教老師建議學(xué)員選擇自己監(jiān)護(hù)的病例，引導(dǎo)學(xué)員從糖尿病合并其他疾病時(shí)用藥的選擇或者特殊人群（老年患者、肝腎功能不全患者）用藥的合理性等方面進(jìn)行思考，在匯報(bào)的過(guò)程中通過(guò)討論加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

藥歷/MTM報(bào)告落腳于每個(gè)細(xì)微之處，體現(xiàn)學(xué)員藥學(xué)監(jiān)護(hù)的全面程度。二者形式不同，但均涉及患者血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)的變化及相應(yīng)藥物的調(diào)整，患者對(duì)口服降糖藥物的服用方法、胰島素注射注意事項(xiàng)的了解程度，患者用藥依從性等方面內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)員積極發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并想辦法解決問(wèn)題。

不良反應(yīng)的積極發(fā)現(xiàn)和分析上報(bào)，對(duì)于臨床安全用藥非常重要。要求學(xué)員在查房過(guò)程中有發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)填寫(xiě)《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，引導(dǎo)學(xué)員詳細(xì)了解并完整描述不良反應(yīng)的發(fā)生和處理過(guò)程，提升學(xué)員對(duì)藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)和上報(bào)意識(shí)以及填報(bào)報(bào)告的質(zhì)量。

3 內(nèi)分泌專業(yè)的帶教特點(diǎn)

3.1 強(qiáng)調(diào)全面藥學(xué)監(jiān)護(hù)

糖尿病的危害主要源于并發(fā)癥，包括糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥和糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、下肢動(dòng)脈病變、糖尿病病足等慢性并發(fā)癥。對(duì)于糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)不僅要關(guān)注降糖治療，還要關(guān)注降血壓、降血脂和抗血小板治療等，積極降低糖尿病大血管和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者更要關(guān)注其并發(fā)癥的進(jìn)展情況、復(fù)雜的用藥情況、可能導(dǎo)致的藥物相互作用及藥品不良反應(yīng)，特別是對(duì)腎功能不全患者應(yīng)注意藥物品種和劑量的選擇。因此，糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)必須全面。學(xué)員入科前，帶教老師會(huì)組織一次簡(jiǎn)短的會(huì)議將全面藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容傳達(dá)給學(xué)員，并要求學(xué)員每日記錄監(jiān)護(hù)內(nèi)容。帶教周期內(nèi)，帶教老師會(huì)不定期抽查學(xué)員的監(jiān)護(hù)記錄并提出改進(jìn)意見(jiàn)，幫助其養(yǎng)成良好的習(xí)慣。帶教過(guò)程中強(qiáng)調(diào)全面藥學(xué)監(jiān)護(hù)，也可以幫助學(xué)員盡快找到參與臨床實(shí)踐的切入點(diǎn)。

3.2 注重MTM教學(xué)

糖尿病治療的關(guān)鍵是控制好血糖水平，延緩或避免并發(fā)癥，要求患者有良好的用藥依從性[9]。然而調(diào)查顯示糖尿病患者用藥依從性普遍較差，主要表現(xiàn)在服藥療程、服藥劑量、服藥時(shí)間錯(cuò)誤以及隨意調(diào)換藥物和重復(fù)用藥等方面[10-11]。MTM的目的恰恰在于提高患者用藥的安全性、有效性與依從性，進(jìn)而培養(yǎng)患者正確的自我用藥習(xí)慣及減少不良反應(yīng)事件的發(fā)生[12]。MTM是藥學(xué)技術(shù)人員對(duì)患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)、醫(yī)囑重整等一系列專業(yè)化服務(wù)，掌握MTM工作方法為社區(qū)臨床藥師開(kāi)展社區(qū)藥學(xué)門(mén)診打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[13]。為了幫助學(xué)員更好地理解和開(kāi)展MTM工作，帶教老師制作了MTM相關(guān)內(nèi)容的PPT，通過(guò)授課的形式向?qū)W員介紹MTM開(kāi)展的意義和方式，并選擇一例糖尿病患者的MTM工作表作為范例為學(xué)員具體講解工作表的填寫(xiě)方法、注意事項(xiàng)等。通過(guò)理論與實(shí)踐相結(jié)合，幫助學(xué)員逐漸掌握患者的藥物評(píng)估方法，并能獨(dú)立擬定干預(yù)計(jì)劃和監(jiān)護(hù)方案、制訂隨訪計(jì)劃和用藥教育方案等。

3.3 注重健康宣教能力的培養(yǎng)

糖尿病的治療是綜合治療，飲食、運(yùn)動(dòng)和戒煙等生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，上述干預(yù)后血糖控制仍不達(dá)標(biāo)才進(jìn)入藥物治療。社區(qū)居民特別是老年人群的健康和用藥知識(shí)相對(duì)不足，有強(qiáng)烈意愿了解保健和用藥知識(shí)，但又因宣傳信息魚(yú)龍混雜，導(dǎo)致公眾對(duì)這些宣教的信任度不高[14]，專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)就顯得非常重要。調(diào)查顯示，社區(qū)居民對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求越來(lái)越大，而且對(duì)服務(wù)的質(zhì)量和形式的要求也越來(lái)越高[15]。因此，有良好的宣教意識(shí)和宣教能力的社區(qū)臨床藥師，對(duì)于提高居民保健和用藥水平、提升社區(qū)居民對(duì)藥師的認(rèn)可度和接受度都是非常重要的。社區(qū)臨床藥師受工作崗位所限，藥學(xué)服務(wù)意識(shí)相對(duì)較弱，帶教老師針對(duì)這一現(xiàn)狀也采取了一些措施。帶教過(guò)程中鼓勵(lì)并引導(dǎo)學(xué)員積極尋找題材，撰寫(xiě)糖尿病患者實(shí)用的科普文章，并評(píng)選優(yōu)秀文章推送在我院藥劑科微信公眾號(hào)上。除此之外，為學(xué)員提供參加合理用藥宣教活動(dòng)的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)員制作針對(duì)糖尿病健康宣教內(nèi)容的PPT并在學(xué)員內(nèi)部試講，評(píng)選表現(xiàn)優(yōu)秀者參與我院舉辦的患者教育講座。通過(guò)多種形式的鍛煉，提高學(xué)員的健康宣教意識(shí)和能力。

3.4 注重溝通能力的培養(yǎng)

藥學(xué)問(wèn)診和用藥教育是臨床藥師非常重要的工作內(nèi)容。糖尿病作為慢病，因其治療效果受生活和飲食習(xí)慣、用藥依從性以及注射降糖藥的操作方式等多方面影響，藥學(xué)問(wèn)診和用藥教育涉及到的內(nèi)容非常多而繁雜。藥師在剛開(kāi)始的時(shí)候可能會(huì)出現(xiàn)諸如問(wèn)診不到位而遺漏重要信息、沒(méi)有良好溝通而被患者誤解、被某些滔滔不絕的患者無(wú)限延長(zhǎng)時(shí)間而導(dǎo)致效率低下、用藥教育用語(yǔ)太過(guò)專業(yè)導(dǎo)致患者無(wú)法很好理解等一系列問(wèn)題[7]。這就要求藥師在藥學(xué)問(wèn)診和用藥教育的過(guò)程中能夠理清思路，注意語(yǔ)氣、態(tài)度以及與患者的眼神交流，把專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語(yǔ)言方便患者理解，同時(shí)還要有一定的控場(chǎng)能力避免內(nèi)容偏離主題，這樣才能保障溝通過(guò)程的順暢以及問(wèn)診和用藥教育內(nèi)容的全面有效。糖尿病的患者多為老年人，語(yǔ)言和反應(yīng)能力都呈下降趨勢(shì)，溝通起來(lái)相對(duì)困難，這就對(duì)藥師的耐心也提出了更高的要求。因此，在教學(xué)過(guò)程中注重培養(yǎng)學(xué)員的溝通能力和溝通技巧是非常重要的。在臨床帶教過(guò)程中，為學(xué)員提供機(jī)會(huì)進(jìn)行多次藥學(xué)問(wèn)診，鼓勵(lì)學(xué)員多與患者交流，要求學(xué)員對(duì)各自監(jiān)護(hù)的患者做床旁用藥教育和出院帶教教育，特別是對(duì)于胰島素等注射用降糖藥應(yīng)問(wèn)清楚患者是否使用準(zhǔn)確，若有問(wèn)題應(yīng)為其糾正，可使用打比方、類比或其他通俗易懂的語(yǔ)言形式幫助患者理解。學(xué)員在與患者反復(fù)多次的交流中建立信心，逐步摸索出患者容易接受的溝通模式，更好地為社區(qū)公眾做好藥學(xué)服務(wù)。

4 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)對(duì)于衡量培訓(xùn)基地的培訓(xùn)質(zhì)量與帶教能力具有重要的意義，能夠幫助基地及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并不斷改進(jìn)和完善培訓(xùn)模式。我院基地的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)包括對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)和對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)兩方面。對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)由客觀評(píng)價(jià)和主觀評(píng)價(jià)兩部分組成，客觀評(píng)價(jià)包括由各專業(yè)帶教老師現(xiàn)場(chǎng)打分的理論知識(shí)測(cè)驗(yàn)、患者床旁用藥教育考核和作業(yè)評(píng)分，主觀評(píng)價(jià)包括學(xué)員在該專業(yè)輪轉(zhuǎn)時(shí)的考勤情況、學(xué)習(xí)態(tài)度和在臨床實(shí)踐中的表現(xiàn)，將各項(xiàng)分?jǐn)?shù)匯總計(jì)算出學(xué)員在該專業(yè)的綜合評(píng)分，每項(xiàng)滿分100分。學(xué)員綜合評(píng)分=理論知識(shí)考核×30%+用藥教育考核×20%+作業(yè)評(píng)分×20%+考勤情況×10%+學(xué)習(xí)態(tài)度×10%+臨床實(shí)踐表現(xiàn)×10%。

對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)主要通過(guò)學(xué)員對(duì)帶教老師的評(píng)分來(lái)實(shí)現(xiàn)。評(píng)分內(nèi)容包括專業(yè)水平、教學(xué)態(tài)度、帶教能力和教學(xué)內(nèi)容的實(shí)用性四個(gè)方面，用1、2、3、4、5分代表差、較差、一般、較好、很好來(lái)體現(xiàn)學(xué)員對(duì)帶教老師的認(rèn)可程度，并在表中附一欄供學(xué)員對(duì)帶教老師和培訓(xùn)基地提出意見(jiàn)和建議。每項(xiàng)滿分5分。帶教老師綜合評(píng)價(jià)： 19～20分為非常滿意;16～18分為比較滿意;12～15分為基本滿意;12分以下為不滿意。

5 存在問(wèn)題

經(jīng)過(guò)帶教老師對(duì)帶教模式的不斷探索與改進(jìn)，學(xué)員在內(nèi)分泌專業(yè)的綜合評(píng)分達(dá)到90分以上的學(xué)員比例從第一屆30%增加到了第三屆的70%，學(xué)員對(duì)帶教老師的認(rèn)可程度也從最初的基本滿意提升為比較滿意。通過(guò)培訓(xùn)，學(xué)員能夠掌握糖尿病基本的診療和用藥方面的理論知識(shí)，能夠在修改作業(yè)過(guò)程中逐步理清思路，規(guī)范書(shū)寫(xiě)和排版，也能夠使用通俗易懂的語(yǔ)言與患者溝通和交流、做基本的用藥教育。雖然學(xué)員自身的理論和實(shí)踐能力、健康宣教意識(shí)以及藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)度均有了一定程度的提高，但在培訓(xùn)過(guò)程中筆者也發(fā)現(xiàn)了不少問(wèn)題。

5.1 學(xué)員方面

首先，在文獻(xiàn)檢索方面，多數(shù)社區(qū)學(xué)員對(duì)文獻(xiàn)檢索工具、網(wǎng)站了解較少，檢索方式不夠?qū)I(yè);其次，學(xué)員初進(jìn)臨床，雖然帶教老師會(huì)盡量挑選簡(jiǎn)單病例，但糖尿病患者往往合并其他疾病，且用藥繁多，學(xué)員在做藥學(xué)監(jiān)護(hù)、病例討論和文獻(xiàn)閱讀的時(shí)候經(jīng)常感到無(wú)從下手，找不準(zhǔn)重點(diǎn)、理不清思路，與醫(yī)師和患者交談時(shí)自信心不足;另外，學(xué)員在作業(yè)書(shū)寫(xiě)和排版的規(guī)范性方面，也有待提高。帶教老師應(yīng)在培訓(xùn)初期對(duì)學(xué)員展開(kāi)針對(duì)此類問(wèn)題的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效率。

5.2 帶教藥師方面

帶教主體是區(qū)域中心醫(yī)院，帶教藥師雖然已經(jīng)過(guò)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)，也經(jīng)過(guò)社區(qū)臨床藥師師資培訓(xùn)，但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備也相對(duì)不足，日后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)并積極去三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修。另外，我院基地培訓(xùn)學(xué)員學(xué)歷結(jié)構(gòu)不同、工作崗位不同，因此每位學(xué)員的知識(shí)儲(chǔ)備和培訓(xùn)起點(diǎn)也不盡相同，帶教老師應(yīng)對(duì)學(xué)員深入了解、因材施教，在總體培訓(xùn)計(jì)劃的基礎(chǔ)上針對(duì)不同學(xué)員的特點(diǎn)增加一些個(gè)體化的培訓(xùn)內(nèi)容，不斷優(yōu)化培訓(xùn)細(xì)則。

6 結(jié)語(yǔ)

社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)是提高社區(qū)藥師藥學(xué)服務(wù)水平的重要方式，更是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革發(fā)展的需要。社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)周期短、任務(wù)重，帶教老師應(yīng)在培訓(xùn)開(kāi)始前，結(jié)合社區(qū)與帶教專業(yè)特色明確重點(diǎn)、做好準(zhǔn)備工作，以幫助學(xué)員盡快進(jìn)入角色;在培訓(xùn)過(guò)程中，多與學(xué)員溝通、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改進(jìn)教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)員提高自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力;培訓(xùn)結(jié)束后，及時(shí)根據(jù)效果評(píng)價(jià)結(jié)果總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、完善不足，提升自身帶教水平。社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)起步晚，經(jīng)驗(yàn)少，帶教老師應(yīng)結(jié)合專業(yè)和病種特點(diǎn)，持續(xù)完善社區(qū)特色的培養(yǎng)模式，使社區(qū)臨床藥師內(nèi)分泌專業(yè)的培訓(xùn)更加系統(tǒng)、規(guī)范。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)《上海市社區(qū)臨床藥師在職規(guī)范化培訓(xùn)方案（試行）》的通知[S]. 2015- 12-29.

[ 2 ] 卞俊，婁月芬，徐向輝，等.提高社區(qū)藥學(xué)服務(wù)水平的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)藥房，2017，28（20）：2855-2858.

[ 3 ] 國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)[S]. 2017-04-26.

[ 4 ] 上海市醫(yī)院協(xié)會(huì).上海市首批列為社區(qū)臨床藥師在職規(guī)范化培訓(xùn)基地的公示[EB/OL].（2016-05-16）[2019-03- 21].http：//www.shyyxh.cn/node2/n4/n6/n14/u1ai112.html.

[ 5 ] 楊佳丹，龍銳，周欣，等.臨床藥學(xué)帶教中實(shí)施PBL教學(xué)模式的探索[J].中國(guó)藥房，2016，27（9）：1291-1293.

[ 6 ] 溫愛(ài)萍，沈素. ICU專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)帶教的實(shí)踐及體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)刊，2014，49（10）：98-100.

[ 7 ] 侯幸赟，陶霞.內(nèi)分泌科患者臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)問(wèn)診技巧[J].中國(guó)藥房，2014，25（14）：1324-1328.

[ 8 ] 侯幸赟，陳溪，陶霞，等.內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)模式的探索與帶教體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（22）：50-56.

[ 9 ] 楊麗紅，李惠敏.藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對(duì)糖尿病患者治療依從性和血糖控制水平的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（23）：139-140.

[10] 車源霞.我院門(mén)診老年糖尿病患者用藥依從性差相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].中國(guó)藥房，2017，28（6）：729-732.

[11] 韓冰，楊其蓮，喻軼群.藥學(xué)服務(wù)對(duì)糖尿病患者血糖控制效果和用藥依從性的影響[J].中國(guó)藥房，2017，28（11）：1566-1569.

[12] 廖音，續(xù)暢.藥物治療管理（MTM）應(yīng)用于臨床藥師培訓(xùn)的模式探索[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（1）：139-144.

[13] 許夏艷，鄭桂梅，王振興，等.社區(qū)藥師門(mén)診對(duì)老年慢病患者藥物治療管理（MTM）的服務(wù)實(shí)踐[J].中國(guó)藥師，2018，21（7）：1214-1217.

[14] 洪蘭，葉佩蕓，王莉，等.社會(huì)公眾對(duì)合理用藥宣傳的認(rèn)知和需求調(diào)查[J].中國(guó)藥房，2016，27（6）：724-727.

[15] 傅超，貢慶，虞巧先，等.上海居民對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的態(tài)度和需求的調(diào)查分析[J].中國(guó)藥房，2013，24（44）：4145- 4148.

（收稿日期：2019-04-19 修回日期：2019-07-04）

（編輯：劉明偉）