瞿斌 凌云 林瓊瑜 宋亞敏 陳官映

[摘要]目的：探討俯臥位通氣技術(shù)在心臟術(shù)后重度低氧血癥患者中的應(yīng)用。方法：對(duì)回顧性分析我中心2019年2-7月10例心臟術(shù)后患者實(shí)施俯臥位治療，分別在俯臥位前、俯臥位后1d、3d對(duì)患者的心率、血壓（收縮壓）、經(jīng)皮血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓和氧合指數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果：10例患者俯臥位前后心率、血壓（p>0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，俯臥位前后1d、3d經(jīng)皮血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓和氧合指數(shù)（p<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氧合指標(biāo)得到改善：10例患者均氧合改善，成功拔除氣管插管。結(jié)論：俯臥位通氣可以改善心臟外科術(shù)后患者的重度低氧血癥，促進(jìn)患者的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]俯臥位通氣，心臟術(shù)后，重度低氧血癥

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（201 9）20-0203-02

由于心臟手術(shù)患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，采用低溫，體外循環(huán)輔助，術(shù)后易出現(xiàn)重度低氧血癥。俯臥位通氣是肺復(fù)張技術(shù)之一，可以促進(jìn)氣體交換，能顯著改善病人的氧合狀況。即提高肺泡通氣功能，減少心臟和縱膈對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫，增加功能殘氣量，改善膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)分泌物的排出。同時(shí)可以減輕對(duì)骶尾部及背部皮膚的壓迫，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。2019年2～7月我科對(duì)10例心臟術(shù)后重度低氧血癥患者俯臥位通氣治療后取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組共10例患者，其中男性7例，女性3例，平均年齡（49.25±20.71）歲，體重（65.50±18.44）kg。其中心臟移植術(shù)1例，二尖瓣瓣膜置換術(shù)+主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)1例;CABG術(shù)2例，Bentall術(shù)5例，二尖瓣成形+左室流出道疏通術(shù)1例。手術(shù)均采用仰臥位，在全麻體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)，常規(guī)胸部正中切口。10例經(jīng)單腔氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，其中1例IABP管輔助循環(huán)。

1.2方法對(duì)10例重度低氧血癥者給予俯臥位通氣治療，每天俯臥位一次，每次6-84，時(shí)，連續(xù)3天治療。觀(guān)察指標(biāo)有心率、上肢動(dòng)脈血壓（收縮壓）、經(jīng)皮血氧飽和度（spO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO22）、和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.3俯臥位通氣技術(shù)俯臥位通氣技術(shù)應(yīng)評(píng)估患者神志情況及鎮(zhèn)靜評(píng)分，翻身前暫停飲食，回抽胃液;翻身時(shí)防止各種管道壓迫、扭曲、移位及脫出;翻身后重點(diǎn)觀(guān)察患者氣道的引流，防止氣道阻塞。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用（x±s）描述，進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，俯臥位前后的觀(guān)察指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

10例患者經(jīng)俯臥位通氣后重度低氧癥狀明顯改善，成功拔除氣管插管后轉(zhuǎn)出ICU，并順利出院。俯臥位前后第一天和第三天的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的差值均符合正態(tài)分布，采用配對(duì)f檢驗(yàn)，詳見(jiàn)表1、表2。

3護(hù)理

3.1鎮(zhèn)靜的護(hù)理對(duì)于氣管插管或氣管切開(kāi)使用機(jī)械通氣的患者，人機(jī)配合十分重要，在選用鎮(zhèn)靜藥物方面，根據(jù)藥物小劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，大劑量產(chǎn)生抑制的原理，視病人的病情、體重及個(gè)體差異，通過(guò)調(diào)節(jié)藥物速度，以達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平，避免鎮(zhèn)靜過(guò)度或不充分鎮(zhèn)靜產(chǎn)生的人機(jī)對(duì)抗，8例病人均選用右美托咪定0.5-1.5ug/kg.h或米達(dá)唑侖3-5mg，h鎮(zhèn)靜，2例患者因煩躁不安，予以右米托咪定+米達(dá)唑侖同時(shí)鎮(zhèn)靜，通過(guò)RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分+疼痛數(shù)字評(píng)分，隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物以達(dá)到充分鎮(zhèn)靜，避免鎮(zhèn)靜過(guò)淺或過(guò)深，引起患者煩躁不安或呼吸抑制，撤機(jī)困難等并發(fā)癥。俯臥位后調(diào)低鎮(zhèn)靜藥物量，及時(shí)觀(guān)察患者的神志、及自主呼吸，以盡早撤除機(jī)械通氣。

3.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理心臟術(shù)后當(dāng)患者腸道恢復(fù)功能，無(wú)胃潴留。首選經(jīng)鼻胃管或經(jīng)鼻空腸管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。返流、誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在重癥患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)采用半臥位，床頭抬高30-45度;選用紐純素250ml qia或百普力50ml bid腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵小劑量開(kāi)始泵人維持，定時(shí)回抽胃液，檢測(cè)胃殘余量，根據(jù)胃殘余量調(diào)整輸注速度。1例患者出現(xiàn)胃潴留，予以胃腸減壓及經(jīng)鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持。俯臥位時(shí)提前1/2-1小時(shí)停止輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，并抽出胃殘余量，必要時(shí)予以胃腸減壓，10例患者未發(fā)生返流或誤吸。

3.3體位的護(hù)理實(shí)施俯臥位時(shí)，放平床頭，理順好各種管道，記錄好胃管、深靜脈管、氣管插管及IABP管的刻度，夾閉胸腔引流管，尿管，分離心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線(xiàn)，橈動(dòng)脈穿刺管，血氧飽和度。保證氣管插管氣囊壓力維持在25～30emH2O。1名護(hù)士站頭位，負(fù)責(zé)指揮和俯臥位時(shí)幫助頭部的旋轉(zhuǎn)，用EC手法固定氣管插管，避免氣管插管脫出或氣管插管過(guò)深進(jìn)入右側(cè)支氣管。另外4名護(hù)士分別站在病人兩側(cè)，鋪一張助力單，在患者身上和身下對(duì)齊，先將患者移到一側(cè)床邊，立起患者并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，對(duì)側(cè)護(hù)士抓住上方的助力單，同側(cè)護(hù)士抓住下方的助力單，將患者由仰臥位變成俯臥位。兩上胸部各放一個(gè)枕頭，頭偏向一側(cè)，避免直接壓到眼球和鼻子受壓，記錄好氣管插管的長(zhǎng)度，頭部墊u型枕，理順好各種管道，保證藥物持續(xù)泵入，密切觀(guān)察患者的生命體征?；颊呔窗l(fā)生壓瘡和管道脫出。

3.4呼吸道的護(hù)理患者每班予以充分翻身及人工拍背，俯臥位前，吸凈氣道、口腔、鼻腔分泌物。俯臥位時(shí)，氣管內(nèi)分泌物由于重力作用，使氣道阻力下降而引流，會(huì)促進(jìn)患者分泌物排出，予應(yīng)用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，當(dāng)聽(tīng)到痰鳴音時(shí)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作吸痰，吸痰前后給予3min純氧吸人，每次吸痰不超過(guò)15秒，動(dòng)作輕柔，避免操之過(guò)急，以免過(guò)深刺激迷走神經(jīng)而誘發(fā)心律紊亂，缺氧或心跳驟停，防止引發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象。1例患者俯臥位前因痰液較深，密閉式吸痰管未能吸凈痰液，醫(yī)生予支千鏡吸痰，每次吸痰應(yīng)記錄好痰液的性質(zhì)、顏色和量，并做好交接班。霧化吸人是將藥液以氣霧狀噴出，由呼吸道吸入，從而治療呼吸道感染，改善通氣功能。10例患者均采用呼吸機(jī)霧化吸入，普米克令舒1mg+博利康尼5 mg qid，每次20min。霧化效果滿(mǎn)意。每班3-4小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)。10例患者每次俯臥位后分別血氧飽和度和氧分壓上升，逐漸調(diào)整呼吸機(jī)后順利拔管。

3.5并發(fā)癥的預(yù)防俯臥位通氣后患者面部、肩、上胸部及髂前上棘處皮膚易壓紅，仰臥位后我們予以賽膚潤(rùn)按摩外涂，促進(jìn)壓紅消退。長(zhǎng)時(shí)間對(duì)眼的壓迫易出現(xiàn)視神經(jīng)/周?chē)窠?jīng)損傷，避免直接壓到眼球，如果發(fā)現(xiàn)患者眼部有分泌物時(shí)，及時(shí)用濕棉簽清除，必要時(shí)予以眼藥膏涂抹，防止眼部感染。

4總結(jié)

俯臥位通氣可用于心臟外科術(shù)后患者低氧血癥的預(yù)防，俯臥位前應(yīng)評(píng)估患者神志情況及鎮(zhèn)靜評(píng)分，暫停飲食，回抽胃液。俯臥位后密切觀(guān)察患者的生命體征，特別是血氧飽和度，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，預(yù)防受壓部位壓瘡的發(fā)生，防止各種管道移位、脫出，重點(diǎn)觀(guān)察患者氣道的引流，防止氣道阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生。促進(jìn)患者康復(fù)。