陳建忠 游忠華 余斌

【摘要】目的：探討低位小切口手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性及圍術(shù)期應(yīng)激情況。方法：以120例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組60例。研究組行低位小切口手術(shù)治療，對照組行傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療。手術(shù)治療后對兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、不良反應(yīng)發(fā)生率以及患者在圍術(shù)期的應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行對比。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均比對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。研究組手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6h、12h、24h的疼痛VAS評分均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。研究組患者術(shù)前1 h的E、COR、hs-CRP、IL-6與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）;研究組術(shù)后6h、24h、48h的E、COR、CRP、IL-6與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：低位小切口手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)安全性高，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)均有較好的改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】低位小切口手術(shù)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)，安全性，圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)

[中圖分類號]R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）17-0018-02

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的內(nèi)分泌疾病，其腫塊隨吞咽動作而移動，若治療不及時，可隨著結(jié)節(jié)的增大而壓迫到周圍的器官、影響其功能并且影響患者的美觀。我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)7%，女性為此病的好發(fā)群體。甲狀腺良性結(jié)節(jié)在甲狀腺結(jié)節(jié)中占50%以上，治療方式主要有手術(shù)治療和藥物治療。手術(shù)治療的傳統(tǒng)術(shù)式因術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較多見、術(shù)后疼痛等問題，是部分患者拒絕受手術(shù)治療的主要原因。為解決傳統(tǒng)術(shù)式給患者帶來的問題，較新手術(shù)方法低位小切口手術(shù)出現(xiàn)了，但目前對低位小切口手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的報道很少。本研究對比小切口手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性與圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)，為臨床治療提供參考，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2017年6月～2019年1月的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者120例。根據(jù)患者人院時間排序號，單號為研究組，雙號為對照組。研究組60例，其中男23例、女37例，年齡為27～65歲，平均（43.78±5.62）歲;病程2～18年，平均（6.92±4.58）年。對照組60例，其中男22例、女38例，年齡為27～66（45.13±4.85）歲;病程1-20（7.21±4.72）年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理實驗室檢查確診為甲狀腺良性結(jié)節(jié);②結(jié)節(jié)直徑≤5cm;③同意手術(shù)治療;④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者;②患者有頸部手術(shù)史;②不同意手術(shù)治療者;③年齡>75歲者。

1.2治療方法研究組采用低位小切口手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)器械，如分離鉗、冷光源、套管針等。患者手術(shù)體位選擇“頭高足低”位。麻醉方式采用氣管插管的全身麻醉。于患者頸靜脈處作一長2.5厘米的橫切口，將肌下層充分分離，保證術(shù)野范圍，再將鼻內(nèi)鏡置入，在鏡下從上到下分離甲狀腺，用超聲刀將血管切斷，接著將甲狀腺韌帶切斷，即可取出組織樣本。最后將組織進(jìn)行縫合，并留置負(fù)壓技術(shù)引流。對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)：做好術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呤中g(shù)體位為仰臥位，麻醉方式采用氣管插管的全身麻醉，墊高患者肩頸部。于患者胸骨切跡上作約6厘米的切口，將甲狀腺結(jié)節(jié)周圍血管切斷，使用蚊式鉗將結(jié)節(jié)小心切除。

1.3評價指標(biāo)

比較兩組患者采用不同手術(shù)方法的安全性，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、不良反應(yīng)發(fā)生率，比較兩組患者在圍術(shù)期的應(yīng)激指標(biāo)，包括疼痛視覺模擬評分（vAS評分）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（c0R）、超敏c反應(yīng)蛋白（hs-cRP）、白細(xì)介素指標(biāo)（IL-6）。

1.4統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0處理，計數(shù)資料以例（%）表示，采用x²檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)安全性對比研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均比對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。不良反應(yīng)主要為皮下積氣、切口感染、術(shù)后出血，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。詳見表1。

2.2兩組患者圍術(shù)期疼痛VAS評分的比較研究組手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6h、12h、24h的疼痛VAS評分均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。詳見表2。

2.3兩組患者圍術(shù)期腎上腺素、皮質(zhì)醇、超敏c反應(yīng)蛋白、白細(xì)介素指標(biāo)的比較研究組患者術(shù)前1h的E、COR、hs-CRP、IL-6與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）;研究組術(shù)后6h、24h、48h的A、COR、CRP、IL-6與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。詳見表3。

3討論

甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)病理確診為良性時，一般不會惡性進(jìn)展，但當(dāng)結(jié)節(jié)腫部較大時可壓迫到食管，輕者吞咽不適，重者影響進(jìn)食、影響患者能量的補充;還可壓迫到氣管，影響呼吸不暢，威脅患者生命，特別是結(jié)節(jié)腫大長在胸骨后時其危險性更高。所以甲狀腺良性結(jié)節(jié)是需要治療的，主要的治療方法為手術(shù)治療和藥物治療。有很多患者對手術(shù)治療望而卻步，主要是由于傳統(tǒng)手術(shù)的切口較大，其不良反應(yīng)發(fā)生率較大以及術(shù)后疼痛難以耐受等。但是對于部分患者，其手術(shù)指征是比較明確的，比如結(jié)節(jié)腫大壓迫到氣管。

為了解決傳統(tǒng)手術(shù)的缺點，近年來對傳統(tǒng)術(shù)式的改進(jìn)有了很大的提升。低位小切口手術(shù)就是一種新的術(shù)式，它與傳統(tǒng)手術(shù)最大的不同是采用低位小切口并使用了超聲刀切除相關(guān)血管、韌帶及需切除的甲狀腺，有研究顯示低位小切口手術(shù)對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療效果較好，但關(guān)于其安全性的研究較少。圍術(shù)期出血量、手術(shù)時間直接與患者在手術(shù)過程的安全相關(guān)。當(dāng)術(shù)中出血量足夠大時，可影響患者體內(nèi)的血容量，進(jìn)而影響到患者的生命體征、威脅患者的生命，所以術(shù)中出血量是衡量患者手術(shù)安全性的一個重要指標(biāo)。而術(shù)后出血可能與術(shù)中是否止血、對切口的止血、術(shù)后血壓的波動等都可能影響患者術(shù)后出血，所以這是術(shù)后應(yīng)該監(jiān)測的一個重要指標(biāo)，不僅可以衡量手術(shù)的安全性，更是術(shù)后監(jiān)測患者生命安全的重要指標(biāo)。患者在術(shù)中處于麻醉的狀態(tài)，手術(shù)時間的過長則患者處于麻醉狀態(tài)的時間過長，這會增加患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率，甚至使患者發(fā)生靜脈栓塞;而使得手術(shù)時間過長的原因，可能是術(shù)中遇到了較難解決的、需要較長的時間去解決，這也是衡量一個手術(shù)優(yōu)劣的指標(biāo)之一。而本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均比對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。這說明低位小切口手術(shù)對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性較好。

有研究報道，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強烈的患者其術(shù)后并發(fā)癥就多。本研究不良反應(yīng)主要為皮下積氣、切口感染、術(shù)后出血，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），而研究組手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6h、12h、24h的疼痛VAS評分均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。說明了應(yīng)用低位小切口手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)對機體的損傷較小，應(yīng)激反應(yīng)較低，安全性較高。手術(shù)進(jìn)行、刺激、創(chuàng)傷等可使腎上腺分泌腎上腺素與皮質(zhì)醇增加，所以兩者為評定應(yīng)激反應(yīng)強度的重要指標(biāo)。CRP在肝臟內(nèi)合成，是手術(shù)損傷機體時表達(dá)增加的急性期反應(yīng)蛋白，損傷越重、應(yīng)激越強烈，CRP升高就越多。IL-6由T細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生，其含量在正常人體的血漿中濃度極低，是反應(yīng)機體組織受損的炎性指標(biāo)，靈敏性度較高。本研究中研究組患者術(shù)前1h的E、COR、hs CRP、IL-6與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）;研究組術(shù)后6h、24h、48h的A、COR、CRP、IL-6與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。提示了低位小切口手術(shù)對機體的損傷較輕，其應(yīng)激反應(yīng)較小，安全性更高。低位小切口手術(shù)也有缺點，比如小切口視野較小，可能對腫大的甲狀腺切除不完全而使患者在術(shù)后容易復(fù)發(fā);手術(shù)使用的超聲刀有熱力傳導(dǎo)性性，手術(shù)醫(yī)生必須操作較熟練以避免術(shù)中誤傷。

綜上所述，低位小切口手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及術(shù)后不良反應(yīng)較少，其圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)改善更明顯，說明低位小切口手術(shù)對機體的損傷更低，安全性較高，值得臨床上推廣應(yīng)用。