凌俐

摘要：離職意向是離職的前因變量，對實際的離職行為有很好的預測力。本文對我國基層醫(yī)務人員離職意向相關研究進行梳理分析，發(fā)現(xiàn)大部分圍繞著護士離職問題，而對基層醫(yī)生研究較少;基于中國文化背景的離職模型較少，也缺乏組織層面研究與實證研究和應用。文章針對基層醫(yī)務人員離職意向研究存在的主要問題提出相應建議：統(tǒng)一對離職意向概念的認識進一步加強模型的實證研究與應用加強從組織層面研究離職問題。

關鍵詞：離職意向;離職模型;基層醫(yī)務人員

一、引言

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生服務提供的核心載體，是實現(xiàn)我國衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的源泉，反映一個地區(qū)醫(yī)療水平。[2]目前我國居民醫(yī)療衛(wèi)生服務體系需求不斷持續(xù)增加，疾病譜已由傳染病轉變?yōu)槁苑莻魅静〔⑶一疾÷食掷m(xù)上升。[3]在進一步建立分級診療、積極推進基層首診負責制的過程中，擁有一支穩(wěn)定的基層醫(yī)務人員隊伍具有重要的意義。但是，基層衛(wèi)生醫(yī)院相對其他醫(yī)療機構處于劣勢，一方面沒有優(yōu)厚的條件吸引人才;另一方面存在已有的醫(yī)務人員穩(wěn)定性比較差、留不住衛(wèi)生人才的現(xiàn)象。[18]這就成為了制約基層衛(wèi)生醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。[2]為此，了解分析基層醫(yī)務人員的離職意向狀況和影響因素，以有效降低基層醫(yī)務人員的主動離職率，保持其穩(wěn)定性提供參考依據。

二、基層人員、離職意向的定義

（一）基層醫(yī)務人員概念

基層醫(yī)務人員是指經過考核和衛(wèi)生行政部門批準和承認，取得相應格以及執(zhí)業(yè)證書，在基層醫(yī)療機構包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）工作的醫(yī)生護士以及醫(yī)學技術人員。[23]

（二）離職意向的定義

Alfnonso Sonsa Pred Hennberger提出離職意向是指個體在一定時期內變換其他工作的可能性。[9] Mobley認為離職意向是指員工在一特定組織工作一段時間，經過一番考慮后蓄意要離開組織，也就是員工產生的離開組織的想法或意愿。Bedeian也持類似的觀點。Porter和Steers表示離職意向是當員工經歷了不滿意以后的下一個退縮行為。樊景立認為離職意向是指個人想離開目前工作崗位，尋找另外其他工作機會的強度，認為離職意向是離開與尋找其他工作機會傾向的總體表現(xiàn)或態(tài)度。[9]Brewer CS，Kovner C認為離職意向是一種傾向行為。國內研究也稱離職意向為離職傾向、離職意愿、離職意圖等。一般可以將員工離職簡單分為主動離職和被動離職。其中被動離職是指由于解雇、工傷等原因導致的離職，離職決策往往是由管理者做出;主動離職是指員工在特定組織工作一段時間、經過一番考慮后，蓄意要離開組織的意向。[9]

針對離職意向，目前尚未有統(tǒng)一的定義，結合本研究的目的，本研究采用Mobley提出的離職意向定義。

三、離職意向與離職行為的關系

西方學者認為研究離職意向要比研究實際的離職行為更有意義。Bluedorn（ 1982）認為在研究中應該用離職意向代替離職行為。[21]因為實際的離職行為比離職意向更難預測，而且離職行為會因時間的不同而呈現(xiàn)不同的狀態(tài)，得出的結論則有可能不同。Fishbein（ 1967）、Miller和Katerberg（ 1979）都認為離職意向是離職實際行為的預測變量。Bluedorn（ 1982）、Shore和Martin（ 1989）也指出離職意向與離職行為有直接關系。由此可以看出對離職意向的研究是可以預測實際離職行為的。[4]四、離職意向的影響因素分析

國內外對于離職的影響因素大致可以分為3個方面[3][12-18]，即：①個人特征因素，包括年齡、性別、學歷、婚否、年資、工作家庭沖突、收入、個人興趣愛好、價值觀、工作績效、公平感、工作參與度、期望匹配、工作滿意度和自我效能等;②組織環(huán)境因素：包括薪酬、工作量、社會地位、人際關系、職業(yè)發(fā)展、企業(yè)文化、管理模式、領導風格、企業(yè)前景、組織規(guī)模、內部溝通、組織環(huán)境、組織約束性、工作環(huán)境、工作壓力、工作本身、工作特性、工作自住性、角色模糊沖突、工作激勵、工作負荷等;③外部因素：包括外部就業(yè)機遇、勞動力市場情況、經濟環(huán)境、行業(yè)競爭情況、分配制度、法律法規(guī)、人才流動觀念、周圍親人好友離職等。

五、離職模型

傳統(tǒng)離職研究中有3大主流離職模型，分別是Price-Muller（2000）模型、Lee和Mitche11（1994）“展開”模型和Sheridan和Abelson（1983）“尖峰突變”模型。Price-Muller（2000）模型由4類離職變量組成：環(huán)境變量、個體變量、結構變量和過程變量[8]?！罢归_”模型主要包括“震撼系統(tǒng)”（ Shock to thesystem），“震撼”被定義為“對一個人工作產生意義的外部事件，會引起對當前雇傭狀態(tài)有意識的判斷”。以Sheridan和Abelson（1983）“尖峰突變”模型為代表的行為突變模型可謂是獨辟蹊徑，該模型主要是從非線性的角度，以突變理論的觀點來解釋和預測員工的離職行為。[5]

六、我國基層醫(yī)務人員離職意向研究現(xiàn)狀

（一）以護士離職為研究對象

在我國基層醫(yī)務人員離職研究中，絕大部分是針對護理人員離職問題展開的。學者們分別從組織承諾、工作環(huán)境和工作性質、工作氛圍、工作環(huán)境因素、職業(yè)倦怠、人與環(huán)境和諧視角、外在滿意度、心理契約等角度對護士離職問題進行了研究。大量研究結果表明，工作壓力大是基層護士離職的首要原因，福利待遇不公和社會地位低護士離職的主要原因[16]。侯瑋[8]將護士離職的原因分為主觀因素（工作強度壓力大;角色扮演;專業(yè)價值價值改變）和客觀因素（薪酬低、待遇差，無編制;缺乏職業(yè)規(guī)劃;跳槽到條件更好的地區(qū)及醫(yī)院）兩大類。趙會俠和齊曉向研究得出基層兒科離職的護士主要為中年資歷及大專學歷者為主，離職原因可歸納為五點，依次為工作壓力大、安全系數低、工資和待遇風險系數不成正比、領導的管理和支持、工作環(huán)境方面，基層醫(yī)院應增加護士數量，減少工作強度，醫(yī)院領導改變“重醫(yī)輕護”傳統(tǒng)思想，給予護士重視與支持。研究者周滋霞[7]和李玲[6]等人指出工作壓力大是基層護士離職的首要原因。而謝曉寧[11]的調查結果指出，地域問題是護士離職的首因，護士更加愿意到大醫(yī)院去尋求更好的發(fā)展，工作壓力大是第三個主要原因，認為應該建立護士對城市的認同感及歸屬感以挽留基層護士。李葉[23]調查某基層醫(yī)院自2010年-2015年7月5年多來合同制護士離職情況，分析其離職原因得出，合同制護士具有年齡層次低、入職時間短、未來發(fā)展不確定等自身特點，在工作壓力大、與正式編制護士存在管理差別及待遇差別等外在條件的激發(fā)下，容易造成合同制護士離職現(xiàn)象頻繁發(fā)生，提出應對措施是，醫(yī)院制定擇優(yōu)選拔合同制護士轉正式編制的政策，提高合同制護士薪金福利待遇，以及人性化管理等應對措施，對降低合同制護士離職率、穩(wěn)定護理隊伍具有可操作性和較好的效果

（二）以醫(yī)生作為研究對象

第四次中國醫(yī)患關系調查研究的國家衛(wèi)生服務調查專題研究報告中指出，和城市三級醫(yī)院相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的離職意向最高。大量研究表明，工作收入第是影響基層醫(yī)生離職的重要原因。宋奎勐[10]指出基層醫(yī)生面臨著收入待遇差、工作量大、培訓和職業(yè)發(fā)展機會少等突出問題;基層醫(yī)生的工作壓力較大，共組滿意度從三個維度來看，關系滿意度最高，其次為成長滿意度，對物質條件的滿意度最低。年齡在30-50歲的醫(yī)生離職意向更加高，更傾向圖跳到更高級別的醫(yī)院去工作。為此提出衛(wèi)生投入應優(yōu)先用于提高城鄉(xiāng)基層醫(yī)生的收入水平.福利保障，對于解決基層醫(yī)生的生存需要、穩(wěn)定基層衛(wèi)生隊伍至關重要;其次努力提高基層衛(wèi)生人員的生活條件以及減輕基層衛(wèi)生人員工作量。還有研究者王妮妮和陳定灣[12]等人指出，基層醫(yī)生的整體學歷水平、職稱、收入都比較低，同時對更方面的滿意度為“一般”，應該提高他們收入待遇，完善績效考核制度，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，提升內部管理。陳志勇[13]等（ 2012）的研究表明醫(yī)生職業(yè)枯竭可以有效地預測醫(yī)生離職傾向。隨著醫(yī)院級別的提高，醫(yī)生情感耗竭和去人性化水平不斷提高，離職傾向不斷的降低，基層醫(yī)院醫(yī)生的離職意向最高[3]。

七、研究存在的問題與建議

（一）沒有統(tǒng)一的離職意向定義

離職意向定義不統(tǒng)一，容易造成研究上混亂。因此在未來的研究中，應該統(tǒng)一采用某一個定義，以便后續(xù)研究者進一步深入研究。

（二）進一步加強模型的實證研究與應用

沒有全世界通用的管理理論和組織行為理論，在不同的文化背景下，人們所形成的行為習慣、思維方式、價值觀均會產生巨大的差異。許多關于文化對組織行為和管理理論影響的研究揭示出，領導關系、動機、決策的制定、人力資源管理以及就業(yè)理念等都受文化因素的影響。因此對于國外有關員工離職研究模型與研究結論能否揭示我國雇員離職行為，解釋的效力如何，都需要加以驗證，而這方面所做的工作卻非常有限。我國有關雇員離職的研究幾乎都是陳述性的，缺乏對問題本質的揭示。因此，我們國內相關學者需要采用更科學的統(tǒng)計分析方法，如結構方程模型和歷史事件法等，加大量化研究的力度，結合我國特有的文化因素，從而能從實質上揭示影響我國員工離職的因素。[14]

（三）國內研究大多數為橫斷面研究，追蹤研究很少

目前國內的研究絕大多數是進行橫向研究，追蹤研究很少，橫斷面研究往往在進行解釋性分析的時候往往說服力不夠，應該運用實驗法進行調查和分析，便于發(fā)現(xiàn)和量化分析醫(yī)務人員離職意向的影響因素，彌補傳統(tǒng)調查方法的不足。

（四）研究人群范圍小

目前國內的離職意向研究的對象多集中研究護士離職問題研究，對基層醫(yī)生離職問題研究得很少。[25]基層醫(yī)生是基層衛(wèi)生人員的重要組成部分，個體所處的環(huán)境、特征不同，離職意向的影響因素也會有所不一樣，護理離職的影響因素并不能完全對醫(yī)生離職意向加以完全合適的解釋。故此，今后的研究人群范圍要擴大到醫(yī)生，而不是僅僅局限于護士的研究。

八、小結

“?；尽娀鶎?、建機制”作為十二五期間醫(yī)療體制改革的重點，要想切實解決“看病難、看病貴”問題，實現(xiàn)分級診療，合理配置衛(wèi)生服務資源，基層醫(yī)務人員在當中將扮演重要角色。期待后續(xù)研究者能能全面研究基層醫(yī)務人員離職問題研究，彌補前人的不足之處，為建立一支強有力的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍提供對策。

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