陳辰 路云 艾丹丹 吳婷婷

中圖分類號(hào) R951 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）01-0005-06

摘 要 目的：評(píng)價(jià)湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療常見慢性病基本藥物的可及性，為完善基本藥物政策、提高基層慢性病管理水平提供依據(jù)。方法：收集2015-2017年湖北省基本藥物集中采購(gòu)平臺(tái)發(fā)布的治療6種常見慢性病（糖尿病、高血壓、胃潰瘍、哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和癲癇）藥物的采購(gòu)數(shù)據(jù)，采用基本藥物配備比評(píng)價(jià)可獲得性，以最低日薪為基準(zhǔn)評(píng)價(jià)可負(fù)擔(dān)性，由此分析可及性并提出提高可獲得性和可負(fù)擔(dān)性的建議。結(jié)果：2015-2017年，湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療常見慢性病的基本藥物配備比為40.00%～71.43%，總體可獲得性水平較低；可負(fù)擔(dān)性逐年有小幅度改善（治療期費(fèi)用與最低日薪的比值由2015年的1.91降至2017年的1.79），但總體水平仍較低，21個(gè)藥物中超過(guò)70%的藥物治療期費(fèi)用與最低日薪的比值大于1。結(jié)論：湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療常見慢性病的基本藥物可及性水平較低，建議優(yōu)化治療慢性病的基本藥物品種、加強(qiáng)分級(jí)診療制度建設(shè)、降低治療慢性病的基本藥物的價(jià)格、完善治療慢性病的基本藥物的補(bǔ)償機(jī)制，以提高基層慢性病管理水平。

關(guān)鍵詞 湖北??；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；慢性??；基本藥物；可及性

Analysis of the Accessibility of Common Essential Medicine for 6 Kinds of Chronic Disease in Primary Health Care Institutions in Hubei Province from 2015 to 2017

CHEN Chen，LU Yun，AI Dandan，WU Tingting（School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the accessibility of essential medicine for common chronic disease in primary health care institutions in Hubei province， and to provide evidence for improving essential medicine policy and strengthening the management level of chronic disease. METHODS： The purchase data of essential medicine for 6 kinds of common chronic disease （diabetes， hypertension， gastric ulcer， asthma， rheumatoid arthritis and epilepsy） were collected from centralized drug procurement platform of Hubei province from 2015 to 2017； essential medicin equipping rate was used to evaluate the availability， and minimum daily wage was used to evaluate the affordability. So that accessibility could be analyzed and suggestions for improving accessibility and affordability were put forward. RESULTS： From 2015 to 2017， the equipping rate of essential drugs varied from 40.00% to 71.43%，and the availability of those medicine for common chronic disease was at a low level. The affordability improved slightly （the ratio of medication cost to minimum daily wage was decreased from 1.91 to 1.79 from 2015 to 2017） but remained low， and the ratio of medication cost to minimum daily wage for more than 70% of 21 drugs was less than 1. CONCLUSIONS： Since the accessibility of essential medicine for common chronic disease was at a low level in Hubei province， it is suggested to optimize kinds of essential medicine for chronic disease， to promote the construction of hierarchical medical system， to reduce the price of essential medicine for chronic disease， and to improve the compensation mechanism of essential medicine for chronic disease to further strengthen the management of chronic disease in primary health care institutions.

KEYWORDS Hubei province； Primary health care institutions； Chronic disease； Essential medicine； Accessibility

2018年4月，中關(guān)村新智源健康管理研究院、中南大學(xué)健康管理研究中心以及社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同發(fā)布的《健康管理藍(lán)皮書：中國(guó)健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2018）》指出，當(dāng)前我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)在3億左右，其中65歲以下人群慢性病負(fù)擔(dān)占50%，我國(guó)城市和農(nóng)村因慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例分別高達(dá)85.3%、79.5%[1]，由此可見，慢性病的防治已成為我國(guó)亟待解決的公共衛(wèi)生問題。作為“新醫(yī)改”的重點(diǎn)任務(wù)，自2009年起實(shí)施的國(guó)家基本藥物制度旨在提高藥品可及性，保障人民基本用藥需求，減輕用藥負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)慢性病高發(fā)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病管理的重要陣地，因此探究基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療慢性病的基本藥物可及性現(xiàn)狀十分必要。以往關(guān)于基本藥物可及性研究的調(diào)查范圍多集中于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，如江蘇、浙江、北京、上海等地[2-4]，因此，本研究選取經(jīng)濟(jì)發(fā)展基本處于全國(guó)平均水平的湖北省為樣本[5-6]，遴選出6個(gè)常見慢性病，對(duì)其2015-2017年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估常見治療慢性病的基本藥物的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性，為加強(qiáng)人民基本用藥保障、完善基本藥物政策以及提高基層慢性病管理水平提供有益思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)取自湖北省基本藥物采購(gòu)平臺(tái)公布的網(wǎng)上集中采購(gòu)情況統(tǒng)計(jì)表[7]，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。藥物采購(gòu)信息包括藥物通用名、劑型、包裝、藥物屬性、中標(biāo)（掛網(wǎng)）價(jià)、生產(chǎn)企業(yè)名稱、采購(gòu)金額、配送金額、配送率、入庫(kù)金額、入庫(kù)率等。

1.2 病種以及藥品選擇

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2015年6月、2016年10月發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》和《2013年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》，選取患病率較高的6種常見慢性病，即糖尿病、高血壓、胃潰瘍、哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和癲癇，涵蓋了代謝系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)6大系統(tǒng)的疾病類別。

本研究綜合考慮《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2012年版）中的一線用藥以及3年間藥品的采購(gòu)情況，每種疾病選取3～4個(gè)臨床常用的基本藥物進(jìn)行可負(fù)擔(dān)性評(píng)價(jià)，共計(jì)21個(gè)藥物，其中16個(gè)為2012年國(guó)家基本藥物目錄中的藥品，5個(gè)為2010、2013年湖北省增補(bǔ)目錄中的藥品。藥品的劑型、規(guī)格和日劑量參照《國(guó)家基本藥物處方集》（2012年版）和2011年《湖北省基本藥物劑型規(guī)格目錄》（基層版），詳見表1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究先對(duì)治療6種慢性病的基本藥物的采購(gòu)情況進(jìn)行分析，然后從可獲得性和可負(fù)擔(dān)性兩個(gè)方面評(píng)價(jià)藥品的可及性。

1.3.1 可獲得性指標(biāo) 現(xiàn)有文獻(xiàn)主要采用世界衛(wèi)生組織（WHO）/國(guó)際衛(wèi)生行動(dòng)組織（HAI）標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法中的可獲得率作為藥品可獲得性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，也有文獻(xiàn)選取藥品配備情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，此外，缺藥所占比例、處方率也可反映藥品可獲得性情況[8-10]?？紤]到本研究的數(shù)據(jù)特征，筆者選取藥品配備情況作為可獲得性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，通用名占比可以反映藥品配備情況，計(jì)算公式為通用名占比=湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年采購(gòu)該疾病類別基本藥物通用名數(shù)/國(guó)家基本藥物目錄以及湖北省增補(bǔ)目錄中該疾病類別藥品通用名總數(shù)×100%。

1.3.2 可負(fù)擔(dān)性指標(biāo) 評(píng)價(jià)藥品可負(fù)擔(dān)性可以采用中位價(jià)格比值法、災(zāi)化法、貧化法以及WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法提出的藥物治療總費(fèi)用/最低日薪的算法[11]。本研究選取WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法基本藥物可負(fù)擔(dān)性的測(cè)量指標(biāo)，即在一定療程內(nèi)，使用藥品標(biāo)準(zhǔn)劑量治療某一疾病所花費(fèi)的藥品費(fèi)用，相當(dāng)于全日制就業(yè)勞動(dòng)者最低日薪標(biāo)準(zhǔn)的倍數(shù)[3]。若計(jì)算出的值小于1，則該藥物治療方案具有經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性，反之則不具有經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性。

2 結(jié)果

2.1 采購(gòu)情況分析

對(duì)2015-2017年間治療6種慢性病的基本藥物采購(gòu)金額及其占基本藥物總采購(gòu)金額占比進(jìn)行分析。總體來(lái)看，治療常見慢性病的基本藥物采購(gòu)金額及占比逐年增長(zhǎng)。具體到每種疾病來(lái)看，除了治療癲癇的基本藥物采購(gòu)金額及占比有升降波動(dòng)外，治療其余5種慢性病基本藥物的采購(gòu)金額及占比均穩(wěn)步增長(zhǎng)，詳見表2。

2.2 可獲得性分析

研究表明，2015-2017年間治療常見慢性病的基本藥物通用名占比保持一致，總體上慢性病通用名占比可達(dá)54.74%。具體到每種疾病來(lái)看，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的通用名占比最高，為71.43%，治療癲癇的基本藥物通用名占比最低，為40.00%。作為基本藥物制度實(shí)施的關(guān)鍵載體，湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療常見慢性病的基本藥物通用名占比不高，這表明有相當(dāng)一部分目錄品種未被基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)，因此可獲得性較低，詳見表4。

2.3 可負(fù)擔(dān)性分析

2.3.1 可負(fù)擔(dān)性總體情況 本研究根據(jù)WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法，將慢性病療程費(fèi)用按30 d用量計(jì)算，根據(jù)湖北省財(cái)政局等相關(guān)部門的文件，選取2015年湖北省全日制就業(yè)勞動(dòng)者月最低工資標(biāo)準(zhǔn)的平均值得出其最低日薪為43.29元。此外，本研究使用的價(jià)格是中位價(jià)格，即某一規(guī)格、品種的藥品中標(biāo)價(jià)格的中位數(shù)?？韶?fù)擔(dān)性公式如下：

可負(fù)擔(dān)性=[藥品治療期費(fèi)用

最低日薪] [[藥品中標(biāo)價(jià)格

包裝總劑量] ×日劑量×治療期

最低日薪] [=]

如2015年糖尿病藥物重組人胰島素注射液中位中標(biāo)價(jià)格為51.44元，包裝總劑量為300 IU，日劑量為20 IU，治療期為30 d，最低日薪43.29元，代入上式得出可負(fù)擔(dān)性結(jié)果為2.38。2015-2017年湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療6種慢性病的具體基本藥物可負(fù)擔(dān)性情況詳見表5。

將疾病對(duì)應(yīng)的基本藥物治療期費(fèi)用取中位值，得出治療慢性病的每種基本藥物的可負(fù)擔(dān)性，如2015年治療糖尿病的4種基本藥物中位治療期費(fèi)用為85.25元，得出可負(fù)擔(dān)性結(jié)果為1.97。將21種基本藥物治療期費(fèi)用取中位值，算出6種慢性病總體的可負(fù)擔(dān)性，如2015年治療慢性病的21個(gè)藥物中位治療期費(fèi)用82.8元，得出可負(fù)擔(dān)性結(jié)果為1.91，詳見表6。

由表6可知，總體上湖北省治療常見6種慢性病的基本藥物治療期費(fèi)用均高于1倍日薪。具體到不同病種來(lái)看，6種慢性病中除胃潰瘍外，其他慢性病治療費(fèi)用均高于1倍日薪；具體到不同藥物來(lái)看，21個(gè)基本藥物中大部分藥品治療期費(fèi)用高于1倍日薪（詳見表5、表6）。由此可見，2015-2017年湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療常見慢性病的基本藥物的總體可負(fù)擔(dān)情況較差。

此外，由于藥品或疾病間的差異，可負(fù)擔(dān)性也存在一定差異，以2015年的計(jì)算結(jié)果為例進(jìn)行分析。首先，不同類別的疾病可負(fù)擔(dān)情況存在差異，如治療癲癇的基本藥物治療期費(fèi)用高達(dá)3.15倍最低日薪，整體可負(fù)擔(dān)性最差，而治療胃潰瘍的基本藥物卻僅為最低日薪的0.86，整體可負(fù)擔(dān)性最好。其次，同種類別疾病的不同藥物的可負(fù)擔(dān)性差距較大，如同樣是治療高血壓的基本藥物，比索洛爾的治療期費(fèi)用相當(dāng)于2.09倍最低日薪，其可負(fù)擔(dān)性遠(yuǎn)低于氨氯地平（為最低日薪的0.22）。

2.3.2 可負(fù)擔(dān)性變化情況 計(jì)算2016-2017年治療6種慢性病的21個(gè)基本藥物的可負(fù)擔(dān)性變化率，公式為可負(fù)擔(dān)性變化率=（本年度治療期費(fèi)用與最低日薪的比值-上一年治療期費(fèi)用與最低日薪的比值）/上一年治療期費(fèi)用與最低日薪的比值×100%，結(jié)果見表7、表8。

由表6可知，2015-2017年治療6種慢性病的基本藥物治療期費(fèi)用與最低日薪的比值分別為1.91、1.85和1.79，呈緩慢下降趨勢(shì)。具體到不同疾病來(lái)看，除高血壓和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，其他4種疾病基本藥物治療期費(fèi)用與最低日薪的比值均呈下降趨勢(shì)，并且治療胃潰瘍的基本藥物下降幅度最大；具體到不同藥品來(lái)看，有10個(gè)基本藥物保持不變或有升降波動(dòng)，其余基本藥物治療期費(fèi)用與最低日薪的比值均出現(xiàn)不同程度的下降，2016年降幅最大的為奧卡西平，2017年則為法莫替丁（詳見表7）。因此，2015-2017年湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見治療慢性病的基本藥物治療期費(fèi)用與最低日薪的比值略有降低，可負(fù)擔(dān)性有一定程度的改善。

3 建議與討論

2015-2017年，湖北省慢性病人群用藥需求逐年擴(kuò)大，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療常見慢性病的基本藥物的可及性卻不容樂觀。在可獲得性方面，縱向上常見治療慢性病的基本藥物可獲得性3年來(lái)保持穩(wěn)定，但總體水平不高。原因可能是以下兩點(diǎn)：第一，基本藥物目錄制定不盡完善，與現(xiàn)實(shí)需求契合度不高，致使相當(dāng)比例“僵尸品種”從未被基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)，反映在數(shù)據(jù)上就是可獲得性較低；第二，長(zhǎng)久以來(lái)“看病就去大醫(yī)院”的觀念深入人心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量遠(yuǎn)小于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物備貨不足，導(dǎo)致其可獲得性較低。在可負(fù)擔(dān)性方面，縱向上治療常見慢性病的基本藥物可負(fù)擔(dān)性有所改善，但整體可負(fù)擔(dān)情況依然較差?；诒疚牡挠?jì)算指標(biāo)，可負(fù)擔(dān)性水平主要取決于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和藥品價(jià)格。一方面，某種基本藥物在某一階段價(jià)格保持不變，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民收入增長(zhǎng)，藥品可負(fù)擔(dān)性得到提高；另一方面，基本藥物價(jià)格下降，患者所承擔(dān)的藥品費(fèi)用減少，可負(fù)擔(dān)性也會(huì)得到改善。本文主要關(guān)注的是藥品價(jià)格維度。

3.1 建議

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病管理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，慢性病患者是否能從基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得價(jià)格合理、保障供應(yīng)的基本藥物很大程度決定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理水平?；谝陨戏治觯P者提出如下建議。

第一，優(yōu)化治療慢性病的基本藥物品種。研究表明，相比基本藥物目錄中的“老藥”——格列本脲，非基本藥物沙格列汀治療糖尿病療效較好并且不良反應(yīng)更少，臨床醫(yī)師有意愿優(yōu)先選用[12]。慢性病醫(yī)藥市場(chǎng)的擴(kuò)大致使醫(yī)師與慢性病患者面臨更多的用藥選擇，在遴選治療慢性病的基本藥物時(shí)勢(shì)必要考慮臨床藥物治療方案的變化。2018年10月25日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了新版基本藥物目錄，慢性病藥物是重點(diǎn)調(diào)整的部分內(nèi)容之一。下一步政府應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持動(dòng)態(tài)調(diào)整原則，并根據(jù)慢性病患者臨床需求及時(shí)增補(bǔ)新藥、調(diào)整老藥，如建立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢性病患者、行業(yè)協(xié)會(huì)、政府部門共同參與的治療慢性病的基本藥物調(diào)整機(jī)制，以優(yōu)化治療慢性病的基本藥物品種，強(qiáng)化慢性病管理水平。

第二，加強(qiáng)分級(jí)診療制度建設(shè)。分級(jí)診療制度和基本藥物制度均為醫(yī)改的重要內(nèi)容，應(yīng)厘清其內(nèi)在關(guān)系，發(fā)揮兩項(xiàng)制度的相互聯(lián)動(dòng)、促進(jìn)作用。一方面，強(qiáng)化分級(jí)診療的推行力度，將患者流量引入基層，可一定程度提高治療慢性病的基本藥物的可獲得性。另一方面，使用價(jià)格合理、安全有效的治療慢性病的基本藥物在保障患者健康的同時(shí)減輕其疾病負(fù)擔(dān)，反過(guò)來(lái)推動(dòng)分級(jí)診療制度的持續(xù)發(fā)展。如上海實(shí)行的家庭醫(yī)生服務(wù)可以延伸處方[13]，慢性病簽約居民可以從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取治療慢性病的基本藥物，改善治療慢性病的基本藥物可獲得性，同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以基本藥物使用為基本，對(duì)慢性病患者進(jìn)行隨訪管理、用藥指導(dǎo)、按需轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步鞏固了分級(jí)診療制度，兩者形成相互促進(jìn)、共同發(fā)展的工作格局，以更好地發(fā)揮基層慢病管理的作用。

第三，降低治療慢性病的基本藥物的價(jià)格。治療慢性病的基本藥物的流通涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)均可能產(chǎn)生加價(jià)行為，致使最終價(jià)格過(guò)高。此外，某些治療慢性病的基本藥物品種只有一個(gè)生產(chǎn)廠家，形成壟斷，也會(huì)導(dǎo)致藥品中標(biāo)價(jià)格較高。這會(huì)給長(zhǎng)期用藥的慢性病患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)于同時(shí)患有多種慢性病的患者。基于此，政府須加強(qiáng)治療慢性病的基本藥物生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的成本和加價(jià)監(jiān)管，完善其定價(jià)機(jī)制，如成立調(diào)查小組或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品價(jià)格成分調(diào)查，加大打擊力度[14]，同時(shí)應(yīng)發(fā)揮集中帶量采購(gòu)的降價(jià)作用，減輕慢性患者用藥負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步促進(jìn)基層慢性病健康管理。

第四，完善治療慢性病的基本藥物的補(bǔ)償機(jī)制。目前全國(guó)已有上海、山東、廣東、浙江等13個(gè)省市的24個(gè)城市對(duì)高血壓、糖尿病等特定人群使用的部分基本藥物開展了全額保障工作[15]，此舉對(duì)慢性病健康管理意義重大。2018年7月，湖北省發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)保障工作的通知》，提出探索治療慢病的基本藥物的全額保障工作，因此下一步應(yīng)制訂具體政策予以落實(shí)，根據(jù)湖北省慢性病流行病學(xué)情況，對(duì)于部分臨床需求較大的治療慢性病的基本藥物實(shí)行免費(fèi)供應(yīng)。此外，對(duì)于治療同一疾病的不同藥品可負(fù)擔(dān)性差異明顯的問題，政府可以采取差異化的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)用量大且費(fèi)用高的藥品加大補(bǔ)償比例，如公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、醫(yī)療保障資金補(bǔ)助、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例相結(jié)合的方式進(jìn)行補(bǔ)償，提高可負(fù)擔(dān)性，增強(qiáng)基層慢性病管理水平。

3.2 本研究的局限性

本研究存在以下兩點(diǎn)局限性：第一，采用通用名對(duì)藥品進(jìn)行區(qū)分，導(dǎo)致同一通用名下的專利藥與仿制藥之間的差異并未體現(xiàn)出來(lái)；第二，僅選擇藥物配備比作為可獲得性評(píng)價(jià)指標(biāo)，指標(biāo)略顯單一。期望在未來(lái)的研究中能將專利藥和仿制藥進(jìn)行區(qū)分，深入分析，以提供更具針對(duì)性的建議，同時(shí)通過(guò)調(diào)查獲取單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，以可獲得率為指標(biāo)進(jìn)一步驗(yàn)證藥物可獲得性情況。

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（收稿日期：2018-09-29 修回日期：2018-11-04）

（編輯：劉明偉）