張微微 孟慧杰 謝吉科 席慶 顏妍 胡永芳

中圖分類號 R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）01-0110-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.01.23

摘 要 目的：調(diào)查并評價老年擇期手術(shù)患者術(shù)前用藥情況，為臨床藥師對老年患者術(shù)前用藥的管理提供參考。方法：以2015年10月-2016年10月在北京清華長庚醫(yī)院進(jìn)行擇期手術(shù)的210例老年患者為研究對象，藥師對其進(jìn)行藥物重整，獲取其疾病及用藥信息，并依據(jù)《老年患者最佳術(shù)前評估指南》對術(shù)前用藥情況（如用藥適應(yīng)證、用法用量、相互作用、藥物選擇及術(shù)前是否需要停用等）進(jìn)行分析及評價，提供相關(guān)用藥建議。結(jié)果：在210例患者中，男性132例（62.86%）、女性78例（37.14%），平均年齡（69.96±7.67）歲；43.81%的患者患有3種以上疾病，13.33%的患者患有5種以上疾病；31.43%的患者術(shù)前長期用藥≥5種；38.10%患者存在2種以上用藥風(fēng)險；110例（52.38%）患者術(shù)前用藥中包含術(shù)前應(yīng)避免使用的藥物（如抗血小板聚集藥），23例（10.95%）患者存在潛在不適當(dāng)用藥（如質(zhì)子泵抑制藥），12例（5.71%）患者存在應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物（如阿司匹林），35例（16.67%）患者包含術(shù)前應(yīng)繼續(xù)使用的藥物（如β受體阻滯藥）；藥師通過藥物重整及術(shù)前用藥評估為患者和醫(yī)師提出如停藥等用藥建議共計177例次（患者71次、醫(yī)師106次），最終采納率分別為100%、95.28%。結(jié)論：老年患者術(shù)前合并疾病多、用藥風(fēng)險因素多、多重用藥常見，應(yīng)重視術(shù)前用藥管理；藥物重整是開展老年患者術(shù)前用藥管理的有效途徑，老年患者術(shù)前用藥評估及分析對保證臨床用藥安全具有重要意義。

關(guān)鍵詞 老年患者；藥物重整；術(shù)前用藥；用藥安全

Evaluation and Medication Reconciliation of Preoperative Medication in 210 Elective Surgery Elderly Patients

ZHANG Weiwei1，MENG Huijie1，XIE Jike1，XI Qing2，YAN Yan1，HU Yongfang1（1.Dept. of Clinical Pharmacy， Beijing Tsinghua Chang Gung Hospital/Medical Center， Tsinghua University， Beijing 102218， China；2.Dept. of Pharmacy， Aviation General Hospital， Beijing 100012， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate and evaluate perioperative medication in elective surgery elderly patients， and to provide reference for perioperative medication management of clinical pharmacists for elderly patients. METHODS： Totally 210 elective surgery elderly patients were selected from Beijing Tsinghua Chang Gung Hospital during Oct. 2015 to Oct. 2016. Pharmacists carried out drug reconstitution， obtained information about their diseases and medication， analyzed and evaluated perioperative medication （indication， usage and dosage， interaction， drug selection， if these drugs should be stopped before surgery） according to Optimal Guidelines for Preoperative Evaluation of Elderly Patients so as to put forward related medication suggestions. RESULTS： Among 210 patients， there were 132 males （62.86%） and 78 females （37.14%） with an average age of （69.96±7.67） years； 43.81% of patients had more than 3 kinds of diseases， and 13.33% of patients suffered from more than 5 kinds of diseases； 31.43% of patients took more than 5 kinds of drug for long term before surgery； 38.10% patients had more than 2 drug-induced risks； The preoperative medication of 110 patients （52.38%） included drugs that should be avoided before surgery （such as antiplatelet aggregation agents）， 23 patients （10.95%） had potentially inappropriate medication （such as proton pump inhibitors）， 12 patients （5.71%） should use drugs （such as aspirin） cautiously， 35 patients （16.67%） should use drugs （β receptor blocker） continuously during perioperative period. The pharmacists provided 177 times of medication suggestions such as stopping some medications for patients and physicians through medication reconciliation and preoperative medication evaluation （71 times for patients， 106 times for physicians）； the final adoption rates were 100% and 95.28%， respectively. CONCLUSIONS： The elderly patients have many preoperative complications， various risk factors， multiple medications， so it is vital for their preoperative medication management. The medication reconciliation is an effective way to evaluate preoperative medication in elderly patients， preoperative medication evaluation and analysis in elderly patients is of great significance to ensure the safety of clinical medication.

KEYWORDS Elderly patients； Medication reconciliation； Preoperative medication； Medication safety

隨著老齡化社會的到來，老年患者手術(shù)數(shù)量日益增加，且其術(shù)后死亡率較高，達(dá)60%[1-2]。老年人也是用藥的主要群體，美國一項統(tǒng)計顯示，87%的老年人至少使用1種處方藥，有36%使用5種或以上處方藥，有38%使用非處方藥[3]。我國一項研究顯示，老年住院患者服用5種及其以上藥物者占81.4%[4]。由于老年人生理功能的改變，其術(shù)后死亡病例占總的術(shù)后死亡病例的60%以上，且其術(shù)后并發(fā)癥明顯高于年輕人[1-2]。圍手術(shù)期間使用與手術(shù)無關(guān)的藥物可增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險[5]，而濫用藥物或遺漏藥物也均能增加藥品不良事件的發(fā)生[6]。此外，圍手術(shù)期用藥差錯發(fā)生率較高[7-8]。因此，在老年患者術(shù)前獲得完整的用藥史并進(jìn)行評估、分析對其用藥安全尤為重要。藥物重整是一種能夠減少用藥錯誤和患者轉(zhuǎn)移過程中藥品不良事件發(fā)生的有效手段[9]。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）將藥物重整定義為[10]：獲得每個患者當(dāng)前完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，比較目前正在使用的所有藥物與入院前或轉(zhuǎn)科前的用藥醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過程，包括所用藥物的名稱、給藥劑量、給藥頻次以及給藥途徑等。因此，通過藥物重整可以提高患者醫(yī)療安全，實現(xiàn)藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，減少用藥差錯和藥品不良反應(yīng)（Adverse drug reactions，ADR）的發(fā)生[11-12]。為此，北京清華長庚醫(yī)院（以下簡稱我院）臨床藥師從2015年開始，開展了針對老年患者術(shù)前藥物重整以獲得患者完整用藥清單，并對其用藥情況進(jìn)行評估及分析，發(fā)現(xiàn)用藥問題，及時為患者和醫(yī)師提供必要的藥學(xué)建議以提高患者用藥安全的藥學(xué)服務(wù)，現(xiàn)報道如下。

1 病例與方法

1.1 研究對象

以2015年10月-2016年10月我院神經(jīng)外科、泌尿外科、肝膽外科病房進(jìn)行擇期手術(shù)的60 歲及以上患者作為研究對象，排除以下患者：（1）不愿意進(jìn)行或無法進(jìn)行（如有語言、聽力障礙等）藥物重整的患者；（2）臨床藥師無法在入院后48 h（術(shù)前）內(nèi)實施藥物重整服務(wù)的患者（如周末、節(jié)假日入院）；（3）無既往長期用藥史的患者。

1.2 方法

1.2.1 藥物重整 主要包括3個步驟：①收集基本信息：在準(zhǔn)備進(jìn)行擇期手術(shù)的患者入院48 h內(nèi)通過本院電子病歷系統(tǒng)了解患者基本情況，通過面對面藥學(xué)問診收集患者用藥信息，重整用藥清單。內(nèi)容包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、身高、聯(lián)系方式、入院日期及診斷等）及入院前長期服用的藥物信息（通用名及商品名、適應(yīng)證、劑量、給藥途徑、頻次、末次用藥時間、用藥療程、藥物過敏史及不良反應(yīng)史等）、藥物信息提供者和重整實施者。②重整用藥清單：獲得用藥清單后，與現(xiàn)行醫(yī)囑進(jìn)行比較，并針對用藥清單進(jìn)行評估及分析，重點關(guān)注適應(yīng)證、用法用量、重復(fù)用藥及是否需要術(shù)前停用、是否可能與麻醉藥品產(chǎn)生相互作用等。③提供用藥清單：將用藥清單提供給醫(yī)師，對有疑義的醫(yī)囑與醫(yī)師進(jìn)行溝通；為醫(yī)師及患者提供必要的用藥建議，同時開展用藥教育。

1.2.2 用藥評估及分析 根據(jù)美國2012 年美國外科醫(yī)師協(xié)會全國質(zhì)量改進(jìn)項目（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program，ACS NSQIP?）聯(lián)合美國老年醫(yī)學(xué)會（American Geriatrics Society，AGS）共同發(fā)布的《老年患者最佳術(shù)前評估指南》[13]及美國老年醫(yī)學(xué)會2015年更新的老年人潛在不適當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)[14]對老年擇期手術(shù)患者的術(shù)前長期用藥進(jìn)行統(tǒng)計、分析及評價，為臨床老年患者圍手術(shù)期用藥管理提供參考。

1.2.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以x±s表示。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

陸續(xù)針對我院3個外科科室共計210例老年術(shù)前患者進(jìn)行藥物重整，其中男性132例（62.86%），平均年齡（70.57±7.83）歲；女性78例（37.14%），平均年齡（68.94±7.32）歲，總體平均年齡（69.96±7.67）歲。

在210例患者中，疾病種類≥3種者共92例，占43.81%；疾病種類≥5種者共28例，占13.33%；在疾病種類分布中，高血壓者141例（占67.14%），糖尿病者77例（占36.67%），冠心病者41例（占19.52%），高脂血癥者28例，前列腺疾病者22例，腦梗死者12例，其他疾病包括慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松癥、便秘、骨關(guān)節(jié)炎、房顫等，由于有的患者患有多種疾病，因此總體疾病例數(shù)大于210例。

在210例患者中，入院前長期用藥種類平均為（3.50±2.36）種，其中用藥種類≥5種者共66例，占31.43%。175例患者術(shù)前服用藥品為自帶藥品，占83.33%。57例患者術(shù)前使用中藥或中成藥，占27.14%。針對患者可能存在的用藥風(fēng)險因素分析，統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)有80例患者用藥風(fēng)險因素≥2種，占38.10%。210例患者可能存在的用藥風(fēng)險因素如表1所示（表1中“多個處方”指由多位醫(yī)師為同一名患者開具的處方，因許多老年人患有多種疾病，就診多個醫(yī)院或門診，因此會有多個處方情況的出現(xiàn)）。

2.2 用藥評價及分析

根據(jù)《老年患者最佳術(shù)前評估指南》[13]中針對老年人術(shù)前用藥管理相關(guān)建議，以及依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)前用藥進(jìn)行分析及評估，其中110例（52.38%）患者術(shù)前用藥中包含術(shù)前應(yīng)避免使用的藥物，見表2；有23例（10.95%）患者存在潛在不適當(dāng)用藥情況，見表3；有12例（5.71%）患者存在應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物情況，見表4；有35例（16.67%）患者包含術(shù)前應(yīng)繼續(xù)使用的藥物，見表5。

2.3 提供用藥建議情況

通過藥物重整及術(shù)前用藥評估提出用藥建議共計177例次，其中為患者提供用藥建議共71次，采納率為100%，見表6；開展用藥教育210例次；為醫(yī)師提供用藥建議106次，采納101次，采納率為95.28%，見表7。

3 討論

3.1 本研究的意義

研究表明，至少有50%接受手術(shù)的患者定期服藥[6]，其中大部分是老年人，而且這些老年患者?；加卸喾N疾病，同時服用多種藥物。研究[6]發(fā)現(xiàn)，服用與手術(shù)無關(guān)的藥物增加了患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險。然而，這些老年患者術(shù)前長期用藥的具體情況如何，存在哪些風(fēng)險，有哪些藥物可能需要暫?；蚶^續(xù)使用，國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。此外，我國關(guān)于老年特殊人群的圍術(shù)期用藥管理指南欠缺，也無針對老年患者術(shù)前用藥進(jìn)行藥物重整的相關(guān)研究。本研究通過臨床藥師對患者進(jìn)行藥物重整獲取其疾病及用藥信息，并依據(jù)《老年患者最佳術(shù)前評估指南》[13]對老年患者術(shù)前用藥情況進(jìn)行分析及評價，并及時有效地給予藥學(xué)干預(yù)及建議，以確保老年患者用藥安全。

3.2 對本研究結(jié)果的分析

3.2.1 老年患者術(shù)前合并疾病多、用藥風(fēng)險因素多、多重用藥常見 本研究結(jié)果顯示，在210例老年擇期手術(shù)患者中，43.81%的患者患有3種以上的疾病，13.33%的患者患有5種以上的疾病。在所患疾病中，比例從高到低的主要疾病依次為高血壓>糖尿病>冠心病>高脂血癥>前列腺疾病>腦梗死。由此可見，老年患者術(shù)前常處于多種疾病狀態(tài)，圍手術(shù)期需要重點關(guān)注老年患者的血壓、血糖及心臟功能等情況。

在210例老年患者中，術(shù)前平均用藥種類為（3.50±2.36）種，31.43%的患者術(shù)前長期用藥≥5種，83.33%的患者入院后服用的藥物為自帶藥品。針對用藥風(fēng)險的調(diào)查結(jié)果顯示，38.10%的老年患者存在2種以上的用藥風(fēng)險，其中年齡、具有多個處方及同時服用多種藥物是主要的風(fēng)險因素。由此可見，老年患者術(shù)前多重用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，針對這些患者的用藥進(jìn)行管理顯得十分必要。

3.2.2 老年患者術(shù)前應(yīng)避免使用的藥物眾多，注意心血管用藥及中藥中的某些成分 根據(jù)《老年患者最佳術(shù)前評估指南》[13]中的術(shù)前用藥管理指導(dǎo)意見，術(shù)前需考慮停用的藥物包括非必要使用且可能會增加手術(shù)風(fēng)險的藥物、可能產(chǎn)生麻醉中藥物相互作用的藥物、Beers標(biāo)準(zhǔn)[14]中老年人應(yīng)避免使用的藥物，以及中草藥及膳食補(bǔ)充劑。

在本研究中，針對非必要且可能增加手術(shù)風(fēng)險的藥物主要研究了210例患者中非心血管手術(shù)術(shù)前應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及華法林的比例，其中23.33%的患者術(shù)前應(yīng)用阿司匹林，3.81%的患者術(shù)前應(yīng)用氯吡格雷，2.86%的患者術(shù)前同時使用阿司匹林及氯吡格雷，0.95%的患者術(shù)前使用華法林。由此可見，術(shù)前抗凝藥物管理依然十分重要，雖然大部分患者入院后停用了這些藥物或更換為其他藥物，但由于術(shù)前用藥管理欠缺及患者相關(guān)用藥知識較少，無形中可能會延長患者的住院天數(shù)，除了增加手術(shù)風(fēng)險外也可能會造成不必要的醫(yī)療浪費。

可能產(chǎn)生麻醉中藥物相互作用的藥物包括部分血管擴(kuò)張藥如硝普鈉和硝酸甘油等；單胺氧化酶抑制藥如司來吉蘭等[15]；其他許多藥物對麻醉藥物的相互作用證據(jù)尚不充分或存在爭議[16]。本研究僅針對這2類有明確證據(jù)的藥物進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有術(shù)前使用這2類藥物的患者。

根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)[14]，本研究中有10%的患者存在潛在不適當(dāng)用藥，按所占比例由高到低依次為心血管系統(tǒng)用藥（5.72%）>消化系統(tǒng)用藥（2.38%）>鎮(zhèn)痛藥（1.91%）>中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥（0.96%）。5.71%的患者存在應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物，具體藥物包括阿司匹林（3.33%）、卡馬西平片（0.95%）、氟哌噻噸/美利曲辛片（0.95%）及奧卡西平片（0.48%）。相對于其他研究[17-18]，本研究中發(fā)現(xiàn)的老年不適當(dāng)用藥比例較低，可能與研究病例少、未納入內(nèi)科患者等因素相關(guān)。

長久以來，在臨床工作中對術(shù)前患者用藥管理關(guān)注較多的是西藥，然而，本研究顯示，有27.14%的老年患者術(shù)前使用中藥或中成藥。一些中草藥及膳食補(bǔ)充劑可能對手術(shù)患者產(chǎn)生不利影響，因而推薦在術(shù)前停用，其中包括麻黃、大蒜、銀杏、人參、卡法根、圣約翰草、纈草及松果菊[19]。本研究顯示，在210例老年患者中，有12例（5.71%）術(shù)前使用的中成藥中含有這些中藥或植物，或其他術(shù)前需停用的制劑，包括銀杏葉膠囊/片/提取物膠囊（含銀杏葉，6例）、通心絡(luò)膠囊（含人參，2例）、麝香保心丸（含有人參提取物，1例）、珍菊降壓片（含鹽酸可樂定，屬于Beers標(biāo)準(zhǔn)[14]中潛在不適當(dāng)用藥，3例）。

3.2.3 注意β受體阻滯藥等具有撤藥反應(yīng)的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用 根據(jù)《老年患者最佳術(shù)前評估指南》[13]，圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用的藥物包括可能有撤藥反應(yīng)的藥物如β受體阻滯藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮 類藥物、單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥物，以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)前長期應(yīng)用的藥物中，存在撤藥反應(yīng)的藥物主要是β受體阻滯藥，占14.76%，其他依次為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮 類藥物、單胺氧化酶抑制劑，因此需要對這幾類藥物的圍手術(shù)期應(yīng)用進(jìn)行重點關(guān)注，特別是β受體阻滯藥，并及時告知患者在圍手術(shù)期繼續(xù)服用，避免不良事件反生。另外，在本研究中，還統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有3.81%的老年患者術(shù)前使用ACEI類藥物，21.90%的患者術(shù)前使用ARB類藥物。但這2類藥物是否在圍手術(shù)期繼續(xù)使用尚存在爭議，有研究顯示直到手術(shù)前持續(xù)使用ACEI會增加圍手術(shù)期低血壓，但是也有可能會減少術(shù)后高血壓的發(fā)病率[20-21]。盡管有發(fā)生低血壓的可能性，但尚無證據(jù)表明這會增加心肌梗死或死亡的風(fēng)險[22]。因此，在臨床工作中，需評估患者術(shù)中低血壓風(fēng)險及腎功能等情況，以綜合考慮是否繼續(xù)使用這2類藥物。

3.2.4 藥物重整是開展老年患者術(shù)前用藥評估的有效途徑 通過藥物重整，臨床藥師可以第一時間了解老年患者的用藥情況，并對其術(shù)前用藥進(jìn)行評估及分析，為醫(yī)師及患者提供合理的用藥建議，同時對患者進(jìn)行用藥教育，從而可以保證手術(shù)的順利進(jìn)行及避免不良事件的發(fā)生。本研究針對患者的用藥建議類型主要為用藥時間及用藥依從性，在今后臨床藥學(xué)工作中應(yīng)側(cè)重這兩方面的藥學(xué)問診及教育。為醫(yī)師提供的用藥建議類型主要為術(shù)前部分藥物的停用，這可能與我院老年患者術(shù)前用藥中含可能增加手術(shù)風(fēng)險的藥物及老年人應(yīng)避免使用的藥物較多有關(guān)。

3.3 結(jié)語

老年患者術(shù)前所患疾病及用藥種類均較多，用藥風(fēng)險因素較多，這些均可能增加患者手術(shù)風(fēng)險并影響治療效果。為保證患者安全，應(yīng)重視老年手術(shù)患者術(shù)前用藥管理，停用非必要且可能增加手術(shù)風(fēng)險的藥物，尤其要重視抗血小板聚集藥物的管理；避免使用Beers標(biāo)準(zhǔn)中要求注意使用的藥物，重點關(guān)注心血管用藥、消化系統(tǒng)用藥及鎮(zhèn)痛藥；關(guān)注患者術(shù)前應(yīng)用的中草藥及膳食補(bǔ)充劑并避免使用存在不利影響的成分，重點關(guān)注含銀杏及人參成分的中藥或中成藥；針對可能存在撤藥反應(yīng)的藥物應(yīng)及時告知患者繼續(xù)服用，尤其是β受體阻滯藥；綜合評估患者低血壓風(fēng)險及腎功能情況，合理使用ACEI及ARB類藥物。此外，不能忽略老年患者術(shù)前用藥與麻醉用藥間可能存在的相互作用，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行綜合評估。總之，對老年患者術(shù)前用藥管理十分重要，臨床藥師應(yīng)通過藥物重整這一有效途徑積極參與這項工作，減少老年患者手術(shù)風(fēng)險，促進(jìn)用藥安全。

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（收稿日期：2018-09-20 修回日期：2018-10-30）

（編輯：劉 萍）