2011年2月11日，在韓國(guó)。這天上午，一個(gè)8人列車檢修隊(duì)走進(jìn)韓國(guó)釜山火車站，開始為一輛準(zhǔn)備出發(fā)的高速列車做循例檢查，他們東敲敲西看看，又打開了電源箱檢查線路，將“一切正?！钡臋z查結(jié)果反饋給了調(diào)度中心。不料，禍根也埋下了：一個(gè)檢修工在蓋上電閘的時(shí)候，沒有將一顆外徑只有7毫米的小螺絲擰緊，所以檢修隊(duì)在離開后，列車上的感應(yīng)系統(tǒng)便自動(dòng)向調(diào)度中心發(fā)出警報(bào)。調(diào)度中心的人將這一信息告知檢修隊(duì)，但檢修隊(duì)沒有發(fā)現(xiàn)故障的所在位置。這時(shí)已經(jīng)過(guò)了發(fā)車時(shí)間，為了不耽擱乘客，他們就把線路轉(zhuǎn)換系統(tǒng)由自動(dòng)調(diào)整為手動(dòng)，并且將線路固定成直行，暫時(shí)保證列車的運(yùn)行，等列車返回時(shí)再做進(jìn)一步檢修。

按常理，這是一個(gè)比較常用的技術(shù)手段，但也因?yàn)槌Ｓ茫詸z查人員竟然忘記了將這一處理告知給調(diào)度中心，而調(diào)度中心在不知情的情況下，依舊正常發(fā)號(hào)施令。列車出發(fā)不久后，來(lái)到了京畿道光明站附近的一條隧道里，京畿道光明站在這里設(shè)有一個(gè)鐵路分岔點(diǎn)，一條是直行，另一條是變道拐彎進(jìn)入京畿道車站。這時(shí)，調(diào)度中心向該列車發(fā)出拐彎信號(hào)，隨后遠(yuǎn)程移動(dòng)了鐵軌，以便于列車右拐進(jìn)入車站?？蛇@輛列車已經(jīng)被設(shè)置為自動(dòng)直行，所以當(dāng)它來(lái)到分岔點(diǎn)的時(shí)候，因?yàn)闊o(wú)法更換線路而直接沖出了鐵軌。萬(wàn)幸的是，這一切都發(fā)生在隧道中，隧道的獨(dú)特環(huán)境避免了列車產(chǎn)生翻滾悲劇，所以也算有驚無(wú)險(xiǎn)。

事后經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，事故是由這顆小螺絲間接引發(fā)的。一顆小螺絲撬翻了一輛列車，可見細(xì)節(jié)的力量是無(wú)窮的。