高翔宇 趙慧強(qiáng) 陳暉 李東寶 姚道闊 周力 丁曉松 李虹偉

1 背景

由于與靜脈移植橋相比，左乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）具有顯著優(yōu)越的遠(yuǎn)期通暢率，被廣泛用作旁路移植物［1］。因此，在診斷性冠狀動(dòng)脈造影檢查后，當(dāng)患者被判斷為適合行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行LIMA的術(shù)前評(píng)估，以確保在用作旁路移植物之前通暢。另一方面，對(duì)于使用LIMA作為橋血管的CABG術(shù)后患者，如再次評(píng)價(jià)橋血管通暢情況時(shí)，也需要行LIMA造影檢查。LIMA橋血管造影檢查和介入治療的經(jīng)典入路為股動(dòng)脈入徑，近年來采用左側(cè)橈動(dòng)脈入徑造影有所增加［2］。越來越多的證據(jù)支持經(jīng)橈動(dòng)脈入徑進(jìn)行介入治療可改善患者預(yù)后，提高醫(yī)療質(zhì)量并降低成本［3-4］。

由于術(shù)者經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈插管更為方便舒適，而且相當(dāng)一部分患者左側(cè)橈動(dòng)脈已作為移植血管截取，同時(shí)多次左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺存在動(dòng)脈閉塞的可能。因此，通過右側(cè)橈動(dòng)脈行LIMA具有現(xiàn)實(shí)意義，術(shù)者感覺更為舒適方便。但目前常規(guī)的左右冠狀動(dòng)脈造影管及多功能造影管經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑行選擇性LIMA診治較難成功而且耗時(shí)較長(zhǎng)，實(shí)際操作中多數(shù)患者需要行非選擇性升主動(dòng)脈或左心室造影顯示LIMA，這樣LIMA造影的清晰度可能會(huì)下降，同時(shí)不可避免地會(huì)增加對(duì)比劑使用量?；诖?，近年來出現(xiàn)了專門針對(duì)經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑行LIMA檢查的動(dòng)脈造影導(dǎo)管，北京友誼醫(yī)院近期連續(xù)嘗試使用Yumiko造影導(dǎo)管成功完成了5例患者的選擇性LIMA造影檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

2 臨床資料

5例患者中男性3例，年齡70（58，77）歲，除病例4為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）外，其余4例患者均為不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）。病例1為CABG術(shù)后有胸痛癥狀行LIMA橋血管檢查，其余4例均為完善冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后擬行CABG患者，為行CABG評(píng)估LIMA血管條件。其中，病例5為左前降支支架內(nèi)第二次再狹窄患者，冠狀動(dòng)脈造影顯示原支架內(nèi)狹窄80%，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲檢測(cè)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)為0.71。5例患者均成功經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑完成LIMA選擇性造影，平均操作時(shí)間7（5，14）min，操作較為順暢，LIMA顯影清晰，患者無不適，操作過程中無并發(fā)癥發(fā)生（表1）。

病例1患者大隱靜脈至回旋支橋血管通暢，回旋支于橋吻合口以遠(yuǎn)90%狹窄，決定干預(yù)回旋支遠(yuǎn)端病變，以2.0 mm×15 mm預(yù)擴(kuò)張球囊（美敦力，美國(guó)）擴(kuò)張病變后置入2.5 mm×24 mm藥物洗脫支架（Partner，樂普，中國(guó)），后以2.5 mm×10 mm非順應(yīng)性球囊（克瑞格納，美國(guó)）后擴(kuò)張支架。使用Yumiko造影管經(jīng)右側(cè)撓動(dòng)脈入徑行LIMA造影的基本步驟見圖1和圖2。

3 討論

由于具有較高的遠(yuǎn)期通暢率，LIMA被作為左前降支CABG時(shí)優(yōu)先選擇的橋血管。對(duì)于CABG術(shù)前及術(shù)后患者LIMA的評(píng)估多采取股動(dòng)脈或左側(cè)橈動(dòng)脈入徑，由于股動(dòng)脈入徑較橈動(dòng)脈血管并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，左側(cè)橈動(dòng)脈對(duì)于術(shù)者操作舒適度不佳以及左側(cè)橈動(dòng)脈多次操作存在一定閉塞率，因此采用右側(cè)橈動(dòng)脈入徑完成LIMA造影檢查不可或缺。病例1即是既往行CABG后患者，患者LIMA與第一對(duì)角支吻合，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈以常用的多功能造影導(dǎo)管無法完成選擇性LIMA橋血管造影，按傳統(tǒng)方法需要行左心室造影或升主動(dòng)脈非選擇性造影，這樣會(huì)顯著增加患者對(duì)比劑用量，由此可能增加對(duì)比劑腎病等相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。而如本例患者中采取Yumiko等專用LIMA造影導(dǎo)管會(huì)在成功完成LIMA選擇性造影的同時(shí)減少對(duì)比劑的用量。

從本中心嘗試的5例患者初步經(jīng)驗(yàn)看，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑行LIMA造影只要按操作步驟進(jìn)行，該方法較為簡(jiǎn)便安全。病例1和病例5由于是兩位不同術(shù)者初次嘗試，因此操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，為12～14 min。病例2、3和5是病例1術(shù)者之后進(jìn)行的幾次操作，由于掌握了基本操作步驟，因此操作時(shí)間在5～7 min。病例2至病例5均為擬行CABG患者，術(shù)前并不能完全預(yù)測(cè)需要CABG，因此常規(guī)經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影。既往行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后如考慮行CABG，常規(guī)行左心室造影可能非選擇性地顯示LIMA情況，這樣對(duì)比劑用量會(huì)增加40 ml左右，而且LIMA顯影也可能并不清晰。之前本中心也嘗試用多功能造影導(dǎo)管行左鎖骨下動(dòng)脈非選擇性LIMA造影，但由于解剖結(jié)構(gòu)及部分老年人（特別是合并長(zhǎng)期高血壓病者）左右鎖骨下動(dòng)脈之間血管路徑迂曲，操作較困難、耗時(shí)較長(zhǎng)，而且有一定比例的失敗率。如果能夠采用專用LIMA造影導(dǎo)管，可能會(huì)減少對(duì)比劑用量、降低患者和操作者射線吸收量并縮短操作時(shí)間。

表1 5例患者基礎(chǔ)資料與手術(shù)情況

圖1 經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行左乳內(nèi)動(dòng)脈造影檢查導(dǎo)管入徑及Yumiko造影管自然走行 A.經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行左乳內(nèi)動(dòng)脈造影檢查導(dǎo)管路徑（白色曲線）；B.Yumiko造影管自然狀態(tài)下走行

圖2 使用Yumiko造影管經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑行左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）造影基本步驟（病例1，白色箭頭示導(dǎo)管頭端及走行） A.在主動(dòng)脈竇底將導(dǎo)絲反折；B.左右旋轉(zhuǎn)送Yumiko造影管并使其反折；C～D.順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并回撤造影管使其進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈；E.回撤或（和）旋轉(zhuǎn)造影管使其進(jìn)入LIMA開口

較早期的兩項(xiàng)研究報(bào)告了通過右側(cè)橈動(dòng)脈入徑行選擇性LIMA血管造影。Louvard［5］使用4 F導(dǎo)管在13例患者中的10例（10/13）成功進(jìn)行了選擇性LIMA血管造影，但平均手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)了（32±14）min。Yabe等［6］在80例患者中的76例（95%）將4 F JL 1.0（Baby Judkins）導(dǎo)管成功插入LIMA，但未報(bào)告手術(shù)時(shí)間。其后Cha等［7］采用Simons型導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑行LIMA造影，連續(xù)入選184例患者最終164例（89%）成功完成選擇性LIMA造影檢查。Valsecchi等［8］觀察了246例CABG術(shù)后患者，其中有218例（89.1%）患者成功完成LIMA造影，這與Cha報(bào)道基本一致。本中心觀察的5例患者均成功經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑完成了LIMA造影檢查?？偟倪x擇性LIMA造影時(shí)間為7（5，14）min，造影操作時(shí)間較短、圖像清晰、操作順利且無并發(fā)癥發(fā)生，提示采用較新設(shè)計(jì)的Yumiko造影導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑行選擇性LIMA檢查具有較高的安全性和成功率，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

通過本組5例患者的初步嘗試，采用Yumiko造影導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行選擇性LIMA檢查具有良好的安全性和成功率。當(dāng)然，Yumiko造影導(dǎo)管與目前其他選擇性LIMA造影管一樣，仍然有一定的局限性，在一些特殊情況下也存在LIMA血管造影不成功的可能性。主要見于升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張的患者、LIMA的解剖學(xué)起源于左鎖骨下動(dòng)脈較遠(yuǎn)端、左鎖骨下動(dòng)脈顯著成角、右鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲者。在這些情況下，阻礙導(dǎo)管前進(jìn)和限制導(dǎo)管扭矩是選擇性LIMA造影失敗的主要原因；因此，部分患者需要根據(jù)其具體情況采用左側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑。也可以嘗試其它方法，如導(dǎo)絲送至對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈加強(qiáng)支撐下完成造影［9］。