劉曉紅 李為民

SYNTAX評分是一種成熟的血管造影評分工具，其根據(jù)冠狀動脈解剖特點進(jìn)行危險分層，用于系統(tǒng)量化每個冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇最佳血運重建策略，以及預(yù)測接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的臨床預(yù)后［1］。然而，通過PCI治療冠狀動脈多支病變或其他復(fù)雜冠狀動脈病變時，未能全部實現(xiàn)完全血運重建。因此，臨床上提出殘余SYNTAX評分（residual SYNTAX score，rSS），rSS是對PCI術(shù)后冠狀動脈殘余病變進(jìn)行SYNTAX評分計算，可以客觀地評價患者血運重建的程度［2］。本文旨在評估rSS對急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者PCI術(shù)后的臨床預(yù)測價值并確定合適截斷值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年6-12月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為AMI并行PCI術(shù)的720例患者。排除既往CABG病史、冠狀動脈造影顯示左右冠狀動脈均衡型、資料不全者、失訪者共232例，最終納入488例患者，其中ST段抬高型心肌梗死299例，非ST段抬高型心肌梗死189例。

1.2 研究方法

通過查閱病歷資料，記錄所有入組患者性別、年齡、既往冠心病相關(guān)病史以及冠心病的危險因素，相關(guān)實驗室檢查、超聲心動圖等指標(biāo)。根據(jù)PCI報告收集患者介入治療資料，并通過介入影像結(jié)果計算SYNTAX評分和rSS。

SYNTAX評分和rSS的計算：SYNTAX評分的計算由有經(jīng)驗的介入醫(yī)師使用SYNTAX評分計算器（http：//syntaxscore.com/）算出的總分?jǐn)?shù)，根據(jù)PCI術(shù)前、術(shù)后分別計算基線SYNTAX評分和rSS，其中rSS=0分為完全血運重建、rSS≥1分為不完全血運重建。

所有入組患者通過電話隨訪，隨訪終點事件為主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），定義為全因死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中（包括缺血性或出血性卒中）、再次血運重建（包括PCI或CABG）的復(fù)合終點。詳細(xì)記錄患者或家屬提供的不良事件信息內(nèi)容及發(fā)生時間。所有入組患者隨訪1.5年，根據(jù)是否發(fā)生不良事件分為MACCE組和非MACCE組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SAS9.4軟件和MedCalc 15軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov法，滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；定性資料以頻數(shù)（百分比）表示。正態(tài)分布資料組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；定性資料組間比較采用卡方檢驗、連續(xù)性校正卡方檢驗和Fisher精確概率法。MACCE發(fā)生的影響因素分析采用logistic回歸分析，繪制ROC計算曲線下面積（area under curve，AUC）評價rSS對AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的預(yù)測效果，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，組間比較采用Log-Rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACCE組與非MACCE組患者一般資料和臨床資料比較

MACCE組平均年齡更大，高血壓病、腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作、冠狀動脈三支病變比例更高，基線SYNTAX評分和rSS更高，而冠狀動脈單支病變比例及總膽固醇水平較低（均P＜0.05）；兩組患者其余變量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 MACCE組與非MACCE組間一般資料和臨床資料的比較

2.2 AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的影響因素分析

logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓病、腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作、冠狀動脈三支病變、SYNTAX評分和rSS可能是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的影響因素（表2）。繼續(xù)以年齡、高血壓病、腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作、冠狀動脈三支病變、SYNTAX評分和rSS為自變量，以是否發(fā)生MACCE為因變量，建立logistic多因素回歸模型，變量篩選使用逐步法，結(jié)果顯示年齡每增加一個單位，MACCE風(fēng)險增加1.038倍；rSS每增加一個單位，MACCE風(fēng)險增加1.152倍。表明年齡（OR 1.038，95%CI 1.006～1.070，P=0.018）和rSS（OR 1.152，95%CI 1.097～1.210，P＜0.001）是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的獨立影響因素（表3）。

表2 MACCE的影響因素logistic單因素回歸分析

表3 AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE影響因素的logistic多因素回歸分析

2.3 rSS預(yù)測AMI患者PCI術(shù)后MACCE的價值

logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，rSS是AMI患者PCI術(shù)后MACCE的獨立影響因素，進(jìn)一步對該變量預(yù)測MACCE的效果進(jìn)行評價。受試者工作特征（ROC）曲線結(jié)果顯示，rSS對AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的預(yù)測效果較好，合適截斷值＞5 分，靈敏度和特異度分別為72.9%、65.2%（AUC 0.738，P＜0.001，圖1）。

圖1 rSS預(yù)測AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的效果的ROC曲線

2.4 rSS亞組間一般資料和臨床資料的比較

將488例患者根據(jù)rSS最佳截斷值分為三組：rSS=0分，0分＜rSS≤5分，rSS＞5分。其中162例（33.2%）達(dá)到完全血運重建（rSS=0分）；不完全血運重建共326例（66.8%），包括0分＜rSS≤5分的患者有138例（28.3%），rSS＞5分有188例（38.5%）。rSS評分高者平均年齡更大，SYNTAX評分更高，N末端B型腦鈉肽前體、空腹血糖更高，既往糖尿病、腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作、PCI史以及冠狀動脈三支病變或雙支病變的比例更高，冠狀動脈單支病變比例更低（表4）。

表4 rSS亞組間一般資料和臨床資料的比較

2.5 rSS三個亞組間不良事件發(fā)生率比較

rSS三個亞組間MACCE、再發(fā)心肌梗死、卒中、再次血運重建比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。進(jìn)行三組間兩兩比較的結(jié)果顯示，rSS＞5分組MACCE發(fā)生率顯著高于其他兩組，而0分＜rSS≤5分和rSS=0分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。rSS＞5分組再次血運重建發(fā)生率顯著高于rSS=0組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。

表5 rSS三個亞組間不良事件發(fā)生率的比較［例（%）］

2.6 rSS與AMI患者PCI術(shù)后總生存期的關(guān)系

總生存期定義為自PCI術(shù)后第1天至患者因任何原因引起死亡的時間或隨訪截止的時間。rSS≤5分組總生存期長于rSS＞5分組（Log-rank χ2=4.041，P=0.044，圖2）。

圖2 rSS≤5分組與rSS＞5分組的AMI患者PCI術(shù)后總生存期曲線

3 討論

最新歐洲血運重建指南推薦：SYNTAX評分較低的冠狀動脈三支病變患者，可選擇PCI或CABG（I，A），而SYNTAX評分＞22分者，建議首選CABG（I，A）；對于需血運重建的左主干病變，無論SYNTAX評分多少，均推薦CABG（I，B），對于SYNTAX評分較低（0～22分）的左主干病變，推薦PCI（I，A）［3-4］。SYNTAX評分在評價冠狀動脈病變嚴(yán)重程度、復(fù)雜性以及預(yù)測不良臨床預(yù)后方面的價值已被臨床醫(yī)師廣泛接受和推薦。而rSS是在2012年以ACUITY試驗為背景被首次提出，Généreux等［2］納入2686例患者，首次用rSS評價PCI術(shù)后殘余冠狀動脈狹窄程度，其結(jié)果顯示rSS＞8分與中高危急性冠狀動脈綜合征患者的30 d和1年不良預(yù)后相關(guān)，提示rSS可用于量化PCI術(shù)后殘余冠狀動脈狹窄程度、復(fù)雜程度以及指導(dǎo)危險分層。rSS包括任何未干預(yù)及干預(yù)不成功的有意義病變積分，rSS為0分表示完全血運重建，rSS≥1分表示不完全血運重建。完全血運重建是冠狀動脈血運重建的目標(biāo)，然而對于冠狀動脈復(fù)雜病變患者過度追求完全血運重建可能增加不良預(yù)后，因此，臨床上提出“合理的不完全血運重建”的概念，但對合理的不完全血運重建的評價，尚缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)［5-6］。有研究報道，rSS可作為不完全血運重建的量化指標(biāo)［6］。

有研究顯示，rSS≤8分是合理的不完全血運重建的合適截斷值［2］。Witberg等［7］納入148例接受PCI術(shù)的三支病變/左主干病變患者，發(fā)現(xiàn)rSS≤8分與3年MACCE發(fā)生率顯著降低相關(guān)。Khan等［8］對接受PCI的ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示rSS≥8分與臨床凈不良事件（net adverse clinical event，NACE，即死亡、充血性心力衰竭、再發(fā)心肌梗死和出血的復(fù)合終點）相關(guān)，且是NACE的強(qiáng)有力獨立預(yù)測因子。該研究還表明rSS≥8分與院內(nèi)死亡率、圍術(shù)期死亡率、充血性心力衰竭、急性腎損傷發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)。Braga等［9］對多支病變的ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)rSS是PCI術(shù)后主要不良心血管事件和全因死亡的獨立預(yù)測因素。還有研究表明，rSS是PCI術(shù)后多變量分析中死亡率的獨立預(yù)測因素，而基線SYNTAX評分則不是［10］。此外，Azzalini等［11］還用rSS評估接受PCI術(shù)的冠狀動脈慢性完全閉塞病變患者的預(yù)后，研究發(fā)現(xiàn)合理的不完全血運重建和不完全血運重建均與長期主要不良心血管事件獨立相關(guān)。上述研究多集中在歐美人群，而在亞洲人群中相關(guān)研究較少。最近，高國峰等［12］對較大樣本中國冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)不完全血運重建的患者，尤其rSS＞9分者，30個月的臨床終點事件發(fā)生率更高，預(yù)后更差。該研究還表明，rSS是所有不良終點事件的獨立預(yù)測因素。由此可見，rSS作為量化PCI術(shù)后冠狀動脈殘余狹窄程度及評估預(yù)后的工具，在中國冠心病PCI術(shù)后人群中得到證實。

本研究共納入488例接受PCI術(shù)的AMI患者，其中MACCE組平均年齡更大，合并的臨床基礎(chǔ)疾病更多，冠狀動脈病變更復(fù)雜，冠狀動脈殘余病變更重。本研究結(jié)果還顯示，rSS是AMI患者PCI術(shù)后MACCE的獨立影響因素，并認(rèn)為rSS≤5分可能是不完全血運重建的合適截斷值，靈敏度和特異度分別為72.9%、65.2%（AUC 0.738，P＜0.001）。這與Alidoosti等［13］的研究結(jié)論一致，Alidoosti等對760例接受不完全血運重建PCI患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)rSS是殘余冠狀動脈狹窄程度及復(fù)雜性的量化指標(biāo)，且rSS＞5分（AUC 0.769，P＜0.001，敏感度75%，特異度72%）是PCI術(shù)后12個月不良心血管事件高風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)。此外，本研究根據(jù)得出的rSS合適截斷值，分為rSS=0分，0分＜rSS≤5分，rSS＞5分三組，比較基線資料顯示rSS評分高者平均年齡更大，既往基礎(chǔ)疾病更多，基線冠狀動脈病變更復(fù)雜。還發(fā)現(xiàn)rSS＞5分組MACCE發(fā)生率顯著高于其他兩組，而0分＜rSS≤5分組和rSS=0分組間MACCE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，rSS＞5分組再次血運重建發(fā)生率顯著高于rSS=0分組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而0分＜rSS≤5分組再次血運重建的發(fā)生率與rSS=0分組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)rSS≤5分組總生存期長于rSS＞5分組（P＜0.05）。本研究結(jié)論進(jìn)一步支持“合理的不完全血運重建”的可行性，并認(rèn)為rSS=5分可能是“合理的不完全血運重建”的合理閾值。由于本研究病例數(shù)較少，在三組間兩兩比較全因死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管近些年，rSS的應(yīng)用價值逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注，但是rSS作為不完全血運重建的量化標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，仍需更多大規(guī)模多中心的前瞻性研究加以驗證，以便更好地指導(dǎo)血運重建策略的選擇，及篩查出PCI術(shù)后不良事件高風(fēng)險人群，進(jìn)而提前預(yù)防及強(qiáng)化治療，使患者最大獲益。

然而，SYNTAX評分及rSS本身亦存在不足之處，該評分系統(tǒng)對于狹窄為50%～99%的病變均給予相同的分?jǐn)?shù)，但它們的功能學(xué)意義并不相同。因此，Nam等［14］整合SYNTAX評分和血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR），首次提出“功能性SYNTAX評分”的概念，殘余功能性SYNTAX評分是具有低FFR（FFR≤0.8）的血管殘余SYNTAX評分總和，可以為PCI術(shù)后患者提供殘余冠狀動脈病變負(fù)荷的解剖學(xué)和功能學(xué)信息［14］。最近有學(xué)者還提出“功能性完全血運重建”概念，指通過FFR指導(dǎo)完成功能性完全血運重建，并認(rèn)為完成功能性完全血運重建后冠狀動脈造影殘余血管病變顯著但功能上不顯著的病變不是缺血事件的預(yù)測因子［15-17］。此外，PCI術(shù)后殘余狹窄的部位亦嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。Gao等［18］研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后左前降支近段殘余狹窄患者主要不良心血管事件和心原性死亡顯著增加，rSS和左前降支近段殘余狹窄≥70%均是主要不良心血管事件的強(qiáng)獨立預(yù)測因子。

本研究為單中心回顧性研究，具有回顧性單中心研究相關(guān)的固有局限性和偏倚，且樣本量較少。盡管我們進(jìn)行了多變量調(diào)整，但剩余混雜因素仍可能影響本研究的分析。其次，該研究沒有對冠狀動脈狹窄進(jìn)行功能學(xué)的評估，可能非罪犯血管僅在解剖學(xué)上有意義。最后，本研究沒有比較rSS與新的標(biāo)準(zhǔn)化SYNTAX評分（如臨床SYNTAX評分、SYNTAX Ⅱ評分等）對預(yù)后的影響。