劉衛(wèi)華 王軍

近年來(lái)隨著超聲乳化技術(shù)的普及，人工晶狀體材料和設(shè)計(jì)也在不斷地改進(jìn)，為患者提供了更高的生活質(zhì)量。微創(chuàng)和減少手術(shù)源性角膜散光是目前白內(nèi)障手術(shù)追求的目標(biāo)[1]。本研究分析比較1.8 mm同軸微切口超聲乳化術(shù)與傳統(tǒng)同軸3.0 mm小切口超聲乳化術(shù)的臨床療效及手術(shù)并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年5月至10月北京同仁醫(yī)院眼科收治的老年性白內(nèi)障患者48例(48眼)?；颊吣挲g均在50歲以上，除外角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高度近視眼、眼外傷或手術(shù)史、視神經(jīng)病變者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，微切口組和小切口組。微切口組24例，其中男11例、女13例，年齡(65.5±8.5)歲。小切口組24例，其中男12例、女12例，年齡(67.4±6.6)歲。

1.2 手術(shù)方法所有患者手術(shù)均由一熟練的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)檢查角膜地形圖，人工晶狀體度數(shù)計(jì)算采用SRK-T公式。愛(ài)爾凱因滴眼液局部表面麻醉3次，行同軸超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，主切口為透明角膜隧道切口，手術(shù)切口位于1100鐘位，側(cè)切口位于300鐘位，切口寬1.1 mm。微切口組主切口長(zhǎng)1.8 mm，前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，行直徑約為5.0 mm的中央連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后用劈核鉤劈核，扭動(dòng)模式超聲乳化吸出術(shù)，自動(dòng)灌注系統(tǒng)吸出殘留皮質(zhì)。前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，用推助器將折疊式MI60人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，清除黏彈劑，傷口密閉。小切口組角膜主切口大小為3.0 mm，術(shù)中植入常規(guī)折疊式人工晶狀體。術(shù)后滴妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次持續(xù)2周，第3～4周改用普拉洛芬滴眼液滴眼，每天4次。

1.3 術(shù)前術(shù)后檢查術(shù)前常規(guī)角膜曲率、A超+眼彩色超聲檢查，SRK-T公式計(jì)算人工晶狀體屈光度，并行角膜地形圖檢查；術(shù)后行裂隙燈、眼底鏡以及角膜地形圖檢查，電腦驗(yàn)光檢查患者最佳矯正視力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。二組患者各項(xiàng)指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后最佳矯正視力術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者最佳矯正視力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后兩組患者手術(shù)源性散光和角膜厚度變化情況

2.2.1 兩組患者手術(shù)源性散光情況微切口組術(shù)前散光為(0.87±0.51)D，小切口組為(0.79±0.55)D，

表1 術(shù)后兩組患者最佳矯正視力(logMAR)比較

組別術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月微切口組0.04±0.080.03±0.070.03±0.05小切口組0.06±0.100.05±0.100.05±0.08t值-0.543-0.768-1.171P值0.5890.4470.249

兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微切口組術(shù)前散光軸位為(95.09±31.99)°，小切口組為(97.18±32.79)°，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組間手術(shù)源性散光比較，微切口組均明顯低于小切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)。在微切口組組內(nèi)術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月手術(shù)源性散光無(wú)明顯差異(P>0.05)，微切口組手術(shù)源性散光在術(shù)后1個(gè)月保持穩(wěn)定。在小切口組組內(nèi)術(shù)后3個(gè)月手術(shù)源性散光明顯低于術(shù)后1個(gè)月 (P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2.2 兩組患者角膜厚度變化情況微切口組術(shù)前角膜厚度為(567±27)μm，小切口組為(564±25)μm，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月兩組間角膜厚度變化差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月角膜厚度均小于術(shù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后兩組患者手術(shù)源性散光和角膜厚度變化情況

組別手術(shù)源性散光/D術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月角膜厚度變化/μm術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月微切口組0.51±0.210.50±0.1513.9±26.52.1±21.9小切口組0.98±0.300.68±0.2512.5±25.14.2±16.2t值-6.160-2.9500.1730.120 P值0.0000.0050.8630.900

2.3 手術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況所有患者術(shù)中前房穩(wěn)定，無(wú)后囊膜破裂、玻璃體脫出以及虹膜脫出等并發(fā)癥。術(shù)中順利植入折疊式人工晶狀體。術(shù)后角膜密閉好，無(wú)人工晶狀體偏位、瞳孔夾持并發(fā)癥。在隨訪期間兩組患者均未發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障。

3 討論

自從Kelman發(fā)明超聲乳化儀以來(lái)，超聲乳化術(shù)日趨完善，手術(shù)切口也漸趨微小。在眼球的屈光介質(zhì)中，角膜的屈光力占3/4，而透明角膜切口會(huì)使角膜屈光力發(fā)生改變，從而影響術(shù)后裸眼視力的恢復(fù)[2]，由于超聲乳化針頭對(duì)切口組織的熱損傷和反復(fù)多次的移動(dòng)，會(huì)造成切口組織輕度錯(cuò)位，切口所在子午線組織松弛，曲率變小，引起術(shù)后散光[3]。白內(nèi)障術(shù)后角膜散光問(wèn)題也越來(lái)越受到重視。角膜地形圖不同于角膜曲率計(jì)，它能對(duì)整個(gè)角膜表面進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者術(shù)前是否存在散光，準(zhǔn)確地測(cè)量角膜屈光狀態(tài)和屈光度差異。

術(shù)后角膜散光受手術(shù)中切口大小、形狀、位置以及縫合技術(shù)等的影響[4]，透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)對(duì)角膜的切開(kāi)及術(shù)后切口的愈合情況，均會(huì)改變角膜曲率，使手術(shù)后產(chǎn)生散光，術(shù)后角膜散光度是術(shù)前散光與手術(shù)性散光的矢量之和，屈光穩(wěn)定時(shí)間一般在術(shù)后3個(gè)月[5]。白內(nèi)障手術(shù)切口的大小與手術(shù)源性角膜散光及屈光穩(wěn)定時(shí)間具有相關(guān)性[6]。Alió等[7]通過(guò)1.8 mm微切口與2.75 mm小切口透明角膜同軸白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)術(shù)后1個(gè)月的對(duì)比研究結(jié)果顯示，1.8 mm透明角膜切口能夠提供更穩(wěn)定的角膜生物學(xué)形態(tài)。

Nielsen[8]評(píng)價(jià)3.5 mm以及 5.2 mm的顳側(cè)及上方透明角膜切口所致手術(shù)源性散光，并將其與上方3.5 mm、5.2 mm 的角鞏膜切口進(jìn)行了比較，顳側(cè)或上方3.5 mm 的透明角膜切口大約會(huì)引起0.5 D的順規(guī)或逆規(guī)散光。透明角膜切口越大，切口手術(shù)源性散光越大。Luo等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月1.8 mm和2.2 mm切口的手術(shù)源性散光明顯小于3.0 mm切口，而1.8 mm和2.2 mm切口的手術(shù)源性散光之間無(wú)明顯差異。Kim等[10]應(yīng)用23G玻璃體切割頭進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，發(fā)現(xiàn)透明角膜切口2.2 mm與2.8 mm相比較，2.2 mm切口引起的手術(shù)源性散光明顯減少。Jain等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前散光小于1.0 D的患者采用2.2 mm和2.75 mm手術(shù)切口引起的術(shù)后手術(shù)源性散光、術(shù)后角膜曲率、對(duì)比敏感度均無(wú)差異。