阿不都艾尼·圖爾遜 阿布都乃比·托合提

[摘要]目的：探討乳腺癌改良根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)臨床價(jià)值分析。為臨床合理治療提供參考。方法：回顧性分析2016年1月-2019年3月我院乳腺甲狀腺腫瘤外科收治并行乳腺癌改良根治術(shù)240例乳腺癌患者的病歷資料。結(jié)果：術(shù)后對240例中保留ICBN202例，保留成功率84.17%。乳腺癌患者進(jìn)行3-24個(gè)月隨訪。術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋部皮膚感覺良好186例（92.08%），感覺異常者均在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。而切除ICBN8例中有38例（15.83%）感覺異常，主要表現(xiàn)為麻木、蟻行、疼痛及腋窩失汗癥等，經(jīng)過對癥處理較前改善。結(jié)論;在乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)能夠保留患者患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)與腋窩皮膚的常規(guī)功能、緩解術(shù)后患側(cè)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)感覺異常及疼痛癥狀，繼而改善生活質(zhì)量。且不增加手術(shù)時(shí)間及增加復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌：改良根治術(shù);肋間臂神經(jīng)

[中圖分類號]R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）06-0003-01

乳腺癌屬于婦科常見的惡性腫瘤之一。在我國約占全身各類惡性腫瘤的8%，并呈逐年上升趨勢，故己成為當(dāng)前社會的重大公共衛(wèi)生問題。目前I、II期患者實(shí)施改良根治術(shù)是臨床常用的治療方案。但在術(shù)中淋巴結(jié)清掃時(shí)切除（切斷）肋間臂神經(jīng)（inter cosbmchial nCne，ICBN），術(shù)后有些患者會出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋后側(cè)皮膚疼痛、感覺異常等癥狀，導(dǎo)致術(shù)后的生活與工作受到一定程度的影響。保留肋間臂神經(jīng)，會保存患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋窩皮膚的感覺功能，能顯著改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料：

選取2016年1月-2019年3月我院乳腺甲狀腺腫瘤外科收治并行乳腺癌改良根治術(shù)240例乳腺癌患者作為研究對象，所有患者全部為女性并均行Auchinc10ss改良根治術(shù)，年齡35-79歲，平均年齡均為（48.4±2.1）歲，內(nèi)側(cè)象限69例，外側(cè)象限171例，均為單側(cè)乳腺癌患者。按照UICC臨床分期，I期69例，II期171例。

1.2方法：

術(shù)中進(jìn)行乳腺癌腋窩清掃時(shí)，先處理腋靜脈林臨近區(qū)域的淋巴脂肪組織，再順著胸壁自上而下進(jìn)行處理，在第2肋間前側(cè)胸壁交匯處有一直徑1.5-2mm的神經(jīng)穿出肋間，此為肋間臂神經(jīng)，其位置處于胸長神經(jīng)前方且與其呈垂直狀態(tài)。順著此神經(jīng)進(jìn)行分離，切斷其延展的乳腺分支，在該神經(jīng)轉(zhuǎn)向外上側(cè)，并在胸背動(dòng)、靜脈的淺側(cè)走行于腋下胸壁脂肪中，在腋后緣、背闊肌前緣多分成2支，部分分成l或3支潛入上臂內(nèi)后側(cè)或背闊肌外緣處。術(shù)者左食指將其輕輕勾起，將該神經(jīng)從內(nèi)而外認(rèn)真解剖，順此神經(jīng)從內(nèi)而外剪開其淺面的軟組織，直到上臂處，全程顯露此神經(jīng)且對其進(jìn)行保護(hù)，再根據(jù)腋淋巴結(jié)清掃順序完成清掃，存在腋淋巴結(jié)腫大或粘連者，應(yīng)放棄保留此神經(jīng)。

1.3感覺障礙的判定準(zhǔn)則：

詢問病人上肢相對健側(cè)上肢的自我感覺，術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)存在麻木、燒灼感或疼痛等感覺異常，則判斷為感覺障礙。

1.4保留ICBN成功的標(biāo)準(zhǔn)：

可視的ICBN神經(jīng)穿出前鋸肌主干與分支無切斷及嚴(yán)重?fù)p傷?？梢暤腎CBN分支無切斷或嚴(yán)重?fù)p傷，直達(dá)入背闊肌及（或）腋窩皮下。

2結(jié)果

術(shù)后對240例中保留ICBN202例，保留成功率84.17%。乳腺癌患者進(jìn)行3-24個(gè)月隨訪。術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋部皮膚感覺良好186例（92.08%），感覺異常者均在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。而切除ICBN8例中有38例（15.83%）感覺異常，主要表現(xiàn)為麻木、蟻行、疼痛及腋窩失汗癥等，經(jīng)過對癥處理較前改善。

3討論

乳腺癌屬于婦科最常見的惡性腫瘤，患病率較高，手術(shù)是該病的主要治療手段。在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的進(jìn)程中，乳腺癌手術(shù)治療有了新進(jìn)展，臨床療效進(jìn)一步提升，且在一定程度上改善了患者的生活質(zhì)量。20世紀(jì)60年代，國外有研究學(xué)者提出，在乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)重視保留ICBN的問題。此后，國內(nèi)的臨床醫(yī)師也逐漸認(rèn)識到乳腺癌改良根治術(shù)中保留ICBN的重要性。在乳腺癌術(shù)后患者，常出現(xiàn)患側(cè)腋區(qū)、胸壁、上臂等區(qū)域的疼痛、麻木等不良情況，即乳房切除術(shù)后疼痛綜合征（Post-mastectomy Pain=syndrome，PMPS），這嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，也加重了患者的心理壓力。研究顯示，PMPS的發(fā)生同ICBN的損傷有直接關(guān)系，保留ICBN可大大降低該綜合征的出現(xiàn)率。在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及術(shù)肢可并發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小等。

肋問臂神經(jīng)發(fā)自第2肋間神經(jīng)，穿出點(diǎn)等同于第2肋間前、側(cè)胸壁交界處，即在胸長神經(jīng)前2-3cm穿出肋間肌、前鋸肌，有時(shí)還同發(fā)自第3肋問神經(jīng)的穿出支相匯集，向外側(cè)行走于腋靜脈下方的脂肪組織中，在背闊肌前方進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)，主要散布于上臂內(nèi)側(cè)，屬感覺神經(jīng)。肋間臂神經(jīng)常接受第3肋間神經(jīng)外側(cè)皮支前支的部分纖維，散布在腋區(qū)集臂內(nèi)側(cè)面的皮膚。肋間臂神經(jīng)的大小同臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的大小成反比，若肋間臂神經(jīng)偏大且有第3肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的纖維加入其中時(shí)，肋間臂神經(jīng)將取代臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，且接受臂叢中等同于臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的一束纖維。并不是全部的乳腺癌手術(shù)均應(yīng)保留ICBN。腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)會累及其周邊神經(jīng)外膜與神經(jīng)束間淋巴組織，此情況下如果保留此神經(jīng)，便可能出現(xiàn)局部癌殘留，因此乳腺癌術(shù)中保不保留ICBN必須以臨床實(shí)際情況而定。

臨床尋找肋間臂神經(jīng)的手術(shù)方式常見有3種。其一，胸小肌外緣后方途徑，易出現(xiàn)于其起始位置，再向遠(yuǎn)端順行解剖。其二，腋血管鞘下方途徑，順喙鎖筋膜向下解剖出腋血管，順其向近端能找到此神經(jīng)的起始位置，而遠(yuǎn)端可達(dá)神經(jīng)入上臂處。其三，腋窩外側(cè)途徑，肋間臂神經(jīng)遠(yuǎn)端常于背闊肌上前方越過達(dá)上臂內(nèi)側(cè)，所以順背闊肌從下至上解剖，便可能找到此神經(jīng)。術(shù)中應(yīng)注意的要點(diǎn)包括：妥善保護(hù)此神經(jīng)，不可過分牽拉、鉗夾，以防出現(xiàn)挫傷;所用的電刀功率不可過大，以防燒傷神經(jīng);銳行分離時(shí)，不可刻意保留神經(jīng)，應(yīng)以血管鉗鈍性游離腋窩脂肪淋巴組織，以防過度擠壓局部組織，造成癌細(xì)胞播散;術(shù)后以蒸餾水、氟尿嘧啶浸泡創(chuàng)腔約10min，以消滅脫落的癌細(xì)胞;如果術(shù)中腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大或同ICBN粘連、固定，就應(yīng)放棄保留，以防治療效果下降。

綜上所述，在乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)能夠保留患者患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)與腋窩皮膚的常規(guī)功能、緩解術(shù)后患側(cè)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)感覺異常及疼痛癥狀，繼而改善生活質(zhì)量，且不增加手術(shù)時(shí)間及增加復(fù)發(fā)率。