孫亞楠 秦國(guó)民 蔡虹 孫書勤 郝玉玲

摘? 要：轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論對(duì)于批判性思維的培養(yǎng)是目前醫(yī)學(xué)教育改革強(qiáng)調(diào)的主要目標(biāo)，該理論已在全球護(hù)理學(xué)教育中形成良好的影響和效果。文章討論了轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的內(nèi)涵和核心要素，結(jié)合護(hù)理學(xué)專升本學(xué)生的特點(diǎn)探討了轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在護(hù)理學(xué)教育中的應(yīng)用，為創(chuàng)新護(hù)理學(xué)專升本教育方式提供了新的理論指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論;專升本;護(hù)理

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：2096-000X（2019）07-0054-03

Abstract： Transformative learning theory focus on formation of critical thinking， which is essential target for current medical education reformation. It has a positive influence in nursing education globally. This article discusses concept and key elements of transformative learning theory， combines with characteristics of diploma entry nursing students to explore the application of theory in nursing education and provides an innovation perspective for the teaching model of "college to undergraduate"in nursing specialty.

Keywords： transformative learning; diploma entry; nursing

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化和人民群眾多層次健康需求的不斷提升，護(hù)士的角色及功能范圍不斷擴(kuò)大和深入。傳統(tǒng)以培養(yǎng)應(yīng)用型專業(yè)人才為目標(biāo)，側(cè)重學(xué)生知識(shí)和實(shí)踐技能獲取的教育模式已不能適應(yīng)日益復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》要求護(hù)士強(qiáng)化“以病人為中心”的服務(wù)理念，構(gòu)建以崗位勝任力為核心的護(hù)理人才培養(yǎng)體系以擴(kuò)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)范圍。兩年制護(hù)理學(xué)專升本的學(xué)生入學(xué)時(shí)已經(jīng)歷過系統(tǒng)的護(hù)理學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，具有相對(duì)成熟的護(hù)理操作能力，本科階段需要提升以批判性思維為核心的能力提升。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)（Transformative Learning）作為第三次醫(yī)學(xué)教育改革強(qiáng)調(diào)的重要目標(biāo)[1]，著重培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，是持續(xù)提升護(hù)士崗位勝任力的重要教育理論，也是我國(guó)當(dāng)前護(hù)理人才培養(yǎng)體系建立的理論方向。

一、轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的內(nèi)涵及核心要素

1978年美國(guó)教育家杰克·麥基羅（Jack Mezirow）率先提出轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論，他認(rèn)為轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)是個(gè)體通過觸發(fā)性事件改變其固有觀念結(jié)構(gòu)（看法、思維習(xí)慣、思想傾向），使個(gè)體更具包容性、辨別性、開放性，在情感上更容易接受變化并進(jìn)行反思，以產(chǎn)生新的理念和觀點(diǎn)并指導(dǎo)實(shí)際行動(dòng)[2]。為達(dá)到這種思維模式的轉(zhuǎn)化需要內(nèi)在條件和外在條件兩部分都得到滿足。內(nèi)在條件是變化的根本，主要由個(gè)體本身的經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知情況和年齡等因素組成，直接影響轉(zhuǎn)化的過程和效果。外在條件指輔助的轉(zhuǎn)化條件，包括教師的引導(dǎo)、開放的學(xué)習(xí)環(huán)境和貼合個(gè)體學(xué)習(xí)訴求的學(xué)習(xí)內(nèi)容。當(dāng)內(nèi)外條件都得到滿足時(shí)，才會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)。

轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)是繼授予式學(xué)習(xí)（informative learning）和形成性學(xué)習(xí)（formative learning）之后的更高層次的學(xué)習(xí)。授予式學(xué)習(xí)著重通過知識(shí)傳輸和技能培訓(xùn)培養(yǎng)實(shí)用型人才，形成性學(xué)習(xí)在于通過社會(huì)價(jià)值觀念的學(xué)習(xí)培養(yǎng)專家型人才，而轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)對(duì)于思維模式的不斷創(chuàng)新以培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)型的改革者。從意義上來說，轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)包含了三種根本性的轉(zhuǎn)變：一是從單純的死記硬背轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)信息進(jìn)行搜索、分析、綜合后進(jìn)行決策的過程;二是從學(xué)習(xí)知識(shí)者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療體系核心成員;三是從全盤皆收的教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)榕行越邮苄畔⒉⑿纬蔀槲宜玫乃季S理念[3]。

轉(zhuǎn)換學(xué)習(xí)是一個(gè)層層推進(jìn)的過程，麥基羅將轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論總結(jié)為10個(gè)階段：1. 迷失方向的困境;2. 自我反省;3. 假設(shè)的批判性評(píng)價(jià);4. 個(gè)人的不滿和轉(zhuǎn)換過程之間連接的識(shí)別;5. 對(duì)新的角色、人際關(guān)系和行動(dòng)的可行性探索;6. 規(guī)劃一個(gè)行動(dòng)過程;7. 為實(shí)現(xiàn)自己的計(jì)劃獲取知識(shí)和技能;8. 新角色的臨時(shí)性嘗試;9. 在新的角色和人際關(guān)系中提升能力和自信;10. 在新視角指引下，在形成條件的基礎(chǔ)上對(duì)個(gè)體生活狀態(tài)的再整合[4]。隨后，斯蒂芬·布魯克菲爾德（Stephen Brookfield）和黃富順分別將轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論簡(jiǎn)化為5個(gè)階段和4個(gè)階段。然而，無論是如何劃分轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論模式，其核心要素都圍繞著個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、批判性反思和理性交談三部分。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的主要媒介，可以源于學(xué)習(xí)者自身經(jīng)驗(yàn)，也可以源于教育者的課堂活動(dòng)。當(dāng)學(xué)習(xí)者的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)觀念結(jié)構(gòu)與新環(huán)境所具有的觀念結(jié)構(gòu)產(chǎn)生偏差時(shí)，會(huì)使學(xué)習(xí)者陷入困境，從而引發(fā)其對(duì)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行反思并嘗試從其他角度進(jìn)行思考。批判性反思是學(xué)習(xí)者對(duì)其根深蒂固觀念結(jié)構(gòu)的質(zhì)疑，使學(xué)習(xí)者意識(shí)到自己的局限性和需要改進(jìn)的地方。理性交談是促進(jìn)轉(zhuǎn)化的手段，有效的對(duì)話可以傳遞信息、態(tài)度、情感和個(gè)性，幫助學(xué)習(xí)者通過參與討論突破固有認(rèn)知的局限性，實(shí)現(xiàn)個(gè)體觀念的轉(zhuǎn)化[5]。

二、護(hù)理學(xué)專升本學(xué)生的特點(diǎn)及培養(yǎng)目標(biāo)

首先，二年制護(hù)理學(xué)專升本學(xué)生的平均入學(xué)年齡比四年制護(hù)理學(xué)本科學(xué)生大，心智較為成熟，屬于成人教育的一部分。其次，專升本護(hù)生已系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過護(hù)理學(xué)知識(shí)并經(jīng)過臨床護(hù)理實(shí)踐，較本科生對(duì)臨床工作、護(hù)生角色和護(hù)理學(xué)知識(shí)有更為清晰和具體的認(rèn)識(shí)和理解。再次，有調(diào)查顯示專升本護(hù)生在求知欲和學(xué)歷提升方面的需求更加強(qiáng)烈，學(xué)習(xí)主動(dòng)性更強(qiáng)[6]。因此專升本護(hù)生與本科護(hù)生在培養(yǎng)目標(biāo)和方式方面應(yīng)有所區(qū)分。護(hù)理學(xué)專業(yè)專科層次以培養(yǎng)護(hù)理操作能力為主的實(shí)用型人才為主，目的是通過短周期的培養(yǎng)緩解臨床護(hù)理人才緊缺的現(xiàn)狀，因此?？齐A段強(qiáng)調(diào)護(hù)理理論和護(hù)理臨床技能操作的培訓(xùn)。而本科階段的培養(yǎng)主要以發(fā)展其護(hù)理科研、護(hù)理教育和護(hù)理管理能力為主，需要護(hù)生有一定的批判性思維能力、自主學(xué)習(xí)能力以達(dá)到能夠綜合分析解決問題的目的[7]。專升本護(hù)生的學(xué)習(xí)不再是一般知識(shí)的累計(jì)和簡(jiǎn)單的技能疊加，而是需要通過不斷地反思重塑新的意義觀點(diǎn)。這就要求教師在再次教授專升本護(hù)生護(hù)理知識(shí)的過程中著重培養(yǎng)學(xué)生如何面對(duì)問題收集信息并做出合理性決定這一思考方式，而不僅是單向的對(duì)學(xué)生解釋疾病及其護(hù)理程序。

三、轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在國(guó)外護(hù)理教育中的應(yīng)用

經(jīng)過四十年的演變和發(fā)展，轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論逐漸成為重要的學(xué)習(xí)理論之一，目前國(guó)外對(duì)于轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論和實(shí)踐的研究均已相對(duì)成熟，其實(shí)踐應(yīng)用方式靈活多樣且效果可觀。鑒于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，特別是護(hù)理專業(yè)的學(xué)科特殊性，國(guó)外許多轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的實(shí)踐應(yīng)用研究都是在護(hù)理學(xué)專業(yè)中所開展的。這些實(shí)踐研究的研究對(duì)象從護(hù)理學(xué)本科學(xué)生一直到護(hù)理臨床工作者和教育者，研究?jī)?nèi)容包括教學(xué)環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)也包括整體專業(yè)課程的設(shè)置，課程涵蓋護(hù)理學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程、專業(yè)課程、臨終關(guān)懷和各臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)。然而國(guó)內(nèi)對(duì)于轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)研究仍處于理論探討階段，應(yīng)用人群更多集中于教師、農(nóng)民工以及企業(yè)員工[8]，針對(duì)護(hù)理學(xué)領(lǐng)域甚至整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的實(shí)踐研究目前只涉及免疫學(xué)、護(hù)理心理學(xué)等部分課程中[9，10]，缺乏整體設(shè)計(jì)。

（一）轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在護(hù)理學(xué)專業(yè)課程中的應(yīng)用

由于專升本護(hù)生學(xué)制較短，因此在理論課程設(shè)置方面主要以內(nèi)、外、婦、兒等護(hù)理學(xué)專業(yè)課程為主，生理、病理等專業(yè)基礎(chǔ)課程較少。傳統(tǒng)護(hù)理學(xué)專業(yè)課程的授課方式以講授法為主，同時(shí)結(jié)合案例分析和以問題為導(dǎo)向（PBL）教學(xué)法。學(xué)生通過記憶各種疾病的具體病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理措施來學(xué)習(xí)知識(shí)。臨床知識(shí)總是在不斷地推陳出新，作為護(hù)理學(xué)專業(yè)教師應(yīng)該著重培養(yǎng)學(xué)生以患者為中心和循證護(hù)理的思維模式，這樣護(hù)生才能在其職業(yè)生涯中一直保持不斷更新知識(shí)的狀態(tài)，提供更好的護(hù)理服務(wù)，使患者達(dá)到更好的治療效果。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論沒有具體的操作標(biāo)準(zhǔn)和流程，但在護(hù)理學(xué)專業(yè)課程中許多國(guó)外的教育家采取了反思日記、分組討論、臨床案例討論等途徑使學(xué)生將其臨床經(jīng)驗(yàn)與理論知識(shí)綜合的進(jìn)行結(jié)合。例如在學(xué)習(xí)“氧氣療法”部分內(nèi)容時(shí)通過上述方式將該部分知識(shí)與安全教育、臨床決策和健康教育等內(nèi)容相結(jié)合，穿插學(xué)生對(duì)其實(shí)習(xí)階段的案例反思，在反思或討論的過程中對(duì)學(xué)生提出“為什么我需要注意這些癥狀/檢查結(jié)果？”“當(dāng)患者及其家屬擔(dān)心xx癥狀/檢查結(jié)果時(shí)我應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)？”等問題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行批判性思考。在分組或案例討論的過程中學(xué)生需要思考“根據(jù)目前得到的信息我需要做出哪些護(hù)理操作”，“為什么我和其他人護(hù)理操作的優(yōu)先順序不同”，“是什么導(dǎo)致了我們做出不同的選擇等等問題”。[11]通過批判性反思和與他人的理性交談，學(xué)生會(huì)意識(shí)到自己在知識(shí)消化中的不足以及與他人的思維差異，這些反思的結(jié)果促使學(xué)生進(jìn)行更深一步的證據(jù)查詢，因而就達(dá)到了自主學(xué)習(xí)的效果。通過轉(zhuǎn)化理論的應(yīng)用，學(xué)生不在一味的接收課本中的知識(shí)，而是通過自己更深一步的思考來理解每一步護(hù)理程序的意義，同時(shí)保持不斷更新知識(shí)查閱文獻(xiàn)資料的習(xí)慣。

（二）轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在護(hù)理學(xué)方向課程中的應(yīng)用

針對(duì)社會(huì)老齡化的現(xiàn)狀，部分院校開設(shè)了《老年護(hù)理學(xué)》課程，臨終關(guān)懷是該課程的重點(diǎn)內(nèi)容之一。Chirema等學(xué)者運(yùn)用了轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的方式進(jìn)行該部分課程的授課[12]。在正式授課之前，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下通過角色扮演患者及其家屬的方式進(jìn)行臨終關(guān)懷培訓(xùn)以增強(qiáng)其溝通能力、親和力和感知力。隨后學(xué)生以小組的形式走訪臨終患者及其家屬，與患者進(jìn)行交流并記錄患者情況、護(hù)理操作及學(xué)生自身的反思情況。走訪完成后，學(xué)生以個(gè)體對(duì)其所掌握的知識(shí)和感悟反思進(jìn)行陳述匯報(bào)。隨后師生通過小組討論的形式進(jìn)行更深層次的交流和溝通。通過這種預(yù)設(shè)情景角色扮演-實(shí)地走訪-反思日記-個(gè)人陳述-小組討論的系列活動(dòng)，學(xué)生全方位設(shè)身處地的收集到了作為臨終關(guān)懷的患者、家屬及護(hù)理人員等不同角度的認(rèn)知和情感變化，從而改變之前對(duì)于臨終關(guān)懷模糊或單一的思考方式，鼓勵(lì)學(xué)生從新的價(jià)值觀和角度思考問題，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的轉(zhuǎn)化。

四、結(jié)束語

長(zhǎng)久以來，我國(guó)護(hù)理學(xué)專業(yè)的授課方式還是以講授為主，導(dǎo)致學(xué)生自主學(xué)習(xí)和批判性思維能力較差，無法自主消化理解知識(shí)。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論通過結(jié)合學(xué)生自身經(jīng)歷和評(píng)判性思維的養(yǎng)成創(chuàng)造了一種新的教育模式，也為持續(xù)性提升護(hù)士崗位勝任力提供了新的培養(yǎng)手段。

為更好的應(yīng)用轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論，教育者首先要從自身進(jìn)行改變，從教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)入手進(jìn)行改變。轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論是以學(xué)習(xí)者自身為主，教師不再是知識(shí)的權(quán)威而要承擔(dān)引領(lǐng)者和共同參與者的角色。教學(xué)方式從講授和簡(jiǎn)單的問答變成靈活多樣的問題情景設(shè)置、討論、反思日記等誘導(dǎo)思考的方式。這就要求教師在進(jìn)行備課和課程設(shè)計(jì)之初就進(jìn)行大量的文獻(xiàn)查閱和案例收集，以做好反思誘導(dǎo)工作，為學(xué)生提供更加完善的反思環(huán)境。同時(shí)在課時(shí)分布上縮短理論講授的學(xué)時(shí)，增加學(xué)生課前準(zhǔn)備、實(shí)地走訪、小組討論的時(shí)間。由于轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)的是思維模式的培養(yǎng)而非僅僅局限于特定知識(shí)的掌握情況，因此針對(duì)此類授課方式的課程在考試方式上也應(yīng)作出相應(yīng)的變化，考試內(nèi)容應(yīng)能凸顯出對(duì)于學(xué)生批判性思維能力的考察，考試形式也可以不在局限于期末的筆試，而是將反思日記、小組討論、個(gè)人陳述等情況的評(píng)價(jià)也融入其中，進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)。

轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論中基于學(xué)生自身經(jīng)驗(yàn)的核心要素和重視實(shí)地走訪、小組討論的學(xué)習(xí)方式對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)、見習(xí)等實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)有較高的要求。伴隨目前招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，許多院校的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)被逐漸弱化，質(zhì)量參差不齊，這也是制約我國(guó)轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論應(yīng)用的一個(gè)重要因素。實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的強(qiáng)化將對(duì)實(shí)施轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論，提升學(xué)生崗位勝任力有非同一般的積極影響。

轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)無法全面替代授予式學(xué)習(xí)和形成性學(xué)習(xí)，然而針對(duì)專升本護(hù)生這一成人為主的學(xué)生群體來說是更加適合其自身背景及特點(diǎn)的教學(xué)方式。結(jié)合學(xué)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，采取靈活多樣的教學(xué)方式誘導(dǎo)批判性思維的產(chǎn)生，通過理性交談豐富思維模式的轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論可以有效的調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)自主性，發(fā)揮學(xué)生在教學(xué)環(huán)節(jié)中的中心地位，真正培養(yǎng)出長(zhǎng)期滿足崗位勝任力的臨床護(hù)理工作者。

參考文獻(xiàn)：

[1]史偉.批判性思維在轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)構(gòu)建中的作用及意義[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A），2016，37（07）：71-73+90.

[2]Mezirow， J.， & Associates. Learning as transformation： Critical perspectives on a theory in progress[M].San Francisco， CA： Jossey-Bass.2000：35-69.

[3]Frenk J.， Chen L.，Bhutta Z.A.，et al. Health professionals for a new century： Transforming education to strengthen health systems in an independent world[J].Lancet，2010，376（9756）：1923-1958.

[4]Morris，A.H.，F(xiàn)aulk，D.R..Transformative Learning in Nursing：A Guide for Nurse Educators.New York： Springer Publishing Company.2012：5.

[5]杰克·麥基羅.成人教育實(shí)踐中的轉(zhuǎn)換性學(xué)習(xí)[M].北京大學(xué)出版社，2016：4-10.

[6]劉素珍，李繼平，朱丹.不同層次護(hù)生批判性思維意向及影響因素的研究[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005（07）：496-499.

[7]趙利梅，謝鈴莉，王燕.不同學(xué)歷層次護(hù)生核心能力評(píng)價(jià)效果的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2018，16（30）：3747-3749.

[8]馮林林，趙麗萍.近年來我國(guó)成人轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)研究的文獻(xiàn)解讀——基于中國(guó)知網(wǎng)和超星數(shù)字圖書館的統(tǒng)計(jì)[J].中國(guó)成人教育，2017（21）：8-13.

[9]於昊龍.基于案例的轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)在免疫學(xué)課程教學(xué)中的實(shí)踐與反思[A].中國(guó)免疫學(xué)會(huì).第十二屆全國(guó)免疫學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)摘要匯編[C].中國(guó)免疫學(xué)會(huì)：中國(guó)免疫學(xué)會(huì)，2017：1.

[10]鄭一瑾，余桂林，劉靜，等.轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論在武漢市某高校護(hù)理心理學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2016，29（10）：98-100.

[11]McGonigal， K. Teaching for transformation： From learning theory to teaching strategies. Speaking of Teaching，2005，14（2）.

[12]Chirema， K. D. The use of reflective journals in the promotion of reflection and learning in post-registration nursing students. Nurse Education Today，2007，27（3）：192-202.