灸療聯(lián)合健脾生血顆粒治療心脾兩虛型失眠的臨床觀察

陳方芳 喻鳳文 向澤東

摘要 目的：觀察灸療聯(lián)合健脾生血顆粒治療心脾兩虛型失眠的臨床療效。方法：選取2015年3月至2018年12月巴中市中醫(yī)院收治的辨證為心脾兩虛型失眠患者123例作為研究對象，隨機分為對照組（n=61）和觀察組（n=62），2組患者均在關(guān)元、百會、兩側(cè)足三里等基礎(chǔ)上辨證選穴，給予灸法治療，同時觀察組加用健脾生血顆?？诜^察2組睡眠質(zhì)量改善情況、臨床療效及復(fù)發(fā)率等指標。結(jié)果：2組患者經(jīng)治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、中醫(yī)證候積分均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組總有效率為91.9%，對照組為77.0%，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;3個月后隨訪，觀察組復(fù)發(fā)1例（4.3%），對照組復(fù)發(fā)5例（31.3%），2組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：灸療聯(lián)合健脾生血顆粒治療心脾兩虛型失眠療效確切，二者聯(lián)用可顯著提高睡眠質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 失眠;心脾兩虛;睡眠障礙;灸療;健脾生血顆粒;證候積分

Abstract Objective：To observe the clinical effects of moxibustion combined with Jianpi Shengxue Granule in treating insomnia of heart and spleen deficiency syndrome.Methods：A total of 123 patients with insomnia of heart and spleen deficiency syndrome in Bazhong Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2015 to December 2018 were selected as research subjects.They were randomly divided into 2 groups：62 patients in the observation group and 61 patients in the control group，All the patients in 2 groups selected points based on the syndrome differentiation including Guanyuan（RN4），Baihui（DU20）and bilateral Zusanli（ST36）and other acupuncture points，and moxibustion treatment was given.The observation group was added with oral administration of Jianpi Shengxue Granule.Indexes including improvement of sleep quality，clinical efficacy and insomnia recurrence rate in the 2 groups were observed.Results：After treatment，the Pittsburgh sleep quality index（PSQI）and TCM symptom scores were improved in the 2 groups，and the difference was statistically significant（P<0.05）; the total effective rate was 92.7% in the observation group and 75.2% in the control group.The clinical efficacy of the observation group was significantly better than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.After 3 months of follow-up period，1 patient（4.3%）relapsed in the observation group and 5 patients relapsed in the control（only moxbustion therapy）group（31.3%），and the observation group was significantly better than the simple moxibustion group（P<0.05）.Conclusion：Moxibustion combined with Jianpi Shengxue Granule is effective in treating insomnia of heart and spleen deficiency syndrome.The combination of the 2 treatments can significantly improve sleep quality，especially for patients with high recurrence rate.Treatment combined with Jianpi Shengxue Granule can reduce the probability of recurrence，which is worthy of clinical promotion.

Key Words Insomnia; Heart and spleen deficiency; Sleep disorder; Moxibustion; Jianpi Shengxue Granule; Symptom scores

中圖分類號：R256.63;R245.8 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.058

失眠是由于入睡困難或睡眠維持障礙，導(dǎo)致睡眠時間不足或睡眠質(zhì)量差，不能滿足個體生理需要，而明顯影響患者白天活動的一種睡眠障礙綜合征[1]。在現(xiàn)代社會，生活節(jié)奏的加快、職業(yè)環(huán)境壓力以及個體健康狀況及偶發(fā)應(yīng)激事件均可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。同時，流行病學證據(jù)表明，失眠不僅是糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等高發(fā)疾病的促發(fā)因素，同時還往往表現(xiàn)為焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥、自殺等精神障礙的早期癥狀[2-3]。中醫(yī)學稱失眠為“不寐”或“不得眠”“目不瞑”等，其主要誘因包含虛、濕、痰、火等病理因素，辨證可分為肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證[4]等。臨床上尤以心脾兩虛為多見，可能與現(xiàn)代生活方式相關(guān)。有關(guān)失眠的治療方法較多，如針灸治療、藥物治療[5-9]等，而藥物治療中常見的鎮(zhèn)靜安眠類藥物因其不良反應(yīng)以及停藥后易復(fù)發(fā)而使患者有所擔憂。基于心脾兩虛型患者中醫(yī)體質(zhì)辨證多偏虛、偏寒類，其對鎮(zhèn)靜藥物的耐受往往較差，故筆者臨床首選以灸療為基礎(chǔ)，在調(diào)補脾腎的同時益腦通竅，取得了良好的近期療效。同時近年聯(lián)用健脾生血顆粒取其養(yǎng)血安神功效，患者的近期療效及遠期復(fù)發(fā)均顯示了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年12月巴中市中醫(yī)院收治的失眠患者123例作為研究對象，按照就診先后順序隨機分為觀察組（n=62）和對照組（n=61）。觀察組中男22例，女40例;年齡18～65歲，平均35.8歲;病程3個月至5年。對照組中男23例，女38例;年齡18～68歲，平均36.8歲;病程2個月至6年。2組患者性別、年齡及病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》[10]非器質(zhì)性失眠診斷標準制定：1）幾乎以失眠為唯一癥狀，其他癥狀繼發(fā)于失眠，如睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏或白天困倦;2）上述癥狀至少每周發(fā)生3次，至少持續(xù)1個月以上;3）失眠引起顯著的苦惱或妨礙社會功能;4）排除其他疾病引起的繼發(fā)性失眠。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]關(guān)于失眠癥心脾兩虛型中醫(yī)診斷標準。心脾兩虛型癥見：失眠多夢，心悸善忘，神疲體倦，食納減少，或食后腹脹;面色少華;大便溏稀;舌質(zhì)淡、舌體胖;苔薄白，脈細弱。

1.3 納入標準 1）符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準者;2）年齡18～70歲;3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分≥9分;4）自愿參與本實驗并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）精神科疾病及器質(zhì)性疾病患者;2）妊娠、哺乳期婦女;3）排除凡全身性疾病如疼痛、發(fā)熱等，以及外界干擾因素引起者;4）嚴重心血管疾病或原發(fā)惡性血液疾病者;5）肝腎功能嚴重損傷者;6）不耐受灸療或?qū)∑⑸w粒過敏者;7）不愿配合研究的患者。

1.5 脫落與剔除標準 因各自原因如病情惡化或出現(xiàn)并發(fā)癥而中途退出試驗者，違背試驗方案如依從性差者，患者自行退出試驗而失訪者，屬于脫落病例;對嚴重違反納入、排除病例標準，隨機化后未曾用藥等病例予以剔除。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 基礎(chǔ)穴：百會、關(guān)元、雙側(cè)足三里;隨癥加減：伴心悸、易驚者加神門、內(nèi)關(guān);脾虛溏泄者加脾俞、中脘;神疲乏力者加腎俞、氣海等。操作方法：患者仰臥位，暴露腧穴。百會穴采用懸灸，將點燃的艾條對準穴位，距皮膚2～3 cm，以患者感覺溫熱至微燙為度，每次施灸時間約20 min;關(guān)元、雙側(cè)足三里均采用隔姜灸，穴位上貼敷姜蓉，上置2 cm的艾柱，待艾柱燃盡后再換一柱點燃，每次以3柱為度。1次/d，7次為1個療程，療程間隔休息3 d，共治療3個療程。

1.6.2 觀察組 除給予上述灸療方案外，服用健脾生血顆粒（健民藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字Z10940043）。成人15 g/次，3次/d，飯后開水沖服。連續(xù)服用4周。

1.7 觀察指標

1.7.1 睡眠質(zhì)量 根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[12]評估患者睡眠狀況，比較治療前后PSQI評分變化情況。PSQI評分包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個項目，共計19個條目，按照無、輕、中、重4個等級，分別記0、1、2、3分，各項目累計總分為21分，其分值越低表明患者睡眠質(zhì)量越好。

1.7.2 臨床總有效率及復(fù)發(fā)率 比較2組患者臨床總有效率;計算療程結(jié)束后3個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率=（復(fù)發(fā)例數(shù)/總病例數(shù)）×100%。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]判定。痊愈：睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠達6 h或以上，深度睡眠時間充足，醒后感覺無乏力困倦感;顯效：臨床癥狀較治療前明顯緩解，睡眠時間比治療前增加3 h以上，醒后乏力困倦感較治療前得到明顯好轉(zhuǎn);有效：病情較治療前有所緩解，睡眠時間增加，但增加時間不足3 h，醒后乏力困倦感較治療前好轉(zhuǎn);無效：病情未好轉(zhuǎn)，睡眠時間和深度與治療前比較無改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料以百分比/率（%）表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為91.9%，對照組為77.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組痊愈率及顯效率均高于對照組（P<0.05），提示灸療加用健脾生血顆粒后，療效有了較大提升。見表1。

2.2 2組患者治療前后PSQI評分比較 觀察組及對照組治療前PSQI各項評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;2組治療后PSQI各子項評分及總分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組治療后PSQI各項評分及總分均顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者復(fù)發(fā)率比較 完成治療后3個月內(nèi)隨訪，觀察組復(fù)發(fā)1例（4.3%），對照組復(fù)發(fā)5例（31.3%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

失眠已成為現(xiàn)代社會的高發(fā)疾病。研究[13]顯示，一般人群中約30%有失眠癥狀，約25%的人對睡眠不滿意，10% ～15%的人會因慢性失眠導(dǎo)致明顯的白天勞累，6% ～10%的人符合失眠癥的國際診斷標準。心理療法、藥物療法以及中醫(yī)藥手段是當前國內(nèi)診治失眠的主要措施[14-16]。針藥結(jié)合、辨證論治是中醫(yī)治療失眠的獨有特點。臨床上，以心脾兩虛型失眠最為常見[17]，多因患者先天稟賦柔弱、后天脾虛不運或長期情志失調(diào)導(dǎo)致髓海失養(yǎng)、心神不明，故治宜健運脾胃、益氣養(yǎng)血、補髓安神等，法當宜補，臨床常以灸法，取穴百會、關(guān)元、雙側(cè)足三里以達溫通氣血、開竅醒神、健脾運胃之功。本研究結(jié)果表示，上述穴位的隔姜灸療法具有一定的療效。

中醫(yī)學的“血虛”與現(xiàn)代醫(yī)學的“貧血”并非同一概念，兩者既相互關(guān)聯(lián)又有所不同。貧血特指血液中紅細胞數(shù)量或血紅蛋白含量減少，其引發(fā)的臨床癥狀可能與中醫(yī)的血虛高度重合。但中醫(yī)學“血虛”范圍涵蓋更廣，既可能是生發(fā)不足，也可能與氣血不運相關(guān)。因此臨床所見“血虛”患者，其血液檢驗紅細胞或血紅蛋白指標常處于正常或稍低，但仍可辨為中醫(yī)心脾兩虛證，可見神疲乏力、食納減少、面色少華、舌淡或胖等典型表現(xiàn)。究其原因，當為脾失健運、氣血生化乏源，氣血不充而心神失養(yǎng)之故。

健脾生血顆粒的藥味組成極具特色，體現(xiàn)了“健脾胃之運、益化生之源”的中醫(yī)補血思路，臨床應(yīng)用療效突出[18-19]。中醫(yī)學理論認為：脾胃為后天生化之源，脾通過受納、消化、吸收等功能活動，攝取水谷中的精微物質(zhì)，為造血系統(tǒng)提供物質(zhì)原料諸如鐵、蛋白質(zhì)、維生素、葉酸等。由此《景岳全書》有“血者，水谷之精也，源源而來，而實生化于脾”之議。“中焦受氣取汁，變化而赤”的過程是水谷精微物質(zhì)化生為血液的過程，與現(xiàn)代醫(yī)學中成熟血干細胞釋放至外周，與血漿合而成為具有營養(yǎng)功能的血液的過程基本相符。健脾生血顆粒以“參苓白術(shù)散”和“四君子湯”為基礎(chǔ)，配以硫酸亞鐵和維生素C的思路，借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于益氣生血的作用成果，方中益氣、養(yǎng)血、補髓、填精并舉，體現(xiàn)了精血互化、氣血相生的中醫(yī)思路。方中麥冬、五味子、龍骨、牡蠣、龜甲是酸甘養(yǎng)陰、潛陽安神的要藥，因其配伍大量益氣運脾之品則滋陰而不膩，神安而能守，故養(yǎng)血、安神之功俱成。本研究結(jié)果顯示，健脾生血顆粒治療心脾兩虛之失眠，伍以溫補之灸療，相互為用，臨床療效更加顯著，同時可有效降低患者PSQI評分且復(fù)發(fā)率低。對于心脾兩虛型失眠患者，聯(lián)用健脾生血顆?？捎行p少其復(fù)發(fā)，可能與其較為長久地改善了患者的心脾兩虛體質(zhì)有關(guān)?？傊寞熉?lián)合健脾生血顆粒為治療心脾兩虛型失眠的較好方法，值得臨床推廣，其作用機制尚待進一步深入探究。

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（2019-01-27收稿 責任編輯：芮莉莉）