周德生 蔡昱哲

〔摘要〕 衛(wèi)氣即起維護(hù)、保護(hù)或蔽護(hù)作用的正氣。衛(wèi)氣出于腦，雙向調(diào)控全身神機(jī);衛(wèi)氣并脈，與營氣耦合承制衡銓;衛(wèi)氣分陰陽，變化有序自穩(wěn)調(diào)節(jié)。衛(wèi)氣與周圍神經(jīng)分布部位、神經(jīng)傳導(dǎo)方向、神經(jīng)功能特點(diǎn)等有相關(guān)性。通過面神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)痛、非霍奇金淋巴瘤胸腔引流術(shù)后肋間神經(jīng)痛、酒精中毒性周圍神經(jīng)病4個醫(yī)案，闡釋周圍神經(jīng)病衛(wèi)氣內(nèi)伐、衛(wèi)氣不足、衛(wèi)氣歸并、衛(wèi)氣逆行的病機(jī)特征;堅(jiān)持形神一體觀，謹(jǐn)守病機(jī)，權(quán)衡和法，調(diào)暢氣機(jī)，以通為用的臨床思維。周圍神經(jīng)病辨治在于堅(jiān)持辨證用藥、氣化用藥、雙向用藥、對癥用藥，重視外治方法應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 衛(wèi)氣;神機(jī);形神一體;周圍神經(jīng)病

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.06.001

〔Abstract〕 Defensive Qi is the healthy Qi of maintenance， protection or shield. Defensive Qi is from the brain， bidirectionally regulating vital activity of the whole body; Defensive Qi accompanies vessels， coupled with nutritive Qi to control the balance; Defensive Qi is divided into Yin and Yang， changing orderly and self-stabilizing. Defensive Qi is related to the distribution of peripheral nerves， the direction of nerve conduction， and the characteristics of nerve function. From 4 cases of intercostal neuralgia and alcoholic-toxic peripheral neuropathy after facial neuritis， trigeminal neuralgia and chest drainage for non-Hodgkin's lymphoma， this paper explained the pathogenesis characteristics of peripheral neuropathy， including internal harassing of defensive Qi， defensive Qi insufficiency， defensive Qi merging and retrograde defensive Qi; and adheres to the clinical thinking： the holism of form and vitality， strictly adhering to pathogenesis， weighing the harmonizing method， facilitating Qi movement and performing functions when there is free flow. The differentiation and treatment of peripheral neuropathy lies in adhering to syndrome difference and medication， medication according to Qi transformation， two-way medication， symptomatic medication， and attaching importance to the application of external treatment.

〔Keywords〕 defensive Qi; vital activity; holism of form and vitality; peripheral neuropathy

周圍神經(jīng)是腦肌肉通路的重要組成部分。周圍神經(jīng)病以受損神經(jīng)的分布形式分為多發(fā)性神經(jīng)病、單神經(jīng)病、多數(shù)單神經(jīng)病，表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配范圍內(nèi)的神經(jīng)功能障礙，即刺激性和麻痹性的癥狀和體征;或周圍神經(jīng)病損引起中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的改變，表現(xiàn)為廣泛性和持續(xù)性疼痛。常見的周圍神經(jīng)病損有三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、臂叢神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛等。中醫(yī)學(xué)一般將周圍神經(jīng)病歸屬于痛證、痹證、絡(luò)病、痿病等范疇。也有研究認(rèn)為解涉及脊神經(jīng)根炎、神經(jīng)干損傷等疾病;肉爍屬于周圍神經(jīng)疾病范疇，如灼性神經(jīng)痛、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等[1]。衛(wèi)陽之氣是精神中樞與外周經(jīng)筋相互聯(lián)系的重要媒介，對精神和經(jīng)筋都有動態(tài)的調(diào)養(yǎng)作用[2]。有學(xué)者認(rèn)識到衛(wèi)氣的分布和一些基本功能，與周圍神經(jīng)的感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)以及內(nèi)臟神經(jīng)的分布和作用近似[3]。本文基于衛(wèi)氣理論闡釋周圍神經(jīng)病病機(jī)變化，探討周圍神經(jīng)病辨治的臨床體會。

1 衛(wèi)氣理論與周圍神經(jīng)的相關(guān)性

正氣是生命機(jī)能的總稱，衛(wèi)氣屬于正氣的一種，包括物質(zhì)、功能、精神。避開衛(wèi)氣的各種學(xué)術(shù)爭議，衛(wèi)氣即起維護(hù)、保護(hù)或蔽護(hù)作用的正氣[4]?！端貑枴ご谭ㄕ摗分^：“氣出于腦，即不邪干?！比祟愙吚芎m應(yīng)環(huán)境，腦心命門出納神氣，泥丸百節(jié)神機(jī)調(diào)節(jié)，衛(wèi)氣不失其常度，則為正氣的一部分。

1.1? 衛(wèi)氣的運(yùn)行與功能

《易經(jīng)·泰》辭：“無平不陂，無往不復(fù)?！边\(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)思維，衛(wèi)氣的運(yùn)行體現(xiàn)了圜道時中觀[5]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰“與天地同紀(jì)”，《素問·玉版論要》所謂“神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)”，說明衛(wèi)氣循行的規(guī)律性和特異性，衛(wèi)氣循行與神機(jī)運(yùn)行的相關(guān)性。衛(wèi)氣之名因用而得之，其體可變，其用不變。即凡是體現(xiàn)衛(wèi)氣功能的氣或任何物質(zhì)，都可為衛(wèi)氣之體，行衛(wèi)氣之功[6]。《靈樞·本藏》中論述衛(wèi)氣功能：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！?/p>

衛(wèi)氣由元?dú)狻⑶鍤?、谷氣合成，三焦為氣化之場所和氣化之通道，衛(wèi)氣遍歷三焦，可以看成衛(wèi)出三焦，《靈樞·五癃津液別》概括為“三焦出氣”，《素問·上古天真論》歸納為“氣脈常通”。氣脈氣絡(luò)徑路比較模糊，但氣道的末端明確，一致認(rèn)為是氣門、腠理、玄府。《千金要方·三焦論》說：“衛(wèi)出上焦?！毙l(wèi)氣上出于腦心命門，通過太陽經(jīng)、督脈、維脈分別向各陽經(jīng)散行，此氣慓悍滑疾，經(jīng)氣街蓄灌調(diào)節(jié)，在頭面、關(guān)竅、脊背、軀體運(yùn)行，敷布到體表，達(dá)于四肢末端。四肢匯聚了陰陽經(jīng)脈的衛(wèi)氣，衛(wèi)氣留止于肉分之間或溪谷之會。四街是承載和聚散衛(wèi)氣的主要空間[7]?！鹅`樞·動輸》記載：“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡(luò)也。四街者，氣之徑路也?！斌w內(nèi)各臟腑通過太陽經(jīng)背俞與督脈陽氣相通，衛(wèi)氣轉(zhuǎn)輸以達(dá)各部。衛(wèi)氣通過陽經(jīng)循行至足心，出內(nèi)踝，下行陰分，陰分受氣，從足少陰腎經(jīng)開始循行，遍歷臟腑，經(jīng)蹻脈復(fù)合于腦心命門，所謂環(huán)轉(zhuǎn)因化，雙向調(diào)控。此即《靈樞·營衛(wèi)生會》所謂“衛(wèi)出于下焦”。此外，衛(wèi)氣還與營氣同周共度循行，應(yīng)急時散行于全身，從而實(shí)現(xiàn)多種特定的生理病理功能。

1.2? 從衛(wèi)氣理論認(rèn)識周圍神經(jīng)的生理特征

基于衛(wèi)氣理論解讀周圍神經(jīng)的生理特征，認(rèn)識衛(wèi)氣與神經(jīng)分布部位、衛(wèi)氣與神經(jīng)傳導(dǎo)方向、衛(wèi)氣與神經(jīng)功能特點(diǎn)等相關(guān)性如下。（1）衛(wèi)氣出于腦，雙向調(diào)控全身神機(jī)?！对企牌吆灐ぬ侠暇齼?nèi)觀經(jīng)》云腦髓：“總眾神也……照諸百節(jié)，生百神也，所以周身，神不空也?！毙荏怂吨酗L(fēng)論·論衛(wèi)氣》曰衛(wèi)氣：“行于手經(jīng)，而手為之用;行于足經(jīng)，而足為之用。”“衛(wèi)氣又名人氣，以其綱維群動，為知覺運(yùn)動之主也;又名陽氣，以其溫養(yǎng)一身也;合而凝之則為衛(wèi)陽，此受命養(yǎng)生之主也?！蹦X神經(jīng)和脊神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)及軀體神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)與感覺神經(jīng)、傳入神經(jīng)與傳出神經(jīng)、交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的分別，周圍神經(jīng)的生理特征各不相同。主明則下安，腦心命門由此神機(jī)軸支配人體的運(yùn)動、視覺、觸覺、協(xié)調(diào)、姿勢、平衡等。當(dāng)然，神機(jī)通路不能與神經(jīng)傳導(dǎo)通路等同[8]。（2）衛(wèi)氣并脈，與營氣耦合承制衡銓?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“營在脈中，衛(wèi)在脈外?！薄鹅`樞·脹論》曰：“衛(wèi)氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽相隨，乃得天和?！笨梢?，脈絡(luò)之氣亦分陰陽，營為陰，衛(wèi)為陽;脈中以營氣為主，脈外以衛(wèi)氣為主;營行脈中亦行于脈外，衛(wèi)行脈外亦行于脈中[9]。營衛(wèi)耦合，互相交通;營衛(wèi)承制，不失衡銓;營衛(wèi)流行，同周共度。故《傷寒論·平脈法》謂：“榮衛(wèi)流行，不失衡銓?！睜I衛(wèi)權(quán)衡是指機(jī)體內(nèi)自主漲落和調(diào)節(jié)、重新回歸和維持有序穩(wěn)態(tài)的過程和機(jī)制。《類經(jīng)·營衛(wèi)三焦》云：“營中未必?zé)o衛(wèi)，衛(wèi)中未必?zé)o營，但行于內(nèi)者便謂之營，行于外者便謂之衛(wèi)，此人身陰陽交感之道，分之則二，合之則一而已。”衛(wèi)氣充絡(luò)脈，玄府氣液宣通，滋養(yǎng)腠理、皮膚、肌肉、筋骨?！鹅`素節(jié)注類編·營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)總論》云：“營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)者，合言之，即皮肉筋骨淺深之部位也?！蹦壳耙颜J(rèn)識到，周圍神經(jīng)與血管有一種伴行或相距很近的的關(guān)系，兩者走向一致，甚至被包繞在同一筋膜鞘中[10]。周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)內(nèi)微血管的分布，保證了周圍神經(jīng)血液供應(yīng)。（3）衛(wèi)氣分陰陽，變化有序自穩(wěn)調(diào)節(jié)。衛(wèi)氣本身也有陰陽之分[11]。衛(wèi)氣運(yùn)行有內(nèi)外、左右、前后、上下之聚散浮沉，衛(wèi)氣隨之而分陰陽，衛(wèi)氣的陰陽交感互藏是其氣化運(yùn)行的動力源。一氣分陰陽，陽氣精者養(yǎng)神，柔者養(yǎng)筋，從而使經(jīng)筋具備了感應(yīng)、整合、傳導(dǎo)神機(jī)的功能，同時具備充養(yǎng)、濡養(yǎng)、溫養(yǎng)形體的功能?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗匪^：“陰者，藏精而起亟也，陽者衛(wèi)外而為固也?！毙l(wèi)氣處于不斷地運(yùn)動變化之中，神氣游行出入。衛(wèi)氣作為一個有序化和穩(wěn)定化的陰陽統(tǒng)一體，其自身陰陽的多重變化形式維持在一個適度的自穩(wěn)狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境才能達(dá)到最佳的適應(yīng)性。天人合一，衛(wèi)氣的周期變化，即生物節(jié)律內(nèi)源性調(diào)控機(jī)制之一[12]?！额惤?jīng)·陰陽類》釋義：“陽生陰長，言陽中之陰陽也?！敝車窠?jīng)軸突與局部微環(huán)境相適應(yīng)，才能維持神經(jīng)纖維和髓鞘結(jié)構(gòu)完整和功能正常。因此，與中樞神經(jīng)不同，周圍神經(jīng)損傷后，在一定的情況下可以再生[13]。

2 衛(wèi)氣病變與周圍神經(jīng)病的病機(jī)特征

《素問·舉痛論》云“百病皆生于氣”，有人認(rèn)為是百病皆生于營衛(wèi)之氣[14]，衛(wèi)氣的失常產(chǎn)生皮肉氣血筋骨之病，有浮沉深淺的變化，也會導(dǎo)致神機(jī)的逆亂，故《靈樞·禁服》提出“審察衛(wèi)氣，為百病母”。

從衛(wèi)氣病變探討周圍神經(jīng)病的病機(jī)特征，衛(wèi)氣病變有失衡、失常、失序、失穩(wěn)等，以致神機(jī)抑遏或神機(jī)紊亂。（1）衛(wèi)氣內(nèi)伐?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸笆ト藫痪瘢鞖?，而通神明。失之則內(nèi)閉九竅，外壅肌肉，衛(wèi)氣散解，此謂自傷，氣之削也?！本裆⒇⑵咔椴徽{(diào)、不順?biāo)臅r之氣、感受外邪、勞倦過甚、衰老等各種病因引起氣道澀滯，衛(wèi)氣內(nèi)伐于脈，遏阻脈中，升降出入受阻，玄府開合不利，化生內(nèi)熱、瘀血、痰濁等;衛(wèi)氣與邪氣并，則筋緩、筋急、筋痹、筋溜之類;化生疼痛、麻木、不仁、瘙癢、漏泄、偏枯、潰瘍等形神病變。衛(wèi)氣具有感應(yīng)傳導(dǎo)信息的功能，衛(wèi)氣與神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān);衛(wèi)氣內(nèi)伐則產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)功能的改變[15]。（2）衛(wèi)氣不足。素體陽虛、酒色過度、外邪郁閉、久病耗傷衛(wèi)陽等，衛(wèi)氣不充，衛(wèi)陽不足，癥見疲倦乏力、惡寒、肢冷、眩暈、聽力下降、視力下降、記憶下降、肌力下降等;一般而言，衛(wèi)氣失常多生氣病，營衛(wèi)失常氣血同病;但也并非盡然。研究表明，衛(wèi)氣虛相關(guān)的氨基酸代謝、脂類代謝、神經(jīng)遞質(zhì)以及激素調(diào)節(jié)水平等生物標(biāo)志物，也隨季節(jié)變化發(fā)生相應(yīng)的變化[16]?！鹅`樞·歲露論》曰：“人氣血虛，其衛(wèi)氣去，形獨(dú)居，肌肉減，皮膚縱，腠理開，毛發(fā)殘?！毙l(wèi)氣生物標(biāo)志物的總量不足或功能低下，從而影響周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)完整及傳導(dǎo)功能。（3）衛(wèi)氣歸并。營衛(wèi)傾移歸并，氣、血或氣血偏聚一處，而生虛實(shí);相傾之處為實(shí)，相離之處則為虛。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血?dú)怆x居，一實(shí)一虛。”根據(jù)《靈樞·動輸》的記載，營衛(wèi)以循行為用，四末“絡(luò)絕則徑通，四末解則氣從合，相輸如環(huán)”，如果超過了四街對衛(wèi)氣的調(diào)節(jié)范圍，則產(chǎn)生衛(wèi)氣歸并、營衛(wèi)傾移、氣血逆亂、陰陽失衡。權(quán)衡相失、權(quán)衡相奪是營衛(wèi)權(quán)衡失常的病理機(jī)制[17]。如榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用。衛(wèi)弱營強(qiáng)，營衛(wèi)不和，出現(xiàn)自汗、流涎、小便失禁等?！夺t(yī)林改錯》認(rèn)為氣歸并于一側(cè)，則另側(cè)活動障礙。（4）衛(wèi)氣逆行。衛(wèi)氣逆行，分為衛(wèi)氣升降失常與出入失常。衛(wèi)氣逆則病，或行亂、或留止、或逆行，多挾肝氣相火，其病多變。衛(wèi)氣入脊內(nèi)，注入沖脈的分支，衛(wèi)氣隨沖氣上逆則四肢厥冷、脈脹或膚脹、不寐、眩暈、胸悶、喘滿、癲狂等。衛(wèi)氣出入失常，發(fā)為寒熱、出汗異常[18]。

3 從衛(wèi)氣病變辨治周圍神經(jīng)病臨床體會

衛(wèi)氣病變導(dǎo)致神機(jī)紊亂?；谛l(wèi)氣理論探討周圍神經(jīng)病治療原則，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持形神一體觀，謹(jǐn)守病機(jī)，權(quán)衡和法，調(diào)暢氣機(jī)，以通為用。《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》稱：“神之病，其變不可測，而又最不易治。”

3.1? 衛(wèi)氣病變有寒熱虛實(shí)之象，必須堅(jiān)持辨證用藥

《靈樞·禁服》提出：“審察衛(wèi)氣，為百病母，調(diào)其虛實(shí)，虛實(shí)乃止?！薄蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》說：“衛(wèi)氣者，熱氣也……虛則病寒，實(shí)則病熱?！毙l(wèi)氣虛者，補(bǔ)氣之中兼以溫陽，用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、保元湯、神效黃芪湯等，配伍桂枝、細(xì)辛、附子之類為向?qū)?，補(bǔ)火即是補(bǔ)氣。衛(wèi)氣實(shí)者，用竹葉石膏湯、五味消毒飲、涼膈散、清熱除痹湯等，配伍蘇子、白茅根、法半夏、檳榔等，降氣即是降火，瀉肺即瀉衛(wèi)氣?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶l(wèi)者……不與風(fēng)寒濕合，故不為痹。”“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！毙l(wèi)氣病變因虛致實(shí)，癥見麻木、不仁、疼痛、肌肉無力、萎縮痙攣等肢體痹病，選擇用人參、黃芪等補(bǔ)益衛(wèi)氣，苦參、忍冬藤、虎杖、牡丹皮、赤芍、川芎、片姜黃、莪術(shù)、鬼箭羽、羌活、獨(dú)活、制川烏、白芥子、土茯苓、小通草等疏通衛(wèi)氣。筆者經(jīng)驗(yàn)方逐末飲由片姜黃、王不留行、白芥子、桂枝組成，能溫衛(wèi)氣，通經(jīng)絡(luò)，達(dá)四末，加減應(yīng)用于各種周圍神經(jīng)病治療。

3.2? 衛(wèi)氣病變有升降沉浮之亂，必須堅(jiān)持氣化用藥

衛(wèi)氣有發(fā)散外達(dá)之性，循行運(yùn)動之用，玄府氣化之能，故調(diào)營衛(wèi)之傾移，順衛(wèi)氣之性，調(diào)和營衛(wèi)，以治百病[18]。衛(wèi)氣滯于絡(luò)脈者，“目無所見，耳無所聞，鼻不聞香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齒腐、毛發(fā)墮落、皮膚不仁、腸胃不能滲泄者”（《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》），疏通氣道，旋轉(zhuǎn)溫化，并“通其榮輸”“瀉其血絡(luò)”“而后調(diào)之”（《靈樞·禁服》）。衛(wèi)氣病變以虛、郁、滯、結(jié)及雜合之邪為病理特征，重視應(yīng)用動藥溫通、宣通、疏通、通利，以祛除各種內(nèi)外之邪。選擇防風(fēng)、威靈仙、鹿銜草、桑枝、白芷、葛根、蒼術(shù)、獨(dú)活、海風(fēng)藤、石楠藤等風(fēng)藥，配伍川芎、郁金、延胡索、烏藥、片姜黃、王不留行、虎杖、蘇木、川牛膝、雞血藤、乳香、沒藥、蜈蚣等理氣通絡(luò)、活血通絡(luò)藥物。

3.3? 衛(wèi)氣病變有調(diào)控制衡之變，必須堅(jiān)持雙向用藥

衛(wèi)氣通行表里上下左右，“衛(wèi)氣行度”，“大開闔之中，復(fù)有小開闔”（《中風(fēng)論·論衛(wèi)氣》）。由此暢達(dá)腦髓督脈神機(jī)，與頭面肢體各部神機(jī)互相影響?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“病在脈，調(diào)之血;病在血，調(diào)之絡(luò);病在氣，調(diào)之衛(wèi);病在肉，調(diào)之分肉;病在筋，調(diào)之筋;病在骨，調(diào)之骨。”衛(wèi)氣病變隨其病所居而調(diào)之，根據(jù)衛(wèi)氣循行障礙的病機(jī)特點(diǎn)，必須秉持升降同施、斂散合用、上下兼顧、表里同治、營衛(wèi)并調(diào)等雙向用藥方法。如出汗異常多選擇桂枝湯養(yǎng)營化衛(wèi)，宣通衛(wèi)陽并和營益陰，偏于衛(wèi)氣不足者加黃芪、浮小麥，偏于衛(wèi)陽不足者加附子、山茱萸、黃芪、浮小麥，汗出甚者加煅龍骨、煅牡蠣[19]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛用升降散基本方（白僵蠶、蟬蛻、片姜黃、千年健、制大黃、王不留行、炮山甲、桂枝、白芷、郁金、路路通、絲瓜絡(luò)），病位在頭面或上肢者加升麻、柴胡、白芷、蘇木、桑枝，在胸肋者加徐長卿、柴胡，在下肢者加懷牛膝、干地龍[20]。

3.4? 衛(wèi)氣病變受多因素影響，必須重視對癥用藥

衛(wèi)氣病變有病候之變、形質(zhì)之變、日月四時之變，遵循衛(wèi)氣病變規(guī)律治療，《靈樞·衛(wèi)氣失?！窔w納為“隨變而調(diào)氣”?！端貑枴め樈狻丰屃x：“補(bǔ)瀉之時以針為之者，與氣開闔相合也?！薄夺樉拇蟪伞ぱㄓ衅嬲摺氛f：“變通隨乎癥，不隨乎法?！睂ΠY用藥是治標(biāo)的重要原則，外治與內(nèi)治同理，針?biāo)幫怼Ｖ車窠?jīng)病四肢遠(yuǎn)端為主的弛緩型不全癱瘓，肌張力減低，腱反射減少或消失，隨后可有肌肉萎縮，選擇人參、黃芪、炙麻黃、紅景天、葛根、山楂、附子、枳實(shí)、毛冬青、蜈蚣等正性肌力中藥;手足部血管舒縮、出汗、皮膚蒼白、變冷或發(fā)紅發(fā)熱、變嫩或角化過度、干燥易裂等自主神經(jīng)功能障礙，根據(jù)不同癥狀選擇訶子、浮小麥、桑葉、白薇、地骨皮、秦艽、五味子、烏梅、天麻、制鱉甲、制龜板、鹿胎膠、阿膠、紫河車等止汗、退熱、潛陽、填陰中藥;肢端麻木或疼痛，或感覺過敏或異常，如蟻?zhàn)吒?，隨后感覺減退甚至消失，典型者呈手套、襪套型感覺障礙，選擇磁石、龍骨、牡蠣、琥珀、代赭石、合歡皮、鉤藤、益智仁、酸棗仁、五味子、女貞子、佛手、梔子、蔓荊子、蛇床子等鎮(zhèn)靜中藥，馬錢子、川烏、烏藥、沉香、郁金、吳茱萸、乳香、沒藥、海風(fēng)藤、白芷、細(xì)辛、獨(dú)活、威靈仙、尋骨風(fēng)、海桐皮、蠶砂、菝葜、秦艽、川芎、延胡索、沒藥、三七、重樓等止痛中藥;外治選擇川烏、草烏、祖師麻、八角楓、徐長卿、露蜂房、天仙子等。

3.5? 衛(wèi)氣病變屬于廣義表證，必須重視外治方法

《素問·痹論》云：衛(wèi)氣“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！庇袑W(xué)者[21]認(rèn)為衛(wèi)氣常匯聚于表，皮毛、肌腠“表之表”，經(jīng)脈、筋骨、血脈“表之里”，官竅、臟器內(nèi)膜、玄府“里之表”，均由衛(wèi)氣司其開合?！鹅`樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也?！睒?biāo)本根結(jié)聯(lián)通四肢與頭面軀干，經(jīng)絡(luò)以四末為重[22]。風(fēng)淫末疾，四肢為末;五臟有邪，留于肢節(jié);故周圍神經(jīng)病屬于末疾，乃衛(wèi)氣病變之一。衛(wèi)氣病變重視外治方法如推拿、按摩、針刺、穴位注射、艾灸、敷貼、涂擦、熏洗、藥熨、藥浴、中藥離子導(dǎo)入、超聲藥物導(dǎo)入等中醫(yī)特色療法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，乃宣通氣機(jī)，溝通陰陽，以振奮衛(wèi)氣，通達(dá)表位，給邪氣出路。

4 基于衛(wèi)氣理論辨治周圍神經(jīng)病醫(yī)案

4.1? 面神經(jīng)炎案

黃某某，女，36歲。2016-12-29首診：因騎摩托吹寒風(fēng)，口角右側(cè)歪斜3 d。左側(cè)口角流涎，左側(cè)面部感覺減退，舌暗紅，苔黃厚膩，脈沉細(xì)濡。體胖。既往于2年前有同側(cè)“面神經(jīng)炎”病史，無后遺癥狀。診斷：左側(cè)面神經(jīng)炎。中醫(yī)辨證為風(fēng)邪襲表，氣道澀滯。治法：祛風(fēng)解表，疏通氣道。予潑尼松片60 mg

Qd，每5天遞減10 mg;維生素B1片10 mg Tid、甲鈷胺片500 μg Tid。中藥處方：連翹、白花蛇舌草各15 g，金銀花、白菊花、荊芥、防風(fēng)、絲瓜絡(luò)、秦艽、小通草、石菖蒲、僵蠶各10 g，全蝎3 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。局部紅外線燈照射熱療，并囑避風(fēng)保暖。2017-01-06二診：兩側(cè)面部基本對稱，左側(cè)面部淺感覺稍有異常，舌暗紅苔黃膩，脈沉細(xì)弱。去荊芥、防風(fēng)、小通草，加忍冬藤、石楠藤、南沙參、麥冬各15 g，王不留行10 g。14劑，每日1劑，水煎服。2017-01-22三診：兩側(cè)面部對稱，淺感覺無異常，停中藥湯劑，舌紅苔薄黃膩，脈沉細(xì)。予醫(yī)院內(nèi)制劑正斜丸（白附子、白僵蠶、全蝎）、維生素B1片、甲鈷胺片，維持用藥1個月。潑尼松片20 mg Qd治療中，囑再用3 d后，改為10 mg Qd治5 d，于2017-01-31之后停用潑尼松片。

按：面神經(jīng)炎急性期屬于中醫(yī)學(xué)面風(fēng)、面癱、卒口僻等范疇，為風(fēng)邪襲表，氣道澀滯，衛(wèi)氣不得宣行;寒熱并存，則健側(cè)經(jīng)筋“急引頰移口”，病側(cè)“筋馳縱緩不勝收”（《靈樞·經(jīng)筋》），太陽經(jīng)筋及陽明經(jīng)筋不調(diào)，令口■僻。本案治法祛風(fēng)解表，寒熱并用;疏通氣道，上下分施。中西并用，內(nèi)外同治，故衛(wèi)氣循行得以恢復(fù)。

4.2? 三叉神經(jīng)痛案

熊某某，男，49歲。發(fā)作性左側(cè)頭面部疼痛4年余。2014-07-08一診：4年前“左側(cè)頰部潰瘍”愈后，出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)頭面部疼痛，吹風(fēng)、說話、洗臉、刷牙、咀嚼時引發(fā)劇烈疼痛，驟發(fā)驟停，疼痛歷時數(shù)秒至1～2 min，疼痛呈閃電樣、刀割樣，難以忍受。發(fā)作間歇期如常人。外院診斷為“三叉神經(jīng)痛”，一直用“卡馬西平片0.2 g，Bid”治療中。仍然時有左側(cè)頭面部疼痛發(fā)作，以刷牙、咀嚼時引發(fā)為多。舌面光紅有瘀斑，根苔少，黃腐厚干，脈沉弦細(xì)。頭部MRI未見異常。診斷：三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)辨證：肝熱化風(fēng)，瘀血阻絡(luò)。治法：清肝熄風(fēng)，活血通絡(luò)。方藥：連翹、鉤藤、骨碎補(bǔ)、天花粉各15 g，威靈仙、龍膽草、玄參、川楝子、小通草、乳香、沒藥各10 g，土茯苓30 g，蜈蚣2條，甘草6 g。14劑，水煎服。2014-09-06二診：用藥后，左側(cè)頭面部疼痛發(fā)作次數(shù)減少，疼痛程度明顯減輕，2014-08-02開始自己減少卡馬西平片至0.2 g，Qd，疼痛發(fā)作癥狀也能忍受，舌紅有瘀點(diǎn)，苔黃干，脈沉細(xì)。原方去龍膽草、土茯苓、小通草，加白芍10 g，生地黃、何首烏各15 g。自覺左側(cè)頭面部疼痛發(fā)作癥狀加重，或者發(fā)作次數(shù)增多時，連續(xù)使用7劑。2014-12-24三診：二診后疼痛癥狀發(fā)作4次，發(fā)作時遵醫(yī)囑加用中藥湯劑，每次連用7劑，均能緩解疼痛?？淘\時病情穩(wěn)定。舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。不能除去病根，然發(fā)作亦稀少。原方去川楝子，減少蜈蚣、乳香、沒藥用量。鉤藤、骨碎補(bǔ)、天花粉、生地黃、何首烏、連翹各15 g，威靈仙、白芍、玄參各10 g，乳香、沒藥、甘草各6 g，蜈蚣1條。自覺疼痛發(fā)作或者有發(fā)作癥狀時，即加用中藥湯劑3劑。2015-10-08四診：三診后疼痛癥狀發(fā)作2次，發(fā)作時即加用中藥湯劑3劑。刻診時病情穩(wěn)定，舌紅，苔薄黃潤，脈沉細(xì)。醫(yī)囑停用卡馬西平片，自覺疼痛發(fā)作或者有發(fā)作癥狀時，繼續(xù)使用中藥湯劑3劑，或臨時加用卡馬西平片。

按：三叉神經(jīng)痛呈發(fā)作性癥狀，類似于《靈樞·經(jīng)脈》篇提到的頷痛、頰痛、目外眥痛，內(nèi)在病機(jī)因素為風(fēng)、痰、熱、瘀等，久則兼虛。誘因有六淫、七情、接觸、運(yùn)動等，故外在病機(jī)因素隨證而異?！峨s病證治準(zhǔn)繩·面痛》記載：“面痛皆屬火。蓋諸陽之會，皆在于面，而火陽類也。心者生之本，神之變，其華在面，而心君火也。暴痛多實(shí)，久痛多虛。高者抑之，郁者開之。血熱者涼血，氣虛者補(bǔ)氣。不可專以苦寒瀉火為事。”本案壯年男性體實(shí)，有左側(cè)頰部潰瘍史，足陽明脈挾口鼻、循頰車，手陽明脈經(jīng)面頰、交口鼻，潰瘍陽毒余邪稽留;暑熱季節(jié)生病，內(nèi)外之熱燔灼引動，火炎風(fēng)生上攻面頰，結(jié)合衛(wèi)氣逆行多挾肝氣相火及肝氣左升理論，故辨證屬于肝熱化風(fēng);久治不愈，瘀血阻絡(luò)，兼有陰虛。正好如《張氏醫(yī)通·面痛》所云：“鼻間痛……連口唇頰車發(fā)際皆痛，不能開口言語，飲食皆妨，在與頰上常如糊，手觸之即痛，此是足陽明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒，傳入經(jīng)絡(luò)，血凝滯而不行?！庇盟幉豢蓤?zhí)于苦寒瀉火，必須辨證處理好內(nèi)風(fēng)、熱、痰、瘀、虛以及外邪等病機(jī)因素的相互關(guān)系。

4.3? 非霍奇金淋巴瘤胸腔引流術(shù)后肋間神經(jīng)痛案

李某某，男，40歲。非霍奇金淋巴瘤胸腔引流術(shù)后疼痛2月余。2013-11-15首診：外院淋巴結(jié)穿刺病理檢查診斷為“B免疫原始母細(xì)胞型淋巴瘤”，40次CHOP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松龍）化療術(shù)后，胸腔引流術(shù)后保留胸腔閉式引流管2月余，術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛，呈帶狀分布，右側(cè)穿刺處疼痛明顯，咳嗽、噴嚏、排便、轉(zhuǎn)身時疼痛加重，疼痛呈刺樣或燒灼樣。長期低熱，失眠，大便干，小便黃。依賴“對乙酰氨基酚緩釋片”“曲馬多片”等藥物方可維持睡眠。舌紫暗苔薄黃腐干，脈沉細(xì)。診斷：非霍奇金淋巴瘤胸腔引流術(shù)后肋間神經(jīng)痛。中醫(yī)辨證為熱毒濁結(jié)，瘀血阻絡(luò)。治法：理氣活血止痛，清熱化濁解毒。方藥：白花蛇舌草、土茯苓各30 g，延胡索、萊菔子、臭牡丹、百合各15 g，乳香、沒藥、土鱉蟲、熟地黃、川楝子、甘松各10 g，阿魏5 g，蜈蚣2條。7劑，水煎服。2013-11-22二診：服藥后肋間神經(jīng)疼痛明顯減輕，可以停用“對乙酰氨基酚緩釋片”“曲馬多片”等藥物，睡眠好轉(zhuǎn)，飲食增加，大便質(zhì)軟成形，1天2次，小便清長，舌紫暗苔薄黃，脈沉細(xì)緩。證候未變，續(xù)予原方去百合，土茯苓改為15 g，加威靈仙10 g，海風(fēng)藤15 g，21劑，水煎服。2013-12-14三診：服藥期間于2013-12-03于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔去胸腔閉式引流管，之后未再出現(xiàn)肋間神經(jīng)疼痛，舌暗紅苔薄黃，脈沉細(xì)緩。中醫(yī)辨證為瘀毒內(nèi)結(jié)。治法：活血化瘀，散結(jié)消腫。方藥：乳香、沒藥、田三七、土鱉蟲各200 g，阿魏100 g，蜈蚣100條，打粉裝膠囊，每次5 g，每天2次。2014-03-25四診：患者病情穩(wěn)定，頸部及腹股溝等淋巴結(jié)腫大增多不明顯，體質(zhì)尚可，口干，時有便秘，舌暗紅苔薄黃干，脈沉細(xì)澀。中醫(yī)辨證為瘀毒內(nèi)結(jié)，兼陰虛內(nèi)熱。繼續(xù)上藥膠囊，配合西黃丸內(nèi)服。2015-10-08隨訪，仍然在間斷服用上述兩種藥物，病情穩(wěn)定。

按：淋巴系統(tǒng)是運(yùn)行氣血、津液，調(diào)解陰陽平衡的系統(tǒng)，也是內(nèi)生之邪聚集、運(yùn)轉(zhuǎn)、排泄的場所。非霍奇金淋巴瘤屬于“痰核”“惡核”等，其病機(jī)要素在于瘀血、熱毒、濕濁。術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛，除直接損傷肋間神經(jīng)之外，大多數(shù)情況為繼發(fā)性根性或者干性肋間神經(jīng)痛，屬于“脅痛”“胸肋骨痹”等，肝經(jīng)布脅肋，膽經(jīng)循脅里，故有熱入營血，瘀血?dú)w肝，經(jīng)絡(luò)阻滯?！鹅`樞·百病始生》曰：“氣上逆則六輸不通，濕氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液濇滲，著而不去，而積皆成矣?！薄夺樉募滓医?jīng)》釋義“衛(wèi)氣失常”說：“肝受病及衛(wèi)氣留積，發(fā)胸脅滿痛。”《醫(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥目》云：“血受熱則煎熬成塊?！薄夺t(yī)學(xué)入門·脅痛》說：“瘀血必歸肝經(jīng)，夜痛或午后發(fā)者，小柴胡湯合四物湯加桃仁、紅花、乳沒?！庇捎谝魍〞?，懸飲、留飲、痰飲必少，故本案處方重點(diǎn)不在痰飲，而在于氣滯、血瘀、毒濁。臨床選擇乳香、沒藥、阿魏、海風(fēng)藤等理氣活血止痛，川楝子、臭牡丹、土茯苓、白花蛇舌草清熱化濁解毒，土鱉蟲、蜈蚣蟲類搜剔散結(jié)，是對證之治。用西黃丸（人工牛黃、人工麝香、乳香、沒藥）清熱解毒，消腫散結(jié)，適合本病長期使用。

4.4? 酒精中毒性周圍神經(jīng)病案

譚某，男，33歲。2017-07-27一診：四肢麻木6年余。患者從21歲以來長期酗酒、抽煙、吃檳榔，因四肢麻木于2010年11月診斷為“酒精中毒性周圍神經(jīng)病”，予甲基潑尼松注射液沖擊治療后、潑尼松片遞減治療，癥狀好轉(zhuǎn)。但患者仍然未能戒酒。2011年5月開始，四肢遠(yuǎn)端麻木加重，伴感覺異常，雙手不自主抖動，觸碰時指尖刺痛，行走時足底疼痛，四肢肌肉無萎縮，多處求醫(yī)癥狀仍舊，手指皮膚黯黑，面色暗紅油膩，失眠，抑郁焦慮，口臭，大便黏滯不爽，舌紫暗苔黃厚腐，脈浮弦細(xì)有力。神經(jīng)肌電圖示：神經(jīng)源性損害，下肢較上肢明顯，髓鞘和軸索同時受損，并以軸索受損為主;正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢，尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢;F波潛伏期正常。HAMD評分16.34分，HAMA評分15.28分。中醫(yī)辨證為濕熱壅阻，氣脈不通。治法：清熱毒，化濕濁，通氣脈。處方：薏苡仁、土茯苓各30 g，忍冬藤、海風(fēng)藤、海桐皮、白茅根、木瓜、紅景天、白花蛇舌草、萆薢各15 g，黃柏、青黛各10 g，甘草6 g，蜈蚣2條。14劑，水煎服。并予服用長春西汀片、艾地本醌片、黛力新片、甲鈷胺片。2017-08-11二診：麻木病情好轉(zhuǎn)，睡眠改善，大便不暢，舌老紅，苔黃黑厚膩，脈弦細(xì)有力。此乃熱毒藴結(jié)，損傷陰津，去薏苡仁、土茯苓、海桐皮、白茅根，加虎杖、玄參15 g，熟大黃、佛手、九香蟲各10 g，龍膽草6 g，20劑。2017-08-31三診：HAMD評分8.29分，HAMA評分8.72分?；颊咝那楹茫闹槟緶p輕，大便通利，睡眠得安，舌紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。守方30劑。2017-09-02四診：四肢麻木，手指膚色稍暗，睡眠可，舌紅苔黃厚膩，脈弦細(xì)。要求不服中藥湯劑，改為通塞脈片（黃芪、當(dāng)歸、黨參、玄參、金銀花、石斛、牛膝、甘草）與長春西汀片、艾地本醌片、甲鈷胺片、黛力新片，維持治療至2018年春節(jié)前停藥。囑其戒酒、戒煙、戒檳榔，養(yǎng)生貴在有恒也。

按：麻木表現(xiàn)為主觀感覺異?；蚩陀^感覺減退甚則喪失的一種病證?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云：“酒為水谷精液所化，體濕性熱，少飲則能調(diào)和氣血，流暢陰陽，內(nèi)助中氣，捍御外邪。若過飲無度，輕則傷人脾胃，重則損人神氣?！北景搁L期酗酒，酒生濕熱，甚則化為濁毒實(shí)邪;酒能耗傷衛(wèi)氣也能消耗津液，營衛(wèi)行塞，營衛(wèi)不和，更加損傷神機(jī)，形神同病，以致四肢麻木，失眠，抑郁焦慮，因此，酒精中毒性周圍神經(jīng)病屬于酒風(fēng)病、酒客病。經(jīng)筋起于指端，四肢行遠(yuǎn)，營衛(wèi)凝滯，怫熱內(nèi)作，故麻木多見于手指，不可誤作風(fēng)治。其治法必須“外解肌肉，內(nèi)清陽明，令上下，內(nèi)外，分消其患，使胃中穢為芳變，濁為清化，泰然和矣”。本案清化濕熱毒濁，疏通氣脈，調(diào)衡陰陽，以恢復(fù)衛(wèi)氣循行。

5 結(jié)語

中醫(yī)治療周圍神經(jīng)病具有西醫(yī)無法比擬的特長。但是，長期以來多數(shù)臨床中醫(yī)師局限于因襲巢臼，未能區(qū)分周圍神經(jīng)病與周圍血管病的差異，將各類周圍神經(jīng)病都?xì)w屬于《金匱要略》之“血痹”[23]，從絡(luò)病論治，人云亦云盲目擁戴。中醫(yī)學(xué)過于強(qiáng)調(diào)辨證論治不可避免的對周圍神經(jīng)病不同的病程階段的歸類造成不統(tǒng)一[24]，或風(fēng)、或痛、或痹、或痿，人人相異認(rèn)識分散。筆者相信，用衛(wèi)氣理論涵蓋的自然與人體、身體內(nèi)部與外部、整體與局部、脈內(nèi)與脈外、表與里、形與神、動與靜、常與變的辯證思維方法，全面實(shí)用地分析周圍神經(jīng)病的診療措施，一定能夠避免凝固僵化的思維傾向。

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