陳 玥,劉成帥,姜春云,張 碩

(山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南250355)

衛(wèi)氣是人體內(nèi)運動不息的精微物質(zhì),具有溫煦肌膚、充實腠理、控制汗孔開合等多種功能,是維持正常生理活動的必需物質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)家對衛(wèi)氣的生成、運動形成了系統(tǒng)的“衛(wèi)出三焦”認識,主要包括“宣于上焦”“養(yǎng)于中焦”“根于下焦”3個方面內(nèi)容。而筆者在學習過程中發(fā)現(xiàn),衛(wèi)氣與三焦的關系是通過臟腑功能相連接的,而衛(wèi)氣生成、運動、生理功能的實現(xiàn)主要責之于上焦心腦的調(diào)控、肺的宣發(fā),中焦脾胃的運化、膽氣的升發(fā),下焦腎陽的鼓動與腎陰的收納。

1 衛(wèi)氣與中焦

1.1 中焦為衛(wèi)氣化生之所 《素問·痹論》載：“衛(wèi)者,水谷之悍氣?！泵鞔_指出衛(wèi)氣屬于脾胃運化的水谷精微中慓疾滑利的部分?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》具體描述了衛(wèi)氣的化生過程：“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺……其清者為營,濁者為衛(wèi)?！憋嬍澄锶肟诤?經(jīng)過胃的受納腐熟作用,傳導至小腸、大腸,在脾氣運化下化為水谷精微。李東垣在《脾胃論》中稱“衛(wèi)氣”為“胃氣”之別稱;陳平伯在《外感溫病篇》亦說“胃為衛(wèi)之本”?，F(xiàn)代醫(yī)家則將“衛(wèi)出中焦”的“出”解釋為“化源”“充養(yǎng)”之意。

1.2 脾胃為衛(wèi)氣的功能提供物質(zhì)保障 《靈樞·師傳》載：“脾者,主為衛(wèi)?！焙螢槠⒅鳛樾l(wèi)?胡蓉等[1]認為“表”有表之表和表之里,表之表即皮膚之表;表之里或為肌肉之表,皮膚之里,即是脾所主肌肉之表,正是衛(wèi)氣分布運行之所,是“脾主為衛(wèi)”的含義。

《靈樞·五癃津液別》載：“脾為之衛(wèi)?！焙螢槠橹l(wèi)?《成方便讀》言：“大凡表虛不能衛(wèi)外者,皆當先建立中氣?！惫暑檻c華教授在治療自汗時,重用白術以健脾止汗,并以桂枝湯益中固衛(wèi),治療表虛自汗[2]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》曰：“陽明為表之維,捍衛(wèi)諸部,所以為衛(wèi)也。”陽明為多氣多血之經(jīng),為五臟六腑之海、十二經(jīng)脈之海,是十二經(jīng)絡氣血之源,其津血可以“滲諸絡而溫肌肉”[3]。手陽明主津,足陽明主血,津可化氣、載氣,血可載氣、養(yǎng)氣,陽明行津血于周身,為衛(wèi)氣運行的載體。若陽明之津血不能布于周身,則衛(wèi)氣失其載體,出現(xiàn)“溫分肉,肥腠理”等功能失常,臨床易發(fā)生痿證,出現(xiàn)肢體筋脈軟弱、弛緩,甚至出現(xiàn)肌肉萎縮、廢不可用等癥狀。治療上循“補其滎而通其輸”,補滎水則津血充足,通輸木則氣行暢通,故衛(wèi)氣得載而功能恢復,痿證得解,故有“治痿獨取陽明”之說。因此,陽明經(jīng)為衛(wèi)氣在表、在陽運行的物質(zhì)基礎來源。

1.3 膽氣為衛(wèi)氣“上輸于肺”提供動力 《脾胃論》曰：“膽氣春升,則余臟從之;膽氣不升,則飧泄腸鳴?！鄙訇柲懜粚僦薪?具木性而通春氣,以春生之氣推動陽氣的升發(fā)。衛(wèi)氣為水谷精微中屬陽的部分,又稱為衛(wèi)陽之氣,其升發(fā)與膽氣關系密切。膽氣升,則中焦精微物質(zhì)得以借助三焦通路而上輸于肺,進而宣發(fā)輸布;膽氣不升,則“清氣在下,則生飧泄”。因此,衛(wèi)氣在中焦充養(yǎng)下產(chǎn)生后,“上輸于肺”功能實現(xiàn)的過程是由膽氣(少陽之氣)推動的。

2 衛(wèi)氣與上焦臟腑

2.1 上焦為衛(wèi)氣宣發(fā)的門戶 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中,走腋,循太陰之分而行。”衛(wèi)氣在中焦得以充養(yǎng)后,在少陽之氣的鼓動下,從胃上口始出,以三焦為通路到達上焦。張錫純言：“以膻中(即膈上)為氣海,所藏者大氣,即宗氣也?！毙刂惺请醒ㄋ谥?諸氣匯聚之所;衛(wèi)氣進入胸中后,在肺主呼吸的作用下,在膻中與自然界清氣相合,形成宗氣后,又通過肺的宣發(fā)作用,布散于周身之皮毛,發(fā)揮其充養(yǎng)、潤澤之功。因此,“衛(wèi)出上焦”的“出”有出口、宣發(fā)之意。故臨床上常以“宣肺”之法,采用麻黃湯、三仁湯等方劑治療“上焦不通利,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱”的表郁證[4]。

2.2 上焦為調(diào)控衛(wèi)氣運功的中樞 “形乃神之宅,神乃形之主”“神能馭氣”,故調(diào)神可導氣。元神屬腦,位于上焦,可調(diào)整衛(wèi)氣的運行與功能的發(fā)揮,是衛(wèi)氣正常發(fā)揮功能的基礎之一[5]。在臨床上,調(diào)神導氣法用于治療由于衛(wèi)氣不固、腠理虛弱導致感受風寒濕邪的頑痹[6]。“魄之為用,能動能作,痛癢由之而覺也”,魄藏于肺,肺主氣,故衛(wèi)氣在體表的感覺功能、肢體運動皆由魄所主。根據(jù)“心主血脈”“心主神明”等理論,唐衛(wèi)華[7]得出“衛(wèi)氣在體內(nèi)屬陰部分(胸腹、五臟)的循行”由心所主。因此,筆者認為調(diào)控衛(wèi)氣正常升降出入的中樞在上焦,主要責之于腦之元神、肺之魄、心之神。

3 衛(wèi)氣與下焦臟腑

3.1 下焦為衛(wèi)氣之根 《讀醫(yī)隨筆》曰：“衛(wèi)氣者,本于命門,達于三焦?！泵鞔_提出衛(wèi)氣根于下焦[8]。《外經(jīng)微言》曰：“衛(wèi)氣即陽也,由下焦至中焦,以升于上焦,從陰出陽也?！敝感l(wèi)氣從下焦而出,漸升而上?！端貑枴ぬ煸o大論》記載：“少陰之上,熱氣主之?！北砻餍l(wèi)氣經(jīng)腎的溫煦、蒸騰作用漸升而上,即腎陽為鼓動衛(wèi)氣上升宣發(fā)的原動力。唐容川在《血證論》中通過“腎者水藏,水中含陽,化生元氣……運行于外則為衛(wèi)氣”闡釋了腎陽為衛(wèi)氣產(chǎn)生的根本物質(zhì)基礎。李中梓曰：“腎為臟腑之本,呼吸之本,三焦之源?！蹦I氣為一身之氣的根本,腎氣運行于三焦而達各個臟腑,推動和維持各個臟腑的功能正常,使衛(wèi)氣得以汲取中焦之養(yǎng),從上焦而宣。而仲景以麻黃附子細辛湯、桂枝加附子湯治療腎陽虛而衛(wèi)不抵邪、腠理不固的陽虛外感,也正是由于“衛(wèi)氣根于下焦”[9]。

3.2 腎與衛(wèi)氣相互協(xié)同以主外 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎為之主外”。上文中,已闡釋了“脾為之衛(wèi)外”與衛(wèi)氣關系密切,那么腎如何主外?腎主骨,腎精腎氣濡養(yǎng)骨以保證骨的堅硬致密。而在臨床中,雷昌林[10]提出“任何年齡段的骨病皆需顧衛(wèi)氣”,并以益氣溫經(jīng)、健脾補腎之法治療衛(wèi)氣滯于骨、經(jīng)絡堵塞的骨痛。因此,筆者認為,衛(wèi)氣分布的“在里之表”處即是骨面。腎氣在肺氣的宣發(fā)下到達全身骨骼系統(tǒng),發(fā)揮使骨致密堅硬、活動有力、動作輕巧等功能,有很大可能需要衛(wèi)氣的協(xié)同作用。因此,老年人腎精虧虛,腎氣不足,則衛(wèi)氣失其“以氣帶行”之功,可發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨折等多種骨病;兒童雖腎氣壯實,但仍會發(fā)生衛(wèi)氣運行滯澀導致的骨痛[10]。因此,腎與衛(wèi)氣相輔相成,司“骨”之堅硬,抵御創(chuàng)傷,實現(xiàn)“腎主外”之功。

3.3 下焦司衛(wèi)氣“入陰出陽” 《靈樞·衛(wèi)氣行》記載：“故衛(wèi)氣之行……其始入于陰,從足少陰注于腎,腎注于心……肝注于脾,脾復注于腎為一周?！币雇頃r,衛(wèi)氣的運行起于足少陰腎,沿心、肺、肝、脾再至腎之順序,完成二十五周的運行,在寅時出于陽。因此,腎為夜間衛(wèi)氣運行的起點,衛(wèi)氣入腎的重要意義即為“陽入于陰,人才能眠”[11]。子時屬水,腎為水臟,腎水屬陰,腎水不足則衛(wèi)氣不入,衛(wèi)氣不入則浮外擾神而致失眠,故宜在晚上11點前入眠。周衡教授以仲景黃連阿膠湯之“引陽入陰”法治療心腎不交導致的失眠,取得較好的效果[12]。肝藏血,血舍魂,夜晚血歸于肝,肝血是衛(wèi)氣循行于胸腹而不妄行的保障[13]。因此,衛(wèi)氣入陰且維持夜間的正常運行與下焦肝腎二臟關系密切。

《靈樞·衛(wèi)氣行》曰：“是故平旦陰盡,陽氣出于目,目張則氣上行于頭,循項下足太陽,循背下……入足心,出內(nèi)踝下,行陰分,復合于目,故為一周?！庇涗浫臻g衛(wèi)氣的運行起始于足太陽膀胱經(jīng)。而腎與膀胱同屬下焦,互為表里,衛(wèi)氣夜間在腎的主司下循行歸腎,然后入表里之膀胱經(jīng)絡,繼而從足太陽膀胱經(jīng)而出,故衛(wèi)氣之“入陽出陰”與下焦密不可分。

4 小結

綜上所述,“衛(wèi)出三焦”不僅是指衛(wèi)氣宣于上焦,養(yǎng)于中焦,根于下焦,而是三焦臟腑發(fā)揮各自功能,在衛(wèi)氣生成、運行、發(fā)揮正常生理功能等方面相互協(xié)同。在腦之元神、心之神明、肺之魄的調(diào)控與腎氣的維系下,原始衛(wèi)氣從腎陽而出,在少陽之氣的鼓動下,以三焦為通路,在中焦得水谷精微充養(yǎng),經(jīng)上焦肺之宣發(fā)而循行于肌表、骨表,實現(xiàn)其溫分肉、肥腠理、司開合等功能。而脾、胃、肝、腎等臟腑,又在維系衛(wèi)氣“日行于陽,夜行于陰”的正常生理功能中發(fā)揮重要作用,實現(xiàn)衛(wèi)氣對寤寐的調(diào)控作用,完成人體動靜之間的轉(zhuǎn)化。因此,在臨床實踐中,從具體臟腑的功能與協(xié)同關系出發(fā)分析衛(wèi)氣與三焦的關系,可在遣方用藥時獲得更多的啟迪。