崔玉姣 吳少玲 鞠小妍 蘇湛 魏雯雯 趙春亭

[摘要]急性白血病化療后發(fā)熱并肺部陰影多見，若行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療效果不好，需行進(jìn)一步鑒別診斷，明確病原體，做到目標(biāo)治療。我科收治1例白血病病人化療后反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)PCR熒光探針法確診為肺部結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療獲得較好療效。本文報(bào)告其臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)介紹白血病合并肺部結(jié)核的特點(diǎn)以及PCR熒光探針法診斷的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]急性白血病;化療;結(jié)核分支桿菌;PCR熒光探針法

[中圖分類號(hào)]R733.71

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)] 2096-5532（2019）05-0617-03

doi：10.11712/jms201905028

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

急性白血病是血液科常見的惡性疾病，發(fā)熱是其最常見的并發(fā)癥，感染往往是發(fā)熱最常見的原因，但感染灶可能不明顯，病原微生物常不易檢測到。結(jié)核病好發(fā)于免疫功能低下的人群，白血病合并結(jié)核的病人亦可遇到，但不易診斷，鑒別診斷非常困難。我科收治1例白血病病人化療后出現(xiàn)發(fā)熱并肺部陰影，經(jīng)PCR熒光探針法檢測確診為肺部結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療獲得較好療效。本文對(duì)其臨床資料進(jìn)行報(bào)告，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)介紹白血病合并肺部結(jié)核的特點(diǎn)，以及PCR熒光探針法診斷肺部結(jié)核的優(yōu)勢，以提高臨床醫(yī)生對(duì)其相關(guān)認(rèn)識(shí)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病人，男，52歲。因“確診為急性髓系白血病M5b型1月，發(fā)熱6 d”于2017年3月入我院。既往無結(jié)核、肝炎等病史。入院后完善相關(guān)檢查：白細(xì)胞8.1×109/L，血紅蛋白 120 g/L，血小板 99×109/L;C-反應(yīng)蛋白 7.65 mg/L，降鈣素原 0.07 μg/L，血紅細(xì)胞沉降率20 mm/1 h;兩次血培養(yǎng)陰性，肺炎支原體、出血熱抗體、EB病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、布魯菌乳膠凝集試驗(yàn)均為陰性;甲狀腺功能檢查無異常，抗核抗體陰性，ENA酶譜陰性，腫瘤標(biāo)志物無異常;真菌G試驗(yàn)17.4 ng/L， 曲霉菌GM試驗(yàn)0.25 μg/L。胸部CT：雙肺慢性炎癥，前縱隔多發(fā)淋巴結(jié)影，全腹CT無明顯異常。入院后行哌拉西林-他唑巴坦抗感染治療，5 d后評(píng)估病情行IA方案（伊達(dá)比星 20 mg 第1～2天，10 mg第3天;阿糖胞苷 200 mg 第1～7天） 誘導(dǎo)化療。病人誘導(dǎo)治療期間反復(fù)高熱，每日峰值39.0 ℃ 以上，無咳嗽、咳痰。入院第9天更換抗生素為美羅培南、替考拉寧、伏立康唑經(jīng)驗(yàn)性治療，發(fā)熱無好轉(zhuǎn)。先后行血培養(yǎng)、PICC導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、髂后上棘骨髓培養(yǎng)，結(jié)果均為耐甲氧西林人葡萄球菌+超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL，對(duì)β-內(nèi)酰胺類、碳青酶烯類均耐藥）;復(fù)查胸部CT示雙肺慢性炎癥，前縱隔多發(fā)淋巴結(jié)影，全腹CT、心臟超聲未見異常。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為替加環(huán)素、米卡芬凈鈉、頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉等多種抗生素治療。

經(jīng)過上述階段治療，病人血常規(guī)逐漸恢復(fù)，骨髓檢查示：白血病骨髓緩解。骨髓培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果均由原先的耐甲氧西林人葡萄球菌+ESBL轉(zhuǎn)為陰性，考慮病人血流感染得到控制。但病人仍有反復(fù)發(fā)熱，體溫在39 ℃左右。第50天復(fù)查胸部CT：①雙肺多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影;②雙側(cè)胸腔積液并左肺下葉膨脹不全;③縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)大。完善痰涂片抗酸染色、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT），結(jié)果均為陰性;G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陰性;心臟B超未見異常?？紤]病人出現(xiàn)肺部感染，病原微生物不明。第52天行B超引導(dǎo)下胸腔穿刺，采集渾濁黃色胸腔積液600 mL。胸腔積液常規(guī)：細(xì)胞總數(shù) 19 100.00 ×106/L，白細(xì)胞數(shù)1 559.00 ×106/L，單核細(xì)胞0.96。李凡他試驗(yàn)：弱陽性。癌胚抗原、乳酸脫氫酶及腺苷脫氨酶正常。胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色未找到抗酸桿菌，涂片病理、胸膜活檢等檢查未發(fā)現(xiàn)異常。期間行利奈唑胺、醋酸卡泊芬凈聯(lián)合抗感染，體溫峰值下降至37.5 ℃以下，午后為主，復(fù)查胸部CT較前好轉(zhuǎn)。病人入院后第59天再次出現(xiàn)高熱，體溫高達(dá)39 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)。實(shí)驗(yàn)室檢測：EB病毒抗體IgG、風(fēng)疹病毒IgG抗體、巨細(xì)胞病毒IgG抗體、單純皰疹病毒Ⅰ/Ⅱ型IgG抗體均高于正常;呼吸道病原體IgM抗體陰性，EB病毒DNA、巨細(xì)胞病毒DAN陰性。胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影伴左側(cè)胸腔積液，較前加重;縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)大，體積較前增大。遂行CT引導(dǎo)下左肺陰影穿刺活檢。病理報(bào)告：少許肺組織，肺泡腔內(nèi)見較多組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及纖維素樣壞死，肺泡壁完整，可見淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，肺泡上皮增生，未見明確病毒包涵體;特殊染色結(jié)果：GMS（六胺銀）（-），PAS（-），未見明確病原菌。經(jīng)以上檢查仍未找到肺部結(jié)核的證據(jù)，且常規(guī)抗細(xì)菌、真菌治療效果不佳，故行肺部病灶標(biāo)本結(jié)核桿菌核酸檢測。PCR-熒光探針法檢測結(jié)核桿菌核酸陽性。結(jié)合肺部陰影考慮急性浸潤性肺結(jié)核。給予抗結(jié)核治療1周后體溫降至正常，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

急性白血病合并活動(dòng)性結(jié)核病需引起重視。李軍等[1]研究顯示，白血病病人結(jié)核患病率為正常人群的3.7倍， 提示白血病病人較普通人群易患活動(dòng)性結(jié)核病。白血病病人治療過程中，若有持續(xù)2周以上的不規(guī)則發(fā)熱，抗細(xì)菌、抗真菌及抗白血病治療無反應(yīng)，有不典型影像學(xué)改變，臨床癥狀及肺部改變與白血病病情變化不同步，抗結(jié)核治療有效，應(yīng)該考慮合并活動(dòng)性肺結(jié)核[2]。白血病合并活動(dòng)性肺結(jié)核臨床特征不典型，多以高熱、咳嗽、營養(yǎng)不良、胸腔積液等非特異性表現(xiàn)為主，病原學(xué)依據(jù)難以獲取等給診斷帶來困難。血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人的結(jié)核感染多以肺結(jié)核為主， 但肺外結(jié)核亦常見，占16%～28%[3-4]。 本例病人以“發(fā)熱”為主要發(fā)病癥狀，根據(jù)血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素治療后，仍有高熱;多次復(fù)查胸部CT提示斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，影像學(xué)表現(xiàn)無特異性;后經(jīng)CT引導(dǎo)下肺部穿刺、胸腔積液涂片檢查等均未找到肺部結(jié)核的典型證據(jù)，但臨床持續(xù)發(fā)熱，反復(fù)更換多種抗生素治療效果均不佳，期間用利奈唑胺、醋酸卡泊芬凈治療時(shí)，體溫一度好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT陰影減少。查看利奈唑胺說明書，其具有一定的抗結(jié)核作用，但病人仍反復(fù)高熱，消耗明顯，所以臨床上仍有必要考慮肺部結(jié)核，需進(jìn)一步進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢測，以排除肺結(jié)核。國外學(xué)者報(bào)道，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的結(jié)核病歸因病死率為11.1%～62.5%[5-6]，純白血病合并結(jié)核病病人的死亡率較單純白血病病人明顯增高。白血病病人由于使用糖皮質(zhì)激素、化療及免疫抑制藥物治療，導(dǎo)致肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多不典型，與肺部普通細(xì)菌性炎癥、深部真菌感染或白血病浸潤不易鑒別。所以，對(duì)長期不明原因發(fā)熱的白血病病人，首先要進(jìn)行病原學(xué)檢查，在無病原學(xué)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果前先給予經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌及抗真菌治療;治療無效時(shí)，考慮原發(fā)病是否緩解，同時(shí)應(yīng)考慮是否合并肺結(jié)核，尤其是病人的臨床癥狀及肺部改變與原發(fā)病病情變化不同步時(shí)，更應(yīng)提高警惕。白血病病人合并肺結(jié)核，大多數(shù)處于化療間歇期或緩解期，只要病人能耐受，都應(yīng)積極予以正規(guī)、足量的抗結(jié)核治療[7]。由于腫瘤化療時(shí)易使肺結(jié)核加重或復(fù)發(fā)，制定化療方案時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少化療藥物的用量及時(shí)間[8]。同時(shí)，需要注意的是，化療和抗結(jié)核治療可能會(huì)引起肝功能損害等副作用，而且抗結(jié)核藥物治療對(duì)骨髓也有一定的損害[9-11]。

急性白血病化療后合并結(jié)核病，臨床表現(xiàn)十分隱匿或不典型，常規(guī)結(jié)核病檢測方法如痰涂片抗酸染色、T-SPOT很難出現(xiàn)陽性結(jié)果。本例病人行痰涂片抗酸染色、胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病理、胸膜穿刺活檢等檢查均未找到肺結(jié)核感染的典型證據(jù)，最終行結(jié)核核酸PCR-熒光探針法檢測結(jié)核桿菌核酸陽性，支持肺結(jié)核的診斷。熒光定量PCR（FQ-PCR）檢測技術(shù)主要是利用PCR體外擴(kuò)增法檢測結(jié)核分支桿菌DNA，所使用的熒光化學(xué)物質(zhì)包括熒光探針和熒光染料。FQ-PCR檢測原理為TaqMan探針法，即在PCR擴(kuò)增時(shí)加入一對(duì)引物的同時(shí)加入一個(gè)特異性的熒光標(biāo)記探針，該探針為一寡核苷酸，探針的5′端標(biāo)以熒光發(fā)射基團(tuán)羧基熒光素（FAM），3′端則標(biāo)以熒光猝滅基團(tuán)羧基四甲基羅丹明（TAMRA）。FQ-PCR過程中，利用Taq酶的5′-3′外切核酸酶活性釋放熒光信號(hào)。因每擴(kuò)增一條DNA，便釋放一個(gè)熒光信號(hào)，根據(jù)熒光強(qiáng)弱可對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行精確定量，體現(xiàn)了其準(zhǔn)確性[12]。由于FQ-PCR采用密封系統(tǒng)，可避免PCR期間及PCR之后產(chǎn)物受到污染，使其具有很高的特異性。賀松[13]通過收集國內(nèi)2010年8月以前公開發(fā)表的關(guān)于FQ-PCR法檢測結(jié)核分支桿菌的相關(guān)文獻(xiàn)，比較FQ-PCR法與傳統(tǒng)痰涂片抗酸染色法、細(xì)菌培養(yǎng)鑒定法、血清結(jié)核抗體檢測法的檢出率，結(jié)果表明FQ-PCR法結(jié)核分支桿菌的檢出率明顯高于傳統(tǒng)痰涂片抗酸染色法、細(xì)菌培養(yǎng)鑒定法;血清結(jié)核抗體檢測法檢測結(jié)核的陽性率高于FQ-PCR法（80.35% VS 64.87%），但有9.67%的假陽性率。FQ-PCR法與涂片抗酸染色法相比檢測結(jié)核分支桿菌陽性率高，檢測時(shí)間短于結(jié)核桿菌培養(yǎng)[14]，因此FQ-PCR是檢測結(jié)核桿菌的一種簡潔的方法[15]，具有快速、靈敏度高的特點(diǎn)，可作為肺結(jié)核早期診斷的重要輔助方法。

綜上所述，臨床上對(duì)于不明原因長時(shí)間不規(guī)則發(fā)熱的白血病病人，經(jīng)化療、抗炎、抗真菌治療無效時(shí)，即使結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體、痰涂片結(jié)核桿菌、胸腔積液檢測陰性，仍應(yīng)高度警惕合并結(jié)核病的可能。PCR熒光探針法是檢測結(jié)核桿菌的一種簡潔可行的方法，其敏感度及陽性率高，可以幫助盡早確診或排除結(jié)核病，值得推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）