鄭福明 王東洲 吳明升 管微 曲揚(yáng)

【關(guān)鍵詞】 腰椎管狹窄癥;宮頸癌;腰痛

Neurological pain induced by lumbar spinal stenosis complicated with postoperative cervical cancer pain： a case report Zheng Fuming， Wang Dongzhou， Wu Mingsheng， Guan Wei， Qu Yang. Department of Orth-opedics， the Scecond Hospital of Jilin University， Changchun 130041， China

Corresponding author， Qu Yang， E-mail： 272216812@ qq. com

【Abstract】 The incidence of lumbar and lower extremity pain caused by the tumor invasion into the lumbar muscles after cervical cancer surgery has been rarely reported. It is likely to make a misdiagnosis and mistreatment when the patient also presents with degenerative lumbar changes on the image. In this article， the diagnosis and treatment of one patient suffering from lumbar spinal stenosis with a history of cervical cancer were reported. After the lumbar decompression surgery， the symptoms of lumbar and lower extremity pain were not mitigated. Postoperative PET/CT examination prompted the signs of tumor recurrence. Relevant symptoms were alleviated after local radiotherapy. This case prompts that the causes of pain should be identified for patients who suffer from lumbar spinal stenosis with a history of cervical cancer.

【Key words】 Lumbar spinal stenosis;Cervical cancer;Lumbar pain

腰椎管狹窄癥常見于65歲以上的老年患者，由于腰椎的退行性病變引起腰椎管及神經(jīng)根孔的狹窄，進(jìn)而對(duì)腰椎的神經(jīng)根和血管產(chǎn)生壓迫，出現(xiàn)間歇性跛行和腰部及腿部的酸痛、麻木，嚴(yán)重者可有下肢的肌力下降[1]。宮頸癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第2位，原位癌高發(fā)年齡為30 ～ 35歲，浸潤癌為45 ～ 55歲。近年宮頸癌的發(fā)病有年輕化的趨勢，其轉(zhuǎn)移途徑以直接蔓延及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵襲腰部肌群和腰骶神經(jīng)根時(shí)亦會(huì)發(fā)生類似腰椎管狹窄的腰腿痛癥狀，易出現(xiàn)誤診、誤治[2]。本文報(bào)道1例以腰腿痛為主訴的患者，其有宮頸癌史，又同時(shí)合并左側(cè)腎積水、腹腔雙側(cè)淋巴囊腫等，病情復(fù)雜。經(jīng)過診治后，最終確診其疼痛為宮頸癌的癌性疼痛。該病例臨床少見，診斷復(fù)雜，現(xiàn)結(jié)合患者臨床特點(diǎn)及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧及深部剖析，旨在為相關(guān)疾病的診治提供參考。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，50歲。因“腰痛伴左下肢放散痛3個(gè)月”于2018年7月11日收入我院。其于2017年11月因?qū)m頸癌（Ⅱa期，中分化鱗狀細(xì)胞癌）于我院婦外科行廣泛性子宮切除術(shù)、雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴取樣、腹股溝深淋巴結(jié)切除術(shù)、盆腔粘連松結(jié)術(shù)及盆腔沖洗引流術(shù)，宮頸癌術(shù)后病理回報(bào)：中分化鱗狀細(xì)胞癌，浸潤至宮頸深層，病灶直徑大于4 cm，未見確切脈管侵犯，雙側(cè)附件、陰道段端及子宮旁組織未見癌，分泌型子宮內(nèi)膜，淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移，病理學(xué)TNM分期T1bN0Mx。術(shù)后分別于2017年12月、2018年1月、2018年2月行3次化學(xué)治療，3次化學(xué)治療均采用紫杉醇脂質(zhì)體（力樸素）300 mg聯(lián)合洛鉑52 mg化學(xué)治療方案?；颊呒韧[狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）結(jié)果分別為：0.9 ng/ml（宮頸癌術(shù)前，2017年11月7日）、0.8 ng/ml （第1次化學(xué)治療前，2017月12月14日）、0.5 ng/ml（第2次化學(xué)治療前，2018年1月8日）、0.6 ng/ml（第3次化學(xué)治療前，2018年2月6日）。該患者未行放射治療。3個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛癥狀，與活動(dòng)無明顯相關(guān)，向左側(cè)臀部、大腿后側(cè)及小腿外側(cè)放射，并有間歇跛行癥狀，行走約30 m活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)在我院行腰椎MRI示腰3椎體略前移，腰3 ～ 4、腰4 ～ 5椎間盤不同程度后突，向后壓迫硬膜囊呈弧形腰椎管狹窄，建議擇期手術(shù)治療。

體格檢查：生命體征穩(wěn)定?；颊啧诵胁綉B(tài)，腰椎活動(dòng)明顯受限，左下肢凹陷性水腫。左下肢小腿外側(cè)、足背皮膚感覺減退，左側(cè)脛骨前肌肌力Ⅲ級(jí);左側(cè)踇長伸肌肌力Ⅲ級(jí)，余肌力Ⅴ級(jí)。其他體格檢查未見異常。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)、肝功能、腎功能、糞常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常，未行腫瘤標(biāo)志物檢查。陰道彩色多普勒超聲（彩超）：雙下腹部囊性包塊，右側(cè)附件區(qū)見8.9 cm×5.5 cm無回聲區(qū)，左側(cè)附件區(qū)見6.2 cm

×5.2 cm無回聲區(qū)，見圖1。雙下肢肌電圖結(jié)果示：腰骶神經(jīng)病變，主要累及腰4、腰5神經(jīng)根。

三、診治經(jīng)過

結(jié)合患者癥狀、體征及腰椎影像學(xué)檢查，經(jīng)過全科術(shù)前討論，一致認(rèn)為患者腰腿痛癥狀為腰椎管狹窄癥相關(guān)，排除手術(shù)禁忌證后，于2018年7月16日予全身麻醉下行腰椎后路椎板減壓間盤摘除植骨融合椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片無異常。

術(shù)后患者左下肢疼痛感覺較術(shù)前有所緩解，肌力同術(shù)前，術(shù)后第2日，患者自述術(shù)前癥狀復(fù)現(xiàn)。給予NSAID止痛及熱敷、推拿等物理治療后，疼痛未見緩解。完善術(shù)后盆腔增強(qiáng)MRI，結(jié)果示左側(cè)腰大肌、髂腰肌內(nèi)后方可見范圍較廣的不規(guī)則形長T1長T2信號(hào)，內(nèi)可見分隔，邊界不清，增強(qiáng)掃描可見邊緣及分隔強(qiáng)化，見圖2?？紤]患者疼痛的可能原因：淋巴囊腫產(chǎn)生壓迫？與腎積水有關(guān)？宮頸癌復(fù)發(fā)？經(jīng)全科會(huì)診討論決定，完善泌尿系檢查明確診斷，同時(shí)行婦科減壓處置，若病情未見好轉(zhuǎn)，完善PET/CT?；颊咝须p側(cè)腎囊腫穿刺引流1周后，左下肢明顯消腫，但疼痛仍未見緩解，多次穿刺引流液行病理檢查僅見少量淋巴細(xì)胞，未見惡性細(xì)胞。靜脈泌尿系造影示左側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管未顯影。最后于8月9日為患者完善PET/CT檢查，結(jié)果示左盆腔局部糖代謝增強(qiáng)，見圖3。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，結(jié)果示SCC 1.81 ng/ml，神經(jīng)原性特異性烯醇化酶（NSE）42.29 ng/ml，

綜上考慮患者腫瘤復(fù)發(fā)，左側(cè)輸尿管、腰大肌、髂腰肌及左側(cè)髂骨局部受侵，轉(zhuǎn)入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放療科行左側(cè)髂骨及周圍轉(zhuǎn)移灶外照射放射治療（DT 4 000 cGy/20 f），同期應(yīng)用洛泊增敏（每次20 mg，每周1次），并行尼妥珠靶向治療（每次400 mg，每周1次），2周后患者左側(cè)腰部、臀部及左下肢疼痛緩解出院，隨訪至撰稿日未見復(fù)發(fā)。

討 論

宮頸癌是婦女的常見惡性腫瘤之一，近年其發(fā)病率有明顯的增高及年輕化趨勢，宮頸癌的診治十分復(fù)雜，若未能進(jìn)行規(guī)范的診治和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S訪，其病情很容易出現(xiàn)控制欠佳，或者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。回顧本例患者宮頸癌的診療過程，術(shù)后診療過程不規(guī)范，術(shù)后病理結(jié)果示病灶直徑大于4 cm，且浸潤至宮頸深層，原則上應(yīng)該補(bǔ)充放射及同期化學(xué)治療?；颊咝g(shù)后未進(jìn)行嚴(yán)格隨訪，2017年11月行手術(shù)后，分別于2017年12月、2018年1月、2018年2月行化學(xué)治療，而后當(dāng)患者2018年4月出現(xiàn)腰腿痛癥狀時(shí)未及時(shí)行婦科全面評(píng)估檢查。

通過分析本例患者的診治過程，我們得出以下經(jīng)驗(yàn)：①應(yīng)重視患者的病史、仔細(xì)分析患者臨床癥狀。以患者疼痛作為切入點(diǎn)，疼痛按其產(chǎn)生機(jī)制可以分為傷害性疼痛、神經(jīng)病理疼痛以及中樞敏化性疼痛[4]。腰椎管狹窄癥的典型疼痛表現(xiàn)為神經(jīng)病理性疼痛，其主要臨床特點(diǎn)是疼痛區(qū)域、感覺減退區(qū)域與病變神經(jīng)支配區(qū)高度一致，且疼痛性質(zhì)主要表現(xiàn)為燒灼、電擊、針刺樣疼痛[5]。本例患者的疼痛主要為靜息痛，并且有非常明顯的痛覺過敏。②面對(duì)病情復(fù)雜病例，在未找到充分的診斷依據(jù)前不應(yīng)忽視癥狀之間的聯(lián)系，如患者術(shù)前有左側(cè)腎積水，術(shù)后完善PET/CT得知，腎積水是由宮頸癌復(fù)發(fā)侵犯泌尿系統(tǒng)所致，但術(shù)前未將腎積水與宮頸癌相聯(lián)系[6]。另外，淋巴囊腫為盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的常見并發(fā)癥，盆腔淋巴囊腫的發(fā)生常伴有下肢疼痛、下肢水腫、行走不便、腹脹、排尿困難及感染[7-8]。此2項(xiàng)疾病均與宮頸癌聯(lián)系緊密，不應(yīng)忽略其內(nèi)在聯(lián)系。③應(yīng)重視多學(xué)科協(xié)助診治惡性腫瘤的重要性，惡性腫瘤病情復(fù)雜多樣，常常累及多個(gè)系統(tǒng)，專科醫(yī)師診治經(jīng)驗(yàn)不足，面對(duì)復(fù)雜的惡性腫瘤病患，進(jìn)行全面綜合分析相對(duì)困難。多學(xué)科專家協(xié)作組（MDT）已經(jīng)成為國際診療趨勢，MDT 診療模式是以“患者為中心”的學(xué)科群工作方式，針對(duì)特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制訂規(guī)范化、個(gè)體化、精準(zhǔn)連續(xù)的綜合治療方案[9-10]。因此，為了讓惡性腫瘤患者得到最適合的治療方案，有必要在各大醫(yī)院盡快啟動(dòng)MDT。

綜上所述，面對(duì)有惡性腫瘤病史的患者，在診斷時(shí)一定要遵循整體性原則，縱向全面了解患者病史及診治經(jīng)過、橫向全方位分析患者目前癥狀之間的固有聯(lián)系，培養(yǎng)醫(yī)師正確的臨床思維，加速發(fā)展MDT，提高對(duì)惡性腫瘤患者的診療效率。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-10-25）

（本文編輯：林燕薇）