于海洋　山峰　王玉春　朱曉巖　郝旭仲

[摘要] 目的 探討超聲心排血量監(jiān)測（USCOM）指導低排高阻危重病人治療的臨床應用價值。方法 選取2016年1月—2018年6月入住青島市海慈醫(yī)療集團重癥醫(yī)學科的低排高阻病人82例，將其隨機分為2組。對照組40例僅根據(jù)臨床常規(guī)監(jiān)測進行經(jīng)驗性治療，觀察組42例則根據(jù)常規(guī)監(jiān)測及動態(tài)監(jiān)測USCOM指標對病人進行精準化治療。常規(guī)監(jiān)測指標包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血乳酸（Lac）、氧合指數(shù)（OI）、中心靜脈壓（CVP）、腦鈉肽（BNP）;USCOM指標包括心排血指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、心臟收縮期射血所用時間（FTc）。比較兩組病人治療6、12、24、48、72 h血流動力學和血氣分析指標的變化，血管活性藥物使用劑量，28 d內ICU轉出率及病死率。結果 觀察組血流動力學和血氣分析指標改善優(yōu)于對照組，治療6 h時，兩組僅OI比較差異有統(tǒng)計學意義（F=5.14，P<0.05）;治療12 h時，兩組HR、MAP、Lac、OI、CI、SVRI、FTc、BNP比較差異有統(tǒng)計學意義（F=2.84～9.87，P<0.05）;治療24、48、72 h時，兩組所有指標差異均有統(tǒng)計學意義（F=3.03～86.57，P<0.05）。治療24、48、72 h時觀察組多巴酚丁胺、硝酸甘油的泵入速度顯著低于對照組（F=3.21～3.98，P<0.05）。觀察組28 d內ICU轉出率顯著高于對照組（χ2=4.383，P<0.05），病死率顯著低于對照組（χ2=4.082，P<0.05）。結論通過USCOM對低排高阻危重癥病人血流動力學進行動態(tài)監(jiān)測，能個體化精準指導臨床治療，減少藥物的使用及住ICU的時間，降低病死率。

[關鍵詞] 超聲檢查;心排血量;血流動力學監(jiān)測;危重病;血管阻力;治療結果

[中圖分類號] R540.4;R445.1 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] ?2096-5532（2019）04-0456-05

[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical value of ultrasound cardiac output monitor （USCOM） in guiding the treatment of critically ill patients with low cardiac output and high systemic vascular resistance. ?Methods A total of 82 patients with low cardiac output and high systemic vascular resistance who were admitted to Department of Critical Care Medicine in Qing-dao Hiser Medical Group from January 2016 to June 2018 were enrolled and randomly divided into control group with 40 patients and observation group with 42 patients. The patients in the control group were given empiric therapy based on conventional clinical monitoring， and those in the observation group were given precision therapy based on conventional clinical monitoring and dynamic USCOM indices. Conventional clinical monitoring indices included heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， blood lactic acid （Lac）， oxygenation index （OI）， central venous pressure （CVP）， and brain natriuretic peptide （BNP）， and USCOM indices included cardiac output index （CI）， peripheral systemic vascular resistance index （SVRI）， and corrected flow time （FTc）. The two groups were compared in terms of the changes in hemodynamics and blood gas parameters at 6， 12， 24， 48， and 72 h of treatment， dose of vasoactive agent， intensive care unit （ICU） discharge rate within 28 d， and mortality rate. ?Results The observation group had significantly greater improvements in hemodynamics and blood gas parameters than the control group， and at 6 h of treatment， there was a significant difference in OI between the two groups （F=5.14，P<0.05）; at 12 h of treatment， there were significant differences between the two groups in HR， MAP， Lac， OI， CI， SVRI， FTc， and BNP （F=2.84-9.87，P<0.05）; at 24， 48， and 72 h of treatment， there were significant differences in all indices between the two groups （F=3.03-86.57，P<0.05）. Compared with the control group at 24， 48， and 72 h of treatment， the observation group had a significantly lower pumping speed of dobutamine and nitroglycerin （F=3.21-3.98，P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had a significantly higher ICU discharge rat within 28 d （χ2=4.383，P<0.05） and a significantly lower mortality rate （χ2=4.082，P<0.05）. Conclusion Dynamic monitoring of hemodynamics in patients with low cardiac output and high systemic vascular resistance by USCOM can guide individualized clinical treatment and reduce the use of drugs， the length of ICU stay， and mortality rate.

[KEY WORDS] ultrasonography; cardiac output; hemodynamic?monitoring; critical illness; vascular resistance; treatment outcome

血流動力學監(jiān)測的目標是維持充分的組織器官灌注，因此血流動力學監(jiān)測在危重癥搶救治療中非常重要[1-2]。熱稀釋法等有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測操作復雜、技術要求高、并發(fā)癥多，目前在臨床中無法普及應用。國內外大量研究結果表明，超聲心排血量監(jiān)測（USCOM）與熱稀釋法測得的心排血量（CO）值有很好的相關性[3]。USCOM是利用連續(xù)波多普勒原理對血流動力學進行無創(chuàng)、實時、連續(xù)監(jiān)測，可避免有創(chuàng)監(jiān)測帶來的并發(fā)癥[4]，其操作更為簡便快捷，對技術要求更低，可在臨床中普及應用[5-7]。目前在臨床工作過程中發(fā)現(xiàn)低排高阻病人較多，本研究旨在探討USCOM對指導低排高阻危重病人治療的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年6月，選取青島市海慈醫(yī)療集團重癥醫(yī)學科收治的低排高阻、心功能Ⅱ～Ⅳ級（美國紐約心臟病學會的分級方法）病人82例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組，對照組40例，觀察組42例。兩組一般資料比較差異無顯著性（P>0.05），見表1。

1.2 病例選擇標準

本文病人納入標準：速度峰值（Vpk）、分鐘距離（MD）、每搏排血量（SV）、CO、心排血指數(shù)（CI）、肌力指數(shù)（INO）等心肌收縮力指標至少2項異常，同時后負荷指標外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）至少1項異常。排除標準：年齡<18歲或>80歲;腹腔內高壓;顱內高壓;體質量指數(shù)（BMI）>40 kg/m2或<15 kg/m2;預計72 h內死亡的病人;應用USCOM困難的、干擾因素較多導致USCOM準確性差的病人（如嚴重心律失常、心包疾病、瓣膜中重度反流、主動脈瓣或肺動脈瓣疾病、大于二度的二尖瓣狹窄或關閉不全、心內分流、肺栓塞等病人）。

1.3 治療方法

對照組僅根據(jù)臨床常規(guī)監(jiān)測進行經(jīng)驗性治療，常規(guī)監(jiān)測指標包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血乳酸（Lac）、氧合指數(shù)（OI）、中心靜脈壓（CVP）、腦鈉肽（BNP）。觀察組則根據(jù)常規(guī)監(jiān)測及動態(tài)監(jiān)測USCOM指標，綜合分析病人的前負荷、后負荷、心肌收縮力、氧輸送情況等，指導臨床應用正性肌力藥物、擴血管藥物以及液體量、呼吸機的調整等，對病人進行精準化治療。USCOM指標包括 CI、SVRI和心臟收縮期射血所用時間（FTc），由經(jīng)過系統(tǒng)培訓的、有經(jīng)驗的專業(yè)技術醫(yī)師完成檢測，每個指標均檢測3次，取平均值。

1.4 觀察指標

①血流動力學和血氣分析指標：收集兩組病人入住ICU以后治療0、6、12、24、48、72 h的HR、MAP、Lac、OI、CVP、BNP、CI、SVRI和FTc;②血管活性藥物使用劑量：記錄治療0、6、12、24、48、72 h時多巴酚丁胺和硝酸甘油的泵入速度;③28 d內ICU轉出率及病死率。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用重復測量設計的方差分析;計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2 檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 ?果

2.1 兩組血流動力學和血氣分析指標的比較

治療0 h時，兩組各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療6 h時，兩組間比較僅OI差異有統(tǒng)計學意義（F=5.14，P<0.05）;治療12 h時，兩組HR、MAP、Lac、OI、CI、SVRI、FTc、BNP比較差異有統(tǒng)計學意義（F=2.84～9.87，P<0.05）;治療24、48、72 h時，兩組所有指標差異均有統(tǒng)計學意義（F=3.03～86.57，P<0.05）。整個治療過程中觀察組較對照組好轉的速度快;觀察組血流動力學和血氣分析指標均優(yōu)于對照組。見表2～10。

2.2 兩組多巴酚丁胺和硝酸甘油泵入速度比較

治療0、6、12 h時，兩組多巴酚丁胺和硝酸甘油泵入速度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療24、48、72 h時，觀察組多巴酚丁胺、硝酸甘油的泵入速度均顯著低于對照組（F=3.21～3.98，P<0.05）。見表11、12。

2.3 兩組28 d內ICU轉出率及病死率比較

觀察組28 d內ICU轉出率為71.43%，高于對照組的45.00%（χ2=4.383，P<0.05）;觀察組病死率為11.91%，低于對照組的30.00%（χ2=4.082，P<0.05）。

3 討 ?論

臨床上因心源性、低血容量性等原因造成血流動力學呈低排高阻型的病人屢見不鮮[8-9]。低排高阻的發(fā)生機制為：當血容量充足時，病人心功能差，心肌收縮力很低，CO低，外周血管代償性收縮，使外周血管阻力升高。因此，低排高阻病人的主動脈血流速度明顯變慢，這可以用USCOM中的參數(shù)MD來顯示。低排高阻很明顯是低動力循環(huán)，進一步發(fā)展則會造成組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損等。相關研究表明，低排高阻型血流動力學障礙是導致重癥監(jiān)護室死亡率居高不下的重要原因之一，治療該類病人成功的關鍵便是要明確心功能、外周血管阻力、容量狀態(tài)[10]，改善血流動力學[11]。

USCOM是通過連續(xù)多普勒技術獲得病人的血流動力學指標，具有安全、快速、無創(chuàng)的特點，有助于及時了解病人的心功能狀態(tài)[12-13]，為疾病的診斷和治療提供依據(jù)，且與有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測相比能減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。結合USCOM相關指標，可綜合分析病人的容量負荷[15-16]、心功能狀態(tài)[17]、外周血管阻力大小和氧輸送情況等，根據(jù)綜合分析結果調整治療方案[18-19]，實現(xiàn)治療的精細化、準確化。有研究將USCOM應用于心臟停搏病人的心臟復蘇中，結果顯示USCOM有助于判斷胸外心臟按壓深度，從而達到良好的心臟按壓效果，提高心臟復蘇成功率[20-21]。TAN等[22]使用USCOM進行心臟外科手術病人的監(jiān)測，臨床監(jiān)護效果好，對指導病人治療意義重大。USCOM不僅可監(jiān)測治療全過程的血流動力學指標，還可同時做超聲心電圖檢查，評價左心室功能[23]。USCOM對重癥手足口病病兒的救治具有指導意義，其指標SVR、FTc與重癥手足口病死亡呈正相關，CI預測死亡的價值較高[24]。另外，USCOM對評估重要臟器血流及氧供[25-26]、指導補液[27-28]、強心及血管活性藥物[29-30]的使用均有一定的臨床應用價值。

本文結果顯示，在治療過程中，隨治療時間的延長，觀察組血流動力學和血氣分析指標明顯改善，且好轉速度較對照組快;觀察組多巴酚丁胺和硝酸甘油使用劑量明顯低于對照組;觀察組28 d內ICU轉出率高于對照組，而病死率低于對照組。表明根據(jù)USCOM血流動力學監(jiān)測的指標，隨時調整治療方案及給藥劑量，可以精準化指導治療，提高病人的好轉速度。

綜上所述，采用USCOM對低排高阻危重病人進行血流動力學動態(tài)監(jiān)測，能個體化精準指導臨床治療，從而降低血管活性藥物的使用劑量，減少病人住ICU的時間，降低病死率，值得臨床推廣應用。

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（本文編輯 馬偉平）