剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不同臨床類型治療結(jié)果的回顧性研究

陳高燕

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）不同臨床類型的治療結(jié)果。方法 回顧性分析50例CSP患者的臨床資料。結(jié)果 50例患者均保留了生育功能。2例保守治療的內(nèi)生型CSP 患者， 治療1周后絨毛及蛻膜樣組織自陰道排出， 影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查顯示病情解除。采用清宮術(shù)治療時(shí)， 內(nèi)生型CSP患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于外生型CSP患者（P<0.05）。采用宮腔鏡電切術(shù)治療時(shí)， 內(nèi)生型CSP患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著少于外生型CSP患者（P<0.05）。結(jié)論 對于保守治療無效的患者， 內(nèi)生型CSP可酌情考慮清宮術(shù)， 外生型CSP更多的可考慮腔鏡切除術(shù)。從減少二次處理的角度來看， 陰式病灶切除術(shù)具有更大的臨床優(yōu)勢， 但其適用范圍還有待進(jìn)一步探討。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；臨床類型；治療結(jié)果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.207

CSP是指胚胎、受精卵、孕囊在剖宮產(chǎn)后的切口瘢痕上著床， CSP在臨床上相對較為少見， 是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 其發(fā)生率約為0.45‰， 該病的治療方式不當(dāng)， 不僅可增加患者痛苦， 還可能導(dǎo)致子宮穿孔， 患者失去生育能力或危及生命[1]。因此作者擬對不同類型CSP的臨床特點(diǎn)以及治療方式進(jìn)行回顧性分析， 以探討相對合適的治療方式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年3月～2014年2月本院收治的50例CSP患者， 均為子宮下段橫切口。CSP病情均經(jīng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診， 無滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮頸妊娠、不完全流產(chǎn)等其他婦產(chǎn)科疾病。血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均有不同程度升高， 臨床癥狀主要為妊娠相關(guān)癥狀以及陰道流血和腹痛。超聲診斷瘢痕妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠囊不存在子宮腔內(nèi)， 子宮頸管未探及妊娠囊， 膀胱與妊娠囊之間的子宮前壁出現(xiàn)連續(xù)性肌層中斷或者缺失的情況， 直腸凹陷并不存在游離液體， 附件區(qū)不存在包塊， 妊娠囊的滋養(yǎng)層存在明顯環(huán)狀血流信號?；颊咂骄挲g（35.2±7.3）歲， 平均孕次（3.2±0.8）次， 平均人流次數(shù)（2.1±0.6）次， 陰道平均出血天數(shù)（18.1±4.2）d， 平均停經(jīng)天數(shù)（46.7±8.1）d。

1. 2 方法 對不同類型CSP患者的治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。本次50例CSP患者按照孕囊生長位置[2]， 分為內(nèi)生型（23例， 絨毛植入肌層較淺， 孕囊向子宮頸管和子宮腔方向生長）和外生型（27例， 絨毛植入瘢痕較深， 孕囊在子宮肌層生長）。治療方式：23例內(nèi)生型CSP患者中， 保守治療2例， 陰式病灶切除術(shù)4例， B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)8例， 宮腔鏡電切術(shù)9例。27例外生型CSP患者中， B超監(jiān)測下清宮術(shù)7例， 其中1例因大量出血中轉(zhuǎn)經(jīng)腹病灶切除術(shù)， 行陰式病灶切除術(shù)5例， 宮腔鏡電切術(shù)15例。若術(shù)后血β-HCG 無明顯下降， 超聲顯示仍有瘢痕妊娠病灶， 則行二次處理[3]。

1. 3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)不同類型不同手術(shù)處理方式的相關(guān)指標(biāo)， 如手術(shù)時(shí)間， 術(shù)中出血量和住院時(shí)間和二次處理率等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者均保留了生育功能。2例保守治療的內(nèi)生型CSP 患者， 治療1周后絨毛及蛻膜樣組織自陰道排出， 影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查顯示病情解除。采用清宮術(shù)治療時(shí)， 內(nèi)生型CSP患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于外生型CSP患者（P<0.05）；住院時(shí)間及二次處理率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。采用宮腔鏡電切術(shù)治療時(shí)， 內(nèi)生型CSP患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著少于外生型CSP患者（P<0.05）；二次處理率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

CSP患者的臨床癥狀并不典型， 多數(shù)患者在早期伴有腹痛以及陰道流血的情況。CSP可以分為外生型CSP以及內(nèi)生型CSP。外生型CSP的主要治療方式為全子宮切除術(shù)、陰式病灶切除術(shù)、經(jīng)腹病灶切除術(shù)以及宮腔鏡電切術(shù)， 其中后四種方法可以保留患者的生育能力。而內(nèi)生型CSP患者經(jīng)宮腔鏡電切術(shù)治療的效果要優(yōu)于陰式病灶切除術(shù)。

CSP的保守治療雖然創(chuàng)傷小， 但適用范圍非常狹窄， 而且也存在較大風(fēng)險(xiǎn)。本次2例保守治療的患者均為內(nèi)生型CSP， 孕囊植入瘢痕較淺且無活性， 超聲顯示妊娠囊無胎心胎芽， 且保守治療β-HCG明顯下降， 所以嚴(yán)密監(jiān)測保守治療病情得到解除。作者認(rèn)為， 保守治療僅適用于部分病情較輕的患者。手術(shù)治療方法中， 較為常見的主要有清宮術(shù)、陰式病灶切除術(shù)和腔鏡電切術(shù)（宮腔鏡和腹腔鏡）。經(jīng)腹病灶切除術(shù)雖然適用范圍寬， 但手術(shù)創(chuàng)傷大， 因此很少作為第一選擇；子宮切除術(shù)可以徹底切除病灶， 但會喪失生育功能， 一般情況下不考慮。清宮術(shù)主要適用于瘢痕處肌層厚度沒有明顯變薄、胚囊種植子宮肌層不深的患者， 一般認(rèn)為妊娠<7 周的患者可在超聲檢測下行清宮術(shù)。但有研究表明[4]， 該術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)相對較大， 容易導(dǎo)致大出血。本次采用清宮術(shù)的患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 從本次試驗(yàn)結(jié)果顯示可知， 清宮術(shù)治療內(nèi)生型CSP效果要好于外生型CSP。腔鏡電切術(shù)的適用范圍較廣， 保守治療和清宮術(shù)治療無效的患者大多可采用腔鏡電切術(shù)治療， 具有出血少、對機(jī)體損傷小、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)， 腔鏡電切術(shù)治療內(nèi)生型CSP效果要好于外生型CSP。

由于不同類型CSP的臨床特點(diǎn)所決定外生型CSP的病情相對復(fù)雜， 所有手術(shù)處理也相對棘手。有資料顯示[5]， 陰式病灶切除術(shù)的二次處理率要顯著低于腔鏡切除術(shù)和清宮術(shù)。

綜上所述， 對于保守治療無效的患者， 內(nèi)生型CSP可酌情考慮清宮術(shù)， 外生型CSP更多的可考慮腔鏡切除術(shù)。從減少二次處理的角度來看， 陰式病灶切除術(shù)具有更大的臨床優(yōu)勢， 但其適用范圍還有待進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

[1] 龍麗霞， 欒樺， 柳肅芬.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠15例臨床分析. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2009， 25（4）：243-245.

[2] 楊小蕓， 劉興會.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2010， 26（2）：584-586.

[3] 姜春鳳. CSP的臨床特點(diǎn)及不同臨床類型治療結(jié)果的回顧性分析. 中國醫(yī)藥指南， 2012， 10（30）：576-577.

[4] 計(jì)雪玲.不同臨床類型CSP的治療結(jié)果觀察.臨床合理用藥， 2013， 6（9）：53-54.

[5] 畢建蕾， 楊清， 畢芳芳. CSP的臨床特點(diǎn)及不同臨床類型治療結(jié)果的回顧性分析.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2012， 41（5）：465-468.

[收稿日期：2015-12-23]