邱瑩玉　陳杰

摘要?目的：探討?zhàn)B血活血方聯(lián)合西藥對(duì)血小板減少性紫癜（ITP）患兒血清相關(guān)細(xì)胞因子、血小板參數(shù)及骨代謝的影響。方法：選取2015年6月至2017年1月永城市人民醫(yī)院收治的ITP患兒103例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=52）與觀察組（n=51）。對(duì)照組采用醋酸潑尼松片及環(huán)孢素片治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)血活血方治療，2組均連續(xù)治療3個(gè)月。比較治療前后2組主要中醫(yī)癥狀量化積分、血清細(xì)胞因子、血小板參數(shù)及骨代謝指標(biāo)的變化。結(jié)果：治療后觀察組總有效率為94.12%，顯著高于對(duì)照組的76.92%（P<0.05）;與治療前比較，治療后2組患兒中醫(yī)癥狀量化積分均顯著下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組（均P<0.01）;與治療前比較，治療后2組血清IL-4、IL-6、INF-γ、TNF-α水平均顯著下降，且觀察組均明顯低于對(duì)照組（均P<0.01）;與治療前比較，治療后2組PLT、PCT均顯著升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01），2組PDW、MPV均顯著下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.01）;觀察組治療前后血清PⅠCP水平及尿DPD排泄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組血清PⅠCP濃度較治療前顯著降低，尿DPD排泄率較治療前顯著升高（均P<0.01），且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用養(yǎng)血活血方可有效緩解ITP患兒臨床癥狀，降低血清細(xì)胞因子，改善血小板參數(shù)及骨代謝指標(biāo)，促進(jìn)患兒康復(fù)，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞?血小板減少性紫癜;養(yǎng)血活血方;細(xì)胞因子;血小板參數(shù);骨代謝;臨床癥狀;療效;西醫(yī);中西醫(yī)結(jié)合

The Influence of Yangxue Huoxue Recipe Combined with Western Medicine on Serum-Related Cytokines，Platelet Parameters and Bone Metabolism of Children with Idiopathic Thrombocytopenia Purpura

Qiu Yingyu1，Chen Jie2

（1 Hematology Department of Yongcheng People′s Hospital，Yongcheng 476600，China; 2 Laboratory Department of Xiaogan Central Hospital，Xiaogan 432100，China）

Abstract?Objective：To explore the effevts of Yangxue Huoxue Recipe combined with western medicine on serum-related cytokines，platelet parameters and bone metabolism of children with idiopathic thrombocytopenia purpura （ITP）.Methods：A total of 103 cases of children with ITP in Yongcheng People′s Hospital were selected and divided randomly into observation group （n=51） and control group （n=52）.Control group was treated with prednisone acetate tablets and cyclosporine tablets，and observation group was treated with Yangxue Huoxue Recipe on the basis of control group.Both groups were treated for 3 months continuously.The clinical efficacy of the 2 groups was statistically analyzed.The TCM symptom quantification integral，serum cytokines，platelet parameters and bone metabolism indexes of 2 groups before and after treatment were compared.Results：After treatment，the total effective rate of observation group was 94.12%，which was obviously higher than the 76.92% of control group （P<0.05）; Compared with before treatment，the TCM symptom quantification integral of 2 groups decreased significantly，and observation group was obviously lower than control group （P<0.01）; Compared with before treatment，the serum IL-4，IL-6，INF-γ and TNF-α levels of 2 groups decreased significantly after treatment，and observation group was obviously lower than control group （P<0.01）; Compared with before treatment，the PLT，PCT of 2 groups increased significantly，and observation group was obviously higher than control group （P<0.05 or P<0.01）.The PDW，MPV of 2 groups decreased significantly，and observation group was obviously lower than control group （P<0.01）; There was no obvious difference in the levels of serum PⅠCP and urinary DPD in observation group before and after treatment （P>0.05）.The serum PⅠCP concentration decreased significantly and the urinary DPD excretion rate increased significantly than before treatment of control group after treatment，and there was statically significant difference between 2 groups （P<0.01）.Conclusion：Yangxue Huoxue Recipe combined with western medicine in the treatment of ITP can relieve effectively the TCM symptoms of ITP children，reduce the serum cytokines，improve the platelet parameters and bone metabolism，promote the rehabilitation of ITP children.Its clinical curative effect is remarkable.

Key Words?Idiopathic thrombocytopenia purpura; Yangxue Huoxue Recipe; Cytokines; Platelet parameters; Bone metabolism; Clinical symptoms; Therapeutic effect; Western medicine; Integrated Chinese and western medicine

中圖分類號(hào)：R285.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.030

血小板減少性紫癜（ITP）是一種由自身免疫介導(dǎo)的出血性疾病，普遍認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫異常有關(guān)[1]。在我國ITP發(fā)病率逐年增高，且急性ITP主要好發(fā)于兒童[1-2]。目前臨床治療ITP以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主，但長期應(yīng)用易產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)，不利于患者預(yù)后[3]。中醫(yī)學(xué)對(duì)ITP研究頗為久遠(yuǎn)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)便對(duì)血溢、血泄等有所論述，治療以滋陰清熱、涼血止血為主[4]。代喜平[5]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療ITP，結(jié)果顯示臨床療效顯著，安全性高。本研究旨在探討?zhàn)B血活血方聯(lián)合西藥治療ITP患兒，對(duì)患兒血清相關(guān)細(xì)胞因子、血小板參數(shù)及骨代謝的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2015年6月至2017年1月永城市人民醫(yī)院收治的ITP患兒103例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n=51）與對(duì)照組（n=52）。觀察組中男22例，女29例;年齡8～14歲，平均年齡（10.49±1.12）歲;病程2～14個(gè)月，平均病程（7.10±4.36）個(gè)月;依據(jù)血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平對(duì)ITP分級(jí)：輕度（PLT>50×109個(gè)/L）10例，中度（PLT為25～50×109個(gè)/L）32例，重度（PLT<25×109個(gè)/L）9例。對(duì)照組中男20例，女32例;年齡8～14歲，平均年齡（10.52±1.06）歲;病程2～15個(gè)月，平均病程（7.24±4.40）個(gè)月;ITP分級(jí)：輕度12例，中度30例，重度10例。2組間年齡、性別、病程及病情等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過永城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：永醫(yī)20180511）。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)診斷參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;經(jīng)血常規(guī)檢查及其他病理學(xué)檢查證實(shí)為ITP者;所有患兒均伴有不同程度的皮膚黏膜出血、紫癜、發(fā)熱等癥狀者;近期未進(jìn)行手術(shù)或無創(chuàng)傷者;患兒家屬對(duì)本研究目的及內(nèi)容均知情同意等。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?由其他疾病引起血小板減少或出血者，如腦膜炎、尿毒癥、病毒感染等;ITP導(dǎo)致顱內(nèi)出血者;合并心腦、肝腎等重要器官疾病及腫瘤者;精神疾病或智力障礙者;對(duì)治療所用藥物存在過敏反應(yīng)者等。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?治療中依從性較差者;發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)中斷治療者;治療過程中主動(dòng)退出研究者;治療中或隨訪中失去聯(lián)系者等。

1.6?治療方法?對(duì)照組患兒入院即給予常規(guī)西藥治療，包括醋酸潑尼松片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020675），1～2片/次，3次/d，使用時(shí)定期監(jiān)測(cè)PLT，PLT上升且病情穩(wěn)定者酌情降低藥量;環(huán)孢素片（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960009），3.5 mg/（kg·d），保持用藥12 h后血藥濃度為100～200 μg/L。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)血活血方治療，方藥組成：黃芪30 g，炒白術(shù)、陳皮、丹參、生地黃15 g，川芎、當(dāng)歸、枸杞子、三七、白芍各12 g，仙鶴草9 g，甘草6 g。隨證加減：氣滯者加香附12 g;腎虛者加用山茱萸12 g、熟地黃15 g。諸藥加水煎煮50 min，濾后取汁，每日1劑，早晚分2次服用。2組均連續(xù)治療3個(gè)月，治療期間統(tǒng)一飲食，保證營養(yǎng)物質(zhì)攝入與充足的睡眠，注意保暖等。

1.7?觀察指標(biāo)?1）比較2組患者臨床療效。2）統(tǒng)計(jì)治療前后2組患兒中醫(yī)證候積分，包括皮膚黏膜出血、紫癜、乏力、口干等中醫(yī)癥狀，分無、輕度、中度、重度4級(jí)，分別為計(jì)0、2、4、6分。3）分別于治療前后采集2組患兒空腹靜脈血3 mL，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、γ干擾素（INF-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細(xì)胞因子水平。4）分別于治療前后采用細(xì)胞分析儀檢測(cè)2組PLT、血小板比容（PCT）、血小板體積分布寬度（PDW）及血小板平均體積（MPV）等血小板參數(shù)。5）分別于治療前后采用放射免疫法檢測(cè)血清Ⅰ型膠原羧基末端前肽（PⅠCP）水平，采用酶聯(lián)免疫標(biāo)記法及雙縮脲法測(cè)定尿液中脫氧吡啶啉（DPD）濃度及尿肌酐濃度，計(jì)算尿DPD排泄率（%）=DPD濃度/尿肌酐濃度×100%。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)估2組患者臨床療效：顯效：PLT恢復(fù)正常，出血癥狀消失，且持續(xù)3個(gè)月以上;有效：PLT有所上升，但未升至正常水平，出血癥狀消失或好轉(zhuǎn)，并持續(xù)2個(gè)月以上;無效：PLT無改善，上述癥狀無變化或加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患兒臨床療效比較?治療后觀察組與對(duì)照組總有效率分別為94.12%、76.92%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患兒治療前后中醫(yī)癥狀量化積分比較?與治療前比較，治療后2組患兒皮膚黏膜出血、紫癜、乏力、口干等中醫(yī)癥狀量化積分均顯著下降（P<0.01），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

2.3?2組患兒治療前后血清細(xì)胞因子水平比較?與治療前比較，治療后2組血清IL-4、IL-6、INF-γ、TNF-α水平均顯著下降（P<0.01），觀察組均明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。見表3。

2.4?2組患兒治療前后血小板參數(shù)比較?與治療前比較，治療后2組PLT、PCT均顯著升高（P<0.05或P<0.01），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.01），2組PDW、MPV均顯著降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。見表4。

2.5?2組患兒治療前后骨代謝指標(biāo)比較?觀察組治療前后血清PⅠCP水平及尿DPD排泄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組血清PⅠCP濃度較治療前顯著降低，尿DPD排泄率較治療前顯著升高（P<0.01），且2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

3?討論

ITP可發(fā)于各年齡段兒童，且隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐步增長[8]。中醫(yī)學(xué)將ITP歸屬于“血證”范疇，認(rèn)為其病證復(fù)雜，涉及肝、腎、脾，病因病機(jī)為氣虛不攝，血不歸經(jīng)，血溢脈外等，治療以養(yǎng)血和血、疏肝健脾、益氣補(bǔ)腎為主[9-10]。本研究采用的養(yǎng)血活血方中，黃芪、炒白術(shù)、陳皮補(bǔ)脾益氣;當(dāng)歸、丹參、生地黃涼血養(yǎng)血;川芎、枸杞子疏肝解郁;仙鶴草、三七化瘀止血;白芍涼血活血;甘草緩和藥性，調(diào)和諸藥。全方養(yǎng)血和血，循序漸進(jìn)[11]。李克煦等[12]應(yīng)用清熱涼血方辨證治療ITP，近遠(yuǎn)期療效顯著。本研究結(jié)果中治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組;且治療后2組患兒皮膚黏膜出血、紫癜、乏力、口干等中醫(yī)癥狀量化積分均較治療前顯著下降，觀察組明顯低于對(duì)照組，提示養(yǎng)血活血方聯(lián)合西藥治療ITP可有效緩解患兒臨床癥狀，提高臨床療效。

免疫功能紊亂是ITP發(fā)病的主要因素，IL-4、IL-6屬Th2型細(xì)胞因子，而INF-γ、TNF-α屬Th1型細(xì)胞因子，分別參與機(jī)體體液免疫與細(xì)胞免疫[13-15]。有研究[16]顯示，ITP患者體內(nèi)IL-4、IL-6及TNF-α等細(xì)胞因子水平異常升高，刺激B淋巴細(xì)胞大量增殖活化，生成抗血小板抗體，破壞正常血小板，引發(fā)出血，因此臨床使用免疫抑制劑，通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平達(dá)到治療ITP的目的。養(yǎng)血活血方中黃芪、生地黃、白術(shù)等可降低抗血小板抗體及免疫復(fù)合物水平，從而抑制免疫亢進(jìn);丹參、川芎可有效清除炎性反應(yīng)因子，調(diào)整機(jī)體氧化與抗氧化失衡，減輕自由基損害。本研究中，治療后2組血清IL-4、IL-6、INF-γ、TNF-α下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，提示養(yǎng)血活血方聯(lián)合西藥治療ITP可有效降低血清細(xì)胞因子水平，改善患兒免疫功能，與陸泳萍[17]研究結(jié)果相似。

ITP患兒出血癥狀與其成熟血小板減少所致的凝血障礙、巨核細(xì)胞成熟障礙相關(guān)。此前，何昊等[18]采用健脾益氣方治療ITP模型小鼠，認(rèn)為可有效促進(jìn)血小板恢復(fù)及骨髓聚合細(xì)胞的成熟，降低出血導(dǎo)致的死亡率;此外，黃芪、生地黃、當(dāng)歸等中藥亦可通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能，促血小板聚集，改善血小板參數(shù)。本研究中，與治療前比較，治療后2組患兒PLT、PCT均顯著升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，2組PDW、MPV均顯著下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，提示養(yǎng)血活血方聯(lián)合西藥治療ITP可顯著改善患兒血小板參數(shù)，恢復(fù)其正常凝血功能，抑制出血。骨代謝包括相關(guān)骨細(xì)胞的活性變化、骨基質(zhì)及骨礦物質(zhì)的代謝變化等。血清PICP水平與骨形成密切相關(guān)，是特異性的骨形成指標(biāo);DPD對(duì)破骨細(xì)胞促進(jìn)骨基質(zhì)重吸收至關(guān)重要，DPD入血后未經(jīng)肝臟代謝，仍保持原形由尿排出，因此尿DPD排泄率可反映骨吸收的情況，二者呈反比[19-20]。ITP患者由于長期使用糖皮質(zhì)激素，極易發(fā)生骨代謝異常，而養(yǎng)血活血方可促進(jìn)血液生成，脈絡(luò)運(yùn)行通暢，營潤周身，緩解骨代謝異常。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后血清PⅠCP水平及尿DPD排泄率無顯著差異，而對(duì)照組血清PⅠCP濃度較治療前顯著降低，尿DPD排泄率較治療前顯著升高，且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示養(yǎng)血活血方聯(lián)合西藥治療ITP可緩解患兒骨代謝異常。

綜上所述，養(yǎng)血活血方聯(lián)合西藥可降低ITP患兒血清細(xì)胞因子水平，改善血小板參數(shù)，從而有效控制出血、紫癜等癥狀，且對(duì)患兒骨代謝影響較小，適合長期服用，臨床療效安全可靠（似乎并未觀察不良反應(yīng)）。但本研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)血活血方應(yīng)用過程中存在耗時(shí)長、制作繁瑣、湯藥氣味難以被患兒接受等問題，因此臨床應(yīng)積極探索更加合適的現(xiàn)代化劑型，以便其發(fā)揮最大療效。

參考文獻(xiàn)

[1]溫玉玲，金福厚，杜萍.兒童血小板減少性紫癜的中醫(yī)治療[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（4）：209-210.

[2]張玉榮.慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜采用養(yǎng)陰清熱、涼血止血法聯(lián)合西藥治療的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18（2）：170-172.

[3]顧小海，劉宏偉.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙球蛋白治療特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（3）：218-220.

[4]黃梅，李林，張曉芬，等.仙丹升血顆粒治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（10）：1307-1309.

[5]代喜平.涼血清熱升板方配合糖皮質(zhì)激素治療血熱型ITP及ITP調(diào)節(jié)性T細(xì)胞研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014：8-11.

[6]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[S].2版.北京：科學(xué)出版社，1998：145-147.

[7]國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：263-265.

[8]常冬梅.特發(fā)性血小板減少性紫癜中醫(yī)證候分布規(guī)律探討[D].鄭州：河南中醫(yī)學(xué)院，2012：6-9.

[9]蘇懿，馬明遠(yuǎn).當(dāng)代醫(yī)家中醫(yī)藥治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的規(guī)律探討[J].北方藥學(xué)，2016，13（6）：148-150.

[10]宋明福，王安橋，朱國龍，等.“生血二號(hào)”治療特發(fā)性血小板減少性紫癜對(duì)巨核細(xì)胞影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].世界中醫(yī)藥，2012，7（2）：164-165.

[11]張麗娜.益氣養(yǎng)血法治療老年特發(fā)性血小板減少性紫癜30例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2012，34（1）：31-32.

[12]李克煦.清熱涼血法治療特發(fā)性血小板減少性紫癜[J].四川中醫(yī)，2005，23（3）：61.

[13]阮毅燕，陳瑜毅，唐文玨，等.特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒細(xì)胞免疫功能變化及臨床意義[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2017，46（2）：43-45.

[14]劉夫紅.Th1/Th2及Th17/Treg細(xì)胞平衡在免疫性血小板減少癥發(fā)病中的意義[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2013，18（2）：90-92.

[15]劉宗堂，馬驥，賀偉東，等.免疫性血小板減少癥Th1和Th2趨化因子及其受體表達(dá)的研究[J].免疫學(xué)雜志，2014，11（8）：717-721.

[16]Uar C，ren，Hale，I˙Rken G，et al.Investigation of megakaryocyte apoptosis in children with acute and chronic idiopathic thrombocytopenic purpura[J].European Journal of Haematology，2015，70（6）：347-352.

[17]陸泳萍.養(yǎng)血和血方治療免疫性血小板減少性紫癜的療效研究及對(duì)細(xì)胞因子、血小板參數(shù)的影響[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2016，31（1）：48-51.

[18]何昊，孫艷平，鄭蕾，等.健脾益氣攝血方對(duì)ITP模型小鼠外周血象的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2015，43（6）：22-24.

[19]Brabnikova M K，Pavelka K，Stepan J J.Acute effects of glucocorticoids on serum markers of osteoclasts，osteoblasts，and osteocytes[J].Calcified Tissue International，2013，92（4）：354-354.

[20]李彥格，李慧霞，劉煒，等.糖皮質(zhì)激素對(duì)急性ITP患兒骨密度和成骨細(xì)胞功能影響及維生素D干預(yù)研究[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（20）：53-55.