唐永　羅曉云　黃松

摘要?目的：探究針灸聯(lián)合血府逐瘀膠囊治療血栓閉塞性脈管炎（TAO）的臨床療效。方法：選取2017年3月至2018年4月盤錦市中心醫(yī)院收治的TAO患者95例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組（n=47）和觀察組（n=48）。對照組給予西醫(yī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予針灸聯(lián)合血府逐瘀膠囊治療，2組均連續(xù)治療6周。統(tǒng)計(jì)2組治療后臨床療效，比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分，檢測2組治療前后血清ET-1、NO、hs-CRP水平，觀察，2組治療前后最大行走距離及ABI值。結(jié)果：治療后觀察組臨床總有效率為91.67%，顯著高于對照組的65.96%（P<0.01）;與治療前比較，治療后2組肢體疼痛、肢體麻木、肢體發(fā)涼、間歇性跛行、肢端皮色積分顯著降低（P<0.05或P<0.01），且觀察組顯著低于對照組（P<0.01）;與治療前比較，治療后2組血清ET-1、hs-CRP水平顯著降低（P<0.01），血清NO水平顯著升高（P<0.05），且2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;與治療前比較，治療后2組ABI及觀察組的最大行走距離顯著升高（P<0.01），且觀察組均顯著高于對照組（P<0.01）。結(jié)論：針灸聯(lián)合血府逐瘀膠囊可有效緩解TAO患者癥狀，抑制炎性反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高下肢功能，且療效顯著優(yōu)于西醫(yī)治療。

關(guān)鍵詞?血栓閉塞性脈管炎;針灸;血府逐瘀膠囊;療效;炎性反應(yīng);下肢功能

Clinical Randomized Controlled Study of Acupuncture Combined with Xuefu Zhuyu Capsule in Patients with Thromboangitis Obliterans

Tang Yong1，Luo Xiaoyun2，Huang Song2

（1 Department of Rehabilitation Medicine，Panjin Central Hospital，Panjin 124000，China; 2 Mathematical Engineering Institute Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Dongguan 523808，China）

Abstract?Objective：To explore the clinical efficacy of acupuncture combined with Xuefu Zhuyu Capsule in the treatment of patients with thromboangitis obliterans（TAO）. Methods：A total of 95 cases TAO patients admitted to Panjin Central Hospital from March 2017 to April 2018 were selected and randomly divided into the control group（n=47）and observation group（n=48）according to random number table methods. The control group was treated with western medicine treatment，while the observation group was treated with acupuncture and Xuefu Zhuyu Capsule treatment on the basis of the control group. The 2 groups were treated for 6 weeks continuously. The clinical curative effects in the 2 groups were calculated after treatment; the traditional Chinese medicine（TCM）syndrome scores in the 2 groups were compared before and after treatment; the serum ET-1，NO and hs-CRP levels in the 2 groups were detected before and after treatment; the maximum walking distance and ABI value in the 2 groups were observed before and after treatment. Results：The clinical total effective rate in the observation group after treatment was 91.67%，which was significantly higher than 65.96% of the control group（P<0.01）; compared with scores before treatment，the limb pain，limb numbness，limb cooling，intermittent claudication，limb end skin color scores in the 2 groups significantly decreased after treatment（P<0.05 or P<0.01），and the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.01）; compared with levels before treatment，the serum ET-1 and hs-CRP levels in the 2 groups significantly decreased after treatment（P<0.01），the serum NO levels significantly increased（P<0.05），and there was a significant difference between the 2 groups（P<0.01）; compared with values before treatment，the ABI value in the 2 groups and maximum walking distance in the observation group increased significantly after treatment（P<0.01）. The observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.01）. Conclusion：Acupuncture combined with Xuefu Zhuyu Capsule can effectively alleviate the symptoms of TAO patients，inhibit the inflammatory reaction as well as improve the vascular endothelial cells function and lower limbs function. Its efficacy is superior to western medicine treatment.

Key Words?Thromboangiitis obliterans; Acupuncture; Xuefu Zhuyu Capsule; Efficacy; Inflammatory reaction; Lower limbs function

中圖分類號：R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.044

血栓閉塞性脈管炎（TAO）又稱伯格氏病，其主要侵犯四肢的中小動(dòng)脈，以下肢血管為主，患肢呈非化膿性炎性反應(yīng)改變，進(jìn)而形成血栓及血管阻塞，造成肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者截肢，給患者的健康及工作帶來不同程度的影響[1-2]。目前西醫(yī)主要有手術(shù)、藥物等治療方法，手術(shù)治療TAO可有效恢復(fù)肢體血供，但治療后易出現(xiàn)管腔再狹窄、閉塞，遠(yuǎn)期療效不佳;藥物治療存在起效慢、患者依從性差等缺點(diǎn)[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TAO是由肝腎不足、寒濕侵襲、氣滯血瘀、凝滯脈絡(luò)所致。針灸具有溫陽通脈、調(diào)節(jié)氣血、活血祛瘀等作用;血府逐瘀膠囊有疏肝理氣、活血化瘀、行氣止痛等功效[5]。本研究旨在探討針灸聯(lián)合血府逐瘀膠囊治療TAO的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2017年3月至2018年4月盤錦市中心醫(yī)院收治的TAO患者95例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組（n=47）與觀察組（n=48）。對照組中男42例，女5例;年齡22～38歲，平均年齡（30.17±2.09）歲;病程1.5～13.0年，平均病程（5.75±1.17）年;發(fā)病部位：左下肢21例，右下肢17例，雙下肢9例。觀察組中男45例，女3例;年齡21～40歲，平均年齡（31.29±2.14）歲;病程1.0～13.5年，平均病程（5.68±1.23）年;發(fā)病部位：左下肢24例，右下肢19例，雙下肢5例。2組患者主要基線資料間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?參照《血栓閉塞性脈管炎的診斷與治療》[6]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）有麻木、怕冷、間歇性跛行等慢性肢體動(dòng)脈缺血表現(xiàn);2）常累及肢體中小動(dòng)脈，閉塞或狹窄多發(fā)于腘動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈;3）動(dòng)脈造影顯示血管走行突然中斷或變細(xì)，看不到蟲燭狀缺損影;4）缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

1.2.2?中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?參照《實(shí)用中醫(yī)周圍血管病學(xué)》[7]中TAO的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合寒濕阻絡(luò)、血脈瘀阻、熱毒傷陰證，主癥：患肢發(fā)涼、麻木疼痛、局部腫脹或間歇性跛行，面容憔悴，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù);次癥：皮膚干燥、趾甲增厚、毫毛脫落、趾端潰瘍或壞疽等。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡20～40歲;3）病變血管范圍未累及髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈者;4）肝功能正常，且無明顯出血傾向者;5）患者及家屬均知情同意。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、大動(dòng)脈炎等其他血管疾病者;2）有出血傾向或出血性疾病者;3）對本研究藥物過敏者;4）有精神疾病或精神疾病家族史者;5）合并其他重要臟器受損性疾病者等。

1.5?治療方法

1.5.1?對照組?給予西醫(yī)治療給予前列地爾注射液（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084565）2 mL+10 mL生理鹽水靜脈注射，1次/d;同時(shí)口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078），1片/次，1次/d。如果有潰瘍者，需要服用抗生素。連續(xù)治療6周。囑患者保證充足睡眠，嚴(yán)格戒煙，注意飲食（以清淡為主）及保暖。

1.5.2?觀察組?在對照組的基礎(chǔ)上給予針灸聯(lián)合血府逐瘀膠囊治療。針灸取穴：患側(cè)陽陵泉、足三里、昆侖穴?；颊呷⊙雠P位，用75%乙醇消毒取穴部位，用華佗牌0.30 mm×40 mm針灸針，快速進(jìn)針得氣后，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針在適宜深度30 min，1次/d，隔日施針1次，10 d為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程;同時(shí)口服血府逐瘀膠囊（天津宏仁堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z12020223），6粒/次，2次/d，連續(xù)治療6周。

1.6?觀察指標(biāo)?1）統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。2）比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分，包括肢體疼痛、肢體麻木、肢體發(fā)涼、間歇性跛行、肢端皮色等，各癥狀記0～4分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。3）分別于治療前后采集2組患者晨起空腹靜脈血4 mL，3 500 r/min離心10 min，取血清，采用放射免疫分析法測定血清內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，硝酸還原酶法測定血清一氧化氮（NO）水平，采用免疫比濁法測血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。4）用歐姆龍計(jì)步器對2組患者治療前后最大行走距離進(jìn)行計(jì)數(shù)，采用VS-1000血壓脈搏測量裝置測量踝肱指數(shù)（ABI）值變化。

1.7?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]判定：治愈：肢體疼痛、麻木、發(fā)涼等癥狀基本消失，肢體末梢血液循環(huán)障礙基本消失，且以100～120步/min能持續(xù)步行1 500 m以上無不適。顯效：肢體疼痛、麻木、發(fā)涼等癥狀明顯改善，肢體末梢血液循環(huán)障礙明顯改善，且以100～120步/min能持續(xù)步行500 m以上;有效：肢體疼痛、麻木、發(fā)涼等癥狀有所改善，肢體末梢血液循環(huán)障礙有所改善，且以100～120步/min持續(xù)300 m左右;無效：肢體疼痛、肢體麻木、肢體發(fā)涼等癥狀及肢體末梢血液循環(huán)障礙無改善或者加重，且步行困難?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者臨床療效比較?治療后觀察組臨床總有效率為91.67%，顯著高于對照組的65.96%（χ2=9.444，P=0.002）。見表1。

2.2?2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較?與治療前比較，治療后2組肢體疼痛、肢體麻木、肢體發(fā)涼、間歇性跛行、肢端皮色積分顯著降低（P<0.05或P<0.01），且觀察組顯著低于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3?2組患者治療前后血清NO、ET-1、hs-CRP水平比較?與治療前比較，治療后2組血清ET-1、hs-CRP水平顯著降低（P<0.01），血清NO水平顯著升高（P<0.05），且2組治療后各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.4?2組患者治療前后ABI值及最大行走距離比較?與治療前比較，治療后2組ABI值及觀察組最大行走距離顯著升高/延長（P<0.01），且觀察組均顯著高于對照組（P<0.01）。見表4。

3?討論

TAO是一種持續(xù)性的慢性血管炎性反應(yīng)病變，具有病程長、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，其病理變化為血管呈非化膿性炎性反應(yīng)、閉塞性改變并伴有血栓，造成肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者截肢[9]。因此治療以調(diào)節(jié)血管張力、改善血液循環(huán)為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)、干細(xì)胞、藥物等方法治療TAO，可發(fā)揮擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集等作用，但不能從根本上解決ASO再狹窄、閉塞等問題，遠(yuǎn)期療效不佳[10-11]。因此需要尋求更加安全、有效的治療方法。

TAO屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”“脈痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為寒濕侵體、肝腎不足、脾氣不暢，致氣血不暢、閉塞不通。TAO以腎為本，以寒濕為標(biāo)[12]?！端貑枴酚涊d：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，認(rèn)為TAO由寒邪侵襲機(jī)體，損傷經(jīng)脈，而致寒凝血瘀;《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，認(rèn)為TAO由氣虛血虛，氣滯血瘀，而致壞疽潰瘍[13-15]。因此治療遵循“因邪致瘀，祛邪為先，扶正為后”的原則。針灸屬于中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法之一，具有溫陽通絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、祛邪扶正之功效，本研究所選陽陵泉足少陽膽經(jīng)之合穴，《馬丹陽天星十二穴歌》曰：“膝腫并麻木，冷痹及偏風(fēng)，舉足不能起，坐臥似衰翁，針入六分止，神功妙不同”，針刺該穴有祛風(fēng)散邪、舒筋活絡(luò)、緩急止痛之功效。足三里屬足陽明胃經(jīng)五輸穴之合穴，《通玄指要賦》云：“三里卻五勞之羸瘦，痹腎敗，取足陽明之上”，針刺該穴有補(bǔ)中益氣、溫陽活絡(luò)、扶正祛邪之功效。昆侖穴屬于足太陽膀胱經(jīng)，《針灸甲乙經(jīng)》云：“痙、脊強(qiáng)、頭眩痛、腳如結(jié)、腨如裂，昆侖主之”，針刺該穴有舒經(jīng)活絡(luò)、活血止痛之功效。針刺以上三穴可達(dá)活血止痛、溫陽散寒、祛風(fēng)散邪、補(bǔ)中益氣等功效。本研究所用血府逐瘀膠囊主要成分紅花、炒桃仁、牛膝活血化瘀，通絡(luò)止痛;柴胡、麩炒積殼疏肝解郁;桔梗開宣肺氣;川芎、赤芍、地黃、當(dāng)歸活血養(yǎng)血，宣痹止痛;甘草通百脈而調(diào)和諸藥。全方共奏運(yùn)氣活血、祛瘀止痛等功效。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組臨床總有效率為91.67%，顯著高于對照組的65.96%;與治療前比，治療后2組肢體疼痛、肢體麻木、肢體發(fā)涼、間歇性跛行、肢端皮色積分顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，提示針灸聯(lián)合血府逐瘀膠囊可有效緩解TAO癥狀，且療效顯著優(yōu)于西醫(yī)治療。

TAO是由種慢性炎性反應(yīng)病變引起的疾病，炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚而形成血栓，使病變處血管狹窄或閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，而血清中NO水平減少，EF-1水平會(huì)隨之升高，二者具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，機(jī)體NO、ET-1水平處于紊亂狀態(tài)，不利于血管擴(kuò)張，進(jìn)而加速TAO病情進(jìn)展[16]。此外，血清中hs-CRF水平升高，會(huì)增加炎性反應(yīng)，使血管內(nèi)皮損傷程度更加嚴(yán)重，進(jìn)一步增加NO、ET-1的形成與釋放，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的健康。因此治療過程中降低炎性反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞可有效延緩TAO病情進(jìn)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[17]表明，針灸具有抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，能達(dá)到改善血液循環(huán)、消腫消炎、緩解患者臨床癥狀的目的。現(xiàn)代藥理研究[18]證明，血府逐瘀膠囊可提高心肌舒縮功能，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞ET-1水平，通過促進(jìn)內(nèi)皮NO合酶表達(dá)，達(dá)到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后2組血清ET-1、hs-CRP水平顯著降低，血清NO水平顯著升高，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與治療前比較，治療后2組ABI值及觀察組的最大行走距離顯著升高，且觀察組均顯著高于對照組，提示針灸聯(lián)合血府逐瘀膠囊可顯著抑制TAO患者炎性反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高下肢功能。

綜上所述，針灸聯(lián)合血府逐瘀膠囊可有效緩解TAO癥狀，抑制炎性反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高下肢功能，且療效顯著優(yōu)于西醫(yī)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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