劉匯團　黃小玲　陳景漢　杜樂品　張玉瓊

摘要?目的：觀察醒腦開竅法針灸聯(lián)合點穴推拿對小兒腦性癱瘓智力及運動功能發(fā)育的影響。方法：選取2014年3月至2018年3月東莞市婦幼保健院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦性癱瘓小兒120例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為基礎(chǔ)組、A組、B組、C組，每組30例?；A(chǔ)組給予西醫(yī)常規(guī)治療，A組給予西醫(yī)常規(guī)治療+點穴推拿，B組給予西醫(yī)常規(guī)治療+醒腦開竅法針灸治療，C組給予西醫(yī)常規(guī)治療+點穴推拿+醒腦開竅法針灸治療。比較治療前后4組患兒智力、運動功能發(fā)育和康復(fù)效果。結(jié)果：治療后4組患兒動作能DQ、語言能DQ、應(yīng)物能DQ、應(yīng)人能DQ、總DQ評分、GMFM-88、FMFM評分均顯著升高（P<0.05），治療后C組動作能DQ、語言能DQ、應(yīng)物能DQ、應(yīng)人能DQ、總DQ評分、GMFM-88、FMFM評分均明顯高于其余3組（P<0.05），A組和B組評分均明顯高于基礎(chǔ)組（均P<0.05），A組與B組評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）;治療后4組康復(fù)效果分布及總有效率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），C組總有效率為86.67%，明顯高于其余3組（P<0.01），A組、B組的總有效率明顯高于基礎(chǔ)組（P<0.01），A組與B組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上醒腦開竅法針灸聯(lián)合點穴推拿能夠顯著改善小兒腦性癱瘓的智力及運動功能發(fā)育，增強康復(fù)效果，其作用明顯優(yōu)于在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上單純應(yīng)用醒腦開竅法針灸或點穴推拿治療。

關(guān)鍵詞?醒腦開竅法針灸;點穴推拿;小兒腦性癱瘓;智力發(fā)育;運動功能發(fā)育

Effects of Xingnao Kaiqiao Acupuncture Combined with Acupoint and Massage on Mental and Motor Function Development in Children with Cerebral Palsy

Liu Huituan，Huang Xiaoling，Chen Jinghan，Du Lepin，Zhang Yuqiong

（Department of Rehabilitation Medicine，Maternal and Child Care Service Centre in Dongguan，Dongguan 523000，China）

Abstract?Objective：To explore the effects of Xingnao Kaiqiao acupuncture combined with acupoint and massage on mental and motor function development in children with cerebral palsy. Methods：A total of 120 children with cerebral palsy in Maternal and Child Care Service Centre in Dongguan from March 2014 to March 2018，were randomly divided into the basic group，group A，group B and group C，with 30 cases in each group. The basic group was given routine western medicine treatment，while the group A was treated with routine western medicine treatment with acupoint and massage，the group B was treated with routine western medicine treatment with Xingnao Kaiqiao acupuncture，and the group C was treated with routine western medicine with acupoint and massage as well as Xingnao Kaiqiao acupuncture. The intelligence，motor function development and rehabilitation effects before and after treatment were compared among the groups. Results：After treatment，DQ of the motor function，DQ of the language ability，DQ of the responsiveness，the total DQ scores，GMFM-88 and FMFM scores were significantly increased in the 4 groups（P<0.05），among which the group C after treatment were significantly higher than that of the other 3 groups（P<0.05），while the scores in group A and B were significantly higher than that of the basic group（P<0.05），however，there were no significant differences in the scores between group A and group B（P>0.05）. After treatment，there were significant differences on the rehabilitation effect distribution and total effective rates among the 4 groups（P<0.05）. The total effective rate of the group C was 86.67%，which was significantly higher than those of the other 3 groups（P<0.01）. The total effective rates of the group A and B were significantly higher than that of the basic group（P<0.01）. There was no significant difference on the total effective rates between group A and group B（P>0.05）. Conclusion：On the basis of routine western medicine treatment，Xingnao Kaiqiao acupuncture combined with acupoint and massage can significantly improve the mental and motor function development in children with cerebral palsy as well as enhance the rehabilitation effects，of which the effects are obviously superior to those of simple application of Xingnao Kaiqiao acupuncture or acupoints massage on the basis of routine western medicine treatment.

Key Words?Xingnao Kaiqiao acupuncture; Acupoint massage; Children with cerebral palsy; Mental development; Motor function development

中圖分類號：R742.3文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.045

小兒腦性癱瘓又稱小兒腦癱，是近年來小兒肢體殘疾的主要病因。據(jù)統(tǒng)計[1]，在所有活產(chǎn)兒中，小兒腦性癱瘓的發(fā)病率為1‰～5‰，我國目前已有上百萬此類患兒，對患兒家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，也給患兒家屬帶來巨大的痛苦。小兒腦性癱瘓常規(guī)西醫(yī)療法主要包括各種康復(fù)訓(xùn)練和鼠神經(jīng)生長因子藥物治療，雖然有一定效果，但對智力和運動功能發(fā)育的改善作用并不理想，且綜合康復(fù)效果也有待提升[2]。針灸和點穴推拿是中醫(yī)學(xué)極具特色的治療技術(shù)，前者具有活血通絡(luò)、舒通筋脈的功效，后者具有平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、疏利關(guān)節(jié)的作用[3-4]。近年來，開竅醒腦法針灸和點穴推拿在小兒腦性癱瘓的康復(fù)治療中顯示出良好的效果及推廣應(yīng)用價值[5-6]，但是關(guān)于二者對此類患兒智力及運動功能發(fā)育的改善作用報道尚少。本研究觀察常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅法針灸與點穴推拿治療小兒腦性癱瘓的臨床療效，并與常規(guī)西醫(yī)治療、常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合醒腦開竅法針灸、常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合點穴推拿治療進行比較?，F(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2014年3月至2018年3月東莞市婦幼保健院收治的腦性癱瘓小兒120例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表分為基礎(chǔ)組、A組、B組、C組，每組30例?；A(chǔ)組中男16例，女14例;年齡9個月至5歲，平均年齡（3.26±1.08）歲，其中≤2歲者2例，>2歲且≤3歲者19例，>3歲且≤5歲者9例;疾病類型：痙攣型23例，不隨意運動型4例，混合型3例。A組中男16例，女14例;年齡9個月至5歲，平均年齡（3.18±1.10）歲，其中≤2歲者2例，>2歲且≤3歲者18例、>3歲且≤5歲者10例;疾病類型：痙攣型20例，強直型3例，共濟失調(diào)型3例，不隨意運動型2例，混合型2例;B組中男15例、女15例;年齡9個月至5歲，平均年齡（3.20±1.12）歲，其中≤2歲者2例，>2歲且≤3歲者17例，>3歲且≤5歲者11例;疾病類型：痙攣型22例、不隨意運動型4例，混合型4例;C組中男17例，女13例;年齡10個月至5歲，平均年齡（3.25±1.11）歲，其中≤2歲者2例，>2歲且≤3歲者18例，>3歲且≤5歲者10例;疾病類型：痙攣型23例，不隨意運動型3例，混合型4例。4組臨床資料經(jīng)檢驗差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?符合《小兒腦性癱瘓診療手冊》[7]關(guān)于小兒腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn);且符合《現(xiàn)代中醫(yī)兒科學(xué)》[8]關(guān)于小兒“五遲”“五軟”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2）年齡均≥9個月且≤5歲;3）父母或其他監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）合并先心病、先天性免疫功能缺陷、臟器發(fā)育畸形或其他發(fā)育異常類型疾病者;2）伴有嚴(yán)重智力障礙、生長發(fā)育遲緩、癲癇頻繁發(fā)作者;3）父母或其他監(jiān)護人主動放棄治療或要求轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院者;4）依從性難以保證或患方配合度極差者。

1.5?治療方法

1.5.1?西醫(yī)常規(guī)治療?基礎(chǔ)組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，即綜合康復(fù)訓(xùn)練+鼠神經(jīng)生長因子。1）綜合康復(fù)訓(xùn)練：包括坐位、臥位、蹲位、跪位、直立位等體位下膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，并配合實施抓握及釋放物品、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、手眼協(xié)調(diào)性、手指靈活性、投擲和打擊等動作訓(xùn)練。具體操作參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第二部分》[9]，30 min/次，2～3次/d，持續(xù)5 d，休息2 d，共持續(xù)6個月。2）肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子：鼠神經(jīng)生長因子（武漢海特生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060051）20 μg溶于2 mL生理鹽水中肌肉注射，1次/d，持續(xù)10 d休息20 d為1個療程，持續(xù)6個療程。

1.5.2?A組?均給予西醫(yī)常規(guī)治療+點穴推拿。西醫(yī)常規(guī)治療同基礎(chǔ)組;點穴推拿：選取患側(cè)肩髃穴、曲池、合谷、指關(guān)節(jié)、指甲根、環(huán)跳、足三里、丘墟、懸鐘、承山、委中、跟腱、殷門、大趾間、趾關(guān)節(jié)、承扶、趾甲根等穴位，配合腰眼、華佗夾脊、百會、風(fēng)池、頸后、啞門、大椎、承漿、迎香、廉泉、地倉、翳風(fēng)等，采用點、拍、桉、叩、掐、推、揉、拿等手法進行刺激，30 min/次，1次/d，持續(xù)5 d，休息2 d，共持續(xù)6個月。

1.5.3?B組?均給予西醫(yī)常規(guī)治療+醒腦開竅法針灸。西醫(yī)常規(guī)治療同基礎(chǔ)組;醒腦開竅法針灸：參照《針灸治療學(xué)》（第9版）[10]選取百會、足三里、四神聰和三陰交（上午），肝俞和腎俞（下午）進行針灸。百會和足三里分別采用捻轉(zhuǎn)補法、捻轉(zhuǎn)提插補法針灸;四神聰進針時需要與皮膚呈30°角，采用抽插補法針灸;三陰交采用捻轉(zhuǎn)補法針灸，直刺0.5～1寸;肝俞和腎俞向脊柱方向斜刺進針，采用捻轉(zhuǎn)補法針灸。1次/d。若患兒年齡≤2歲，則不留針，否則需留針30 min，期間注意保暖。持續(xù)5 d，休息2 d，共持續(xù)6個月。

1.5.4?C組?均給予西醫(yī)常規(guī)治療+點穴推拿+醒腦開竅法針灸，具體操作方法同基礎(chǔ)組、A組和B組。

1.6?觀察指標(biāo)?1）智力：采用北京Gesell發(fā)育量表對患兒的智力進行評估[11]，包括大運動、精細運動、言語、適應(yīng)能力和社會行為，其中大運動和精細運動合稱為動作能，言語、適應(yīng)能力和社會行為分別對應(yīng)言語能、應(yīng)物能和應(yīng)人能，各項發(fā)育商（DQ）均按照DQ=發(fā)育年齡（DA）/實際年齡（CA）×100%計算，數(shù)值越高則各項智力發(fā)育越理想;2）運動功能發(fā)育：分別采用GMFM-88和FMFM量表粗大運動功能和精細運動功能進行評價[12-13]，前者共88個項目，每個項目均記0～3分，總分為264分，評分越高則粗大運動功能越佳;后者包括5個項目，總分為135分，評分越高則精細運動功能越佳。

1.7?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?將治療后癥狀基本消失，體征基本恢復(fù)正常，智力和運動功能基本恢復(fù)正常者（DQ總分≥85分、GMFM-88評分≥總分×90%且FMFM評分≥總分×90%）記為基本痊愈;將治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體征顯著改善，智力和運動功能顯著恢復(fù)者（DQ總分≥69分且≤84分，GMFM-88評分、FMFM評分改善均≥70%且<90%）記為顯效;將治療后癥狀和體征均好轉(zhuǎn)，智力和運動功能均改善（DQ總分≥51分且≤68分，GMFM-88評分、FMFM評分改善均≥30%且<70%）記為有效;將未達到有效標(biāo)準(zhǔn)者記為無效?？傆行?（基本痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8?統(tǒng)計學(xué)方法?采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，多樣本計量資料采用單因素方差分析，并以SNK-q檢驗每2樣本間差異;組內(nèi)比較采用配對t檢驗;等級分布資料采用秩和檢驗，多樣本計數(shù)資料差異采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?4組治療前后DQ評分比較?治療后4組動作能DQ、語言能DQ、應(yīng)物能DQ、應(yīng)人能DQ和總DQ評分均顯著升高（P<0.05），且治療后C組明顯高于其余3組（P<0.05），A組、B組各評分均明顯高于基礎(chǔ)組（P<0.05），A組與B組各評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2?4組治療前后運動功能發(fā)育比較?治療后4組GMFM-88、FMFM評分均較治療前顯著升高（P<0.05），且治療后C組GMFM-88、FMFM評分均明顯高于其余3組（P<0.05），A組和B組評分均明顯高于基礎(chǔ)組（P<0.05），A組與B組評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3?4組康復(fù)效果比較?治療后4組康復(fù)效果分布及總有效率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C組總有效率為80.00%，明顯高于其余3組（P<0.01），A組、B組總有效率明顯高于基礎(chǔ)組（P<0.01），A組與B組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3?討論

小兒腦性癱瘓的發(fā)生與圍分娩期各種因素導(dǎo)致的大腦局部缺血或（和）缺氧造成的組織損害有關(guān)，不僅可影響局部血流運行和血氧供應(yīng)，并且對其各方面的智力及運動功能發(fā)育均產(chǎn)生極大的危害，使其智力及運動功能發(fā)育受阻[14]。西醫(yī)常規(guī)治療通過康復(fù)訓(xùn)練改善肌力和肌張力，增強患兒的肢體運動功能，還可利用鼠神經(jīng)生長因子肌肉注射發(fā)揮營養(yǎng)腦神經(jīng)的作用。但是我們通過長期跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，該療法對腦性癱瘓患兒的智力及運動功能發(fā)育改善效果不佳且綜合康復(fù)療效也難以令人滿意，且該方案見效緩慢，多數(shù)患兒和家屬容易在漫長的治療過程中失去信心。因此，唯有探討全新的治療方案才能更有效地促進腦性癱瘓患兒的智力及運動功能發(fā)育，改善康復(fù)效果。

本次研究結(jié)果顯示，4組治療后各項DQ評分和總DQ評分、GMFM-88、FMFM評分均較治療前顯著升高，且治療后C組最高，A組和B組均次之，基礎(chǔ)組最低，提示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時聯(lián)合醒腦開竅法針灸與點穴推拿對小兒腦性癱瘓智力及運動功能發(fā)育的改善效果最佳，明顯優(yōu)于單獨聯(lián)合醒腦開竅法針灸與點穴推拿者。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒腦性癱瘓多由于先天稟賦不足、肝腎虧虛、后天失養(yǎng)所致，可引發(fā)氣血虛弱之癥，以致五遲五軟顯現(xiàn)。此類疾病多于父母素來體虛、精血不足、孕母體弱多病、病恙纏綿難除等有關(guān)，可引發(fā)小兒肝腎虧損、竅閉神匿、神不導(dǎo)氣之癥，危害甚矣[15]。醒腦開竅法針灸選取督脈各穴，督脈乃陽脈之海，對其針灸可通調(diào)臟腑腦髓，水溝屬督脈，乃醒腦之要穴，針灸水溝可開竅啟閉，醒悟元神，配合華佗夾脊可通調(diào)臟腑，以保醒腦開竅、臟腑熨帖、全身舒爽，則病恙可去。此外，本研究選用三陰交、風(fēng)池、四神聰?shù)?，兼顧調(diào)節(jié)臟腑、補益腦髓、健腦啟智、疏經(jīng)通絡(luò)之功。有研究顯示[16]，醒腦開竅法針灸能夠改善小兒腦性癱瘓的局部微循環(huán)，提高局部血流速度，改善血氧供應(yīng)，還可促進受損的神經(jīng)元的快速恢復(fù)，效果良好。研究[17]表明，對腦癱幼鼠模型采用醒腦開竅法針灸能夠提高智力，改善其神經(jīng)行為學(xué)表現(xiàn)，還可減輕海馬組織病理改變，證實該療法具有顯著的作用和較高的臨床應(yīng)用價值。點穴推拿也是中醫(yī)特色療法，其中點穴是由武功點穴幻化而來。本研究中選用陽明經(jīng)穴位，并配合四肢和大腦主要穴位，通過點穴和推拿手法使得“氣”“力”沿經(jīng)絡(luò)走形并滲入臟腑，沖開凝滯之氣血，促進肢體功能的恢復(fù)。有研究指出[18]，對小兒腦性癱瘓采用點穴推拿治療能夠疏利關(guān)節(jié)，促進肢體舒展和功能恢復(fù)，尤其是對于改善肢體的屈曲和內(nèi)收功能作用顯著。由此可知，將醒腦開竅法針灸與點穴推拿聯(lián)合應(yīng)用于小兒腦性癱瘓中能夠協(xié)同發(fā)揮作用，同時改善智力和運動功能發(fā)育。

此外，C組康復(fù)治療總有效率高達86.67%，明顯高于A組的63.33%和B組的63.33%，且A組和B組的總有效率均明顯高于基礎(chǔ)組的46.67%，可知在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時聯(lián)合醒腦開竅法針灸與點穴推拿能夠顯著提升腦性癱瘓患兒的康復(fù)效果。分析其中原因為：在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，將醒腦開竅法針灸與點穴推拿聯(lián)合應(yīng)用能夠協(xié)同發(fā)揮作用，見效快，充分利用多種方法的優(yōu)勢和作用，達到增強療效的目的，同時還可改善患兒和家屬的心理狀態(tài)，對臨床癥狀和體征改善發(fā)揮積極的作用。

綜上所述，建議在小兒腦性癱瘓實施常規(guī)西醫(yī)治療的同時聯(lián)合應(yīng)用醒腦開竅法針灸與點穴推拿，不僅能夠改善其智力和運動功能發(fā)育，還可較單純聯(lián)合醒腦開竅法針灸或單純聯(lián)合點穴推拿治療者顯著增強康復(fù)效果，作用顯著，值得推廣。

參考文獻

[1]胡繼紅，張惠佳，覃蓉，等.湖南省1-6歲小兒腦性癱瘓流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查及分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2016，24（8）：120-123.

[2]黃種欽，蔡淑英，李培.鼠神經(jīng)生長因子穴位注射聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)治療小兒腦性癱瘓的臨床效果觀察[J].中國婦幼保健，2017，32（21）：5335-5337.

[3]魏環(huán)，關(guān)麗君.針灸療法對腦癱患兒康復(fù)的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2017，37（7）：732-734.

[4]江淼淼.辨證疏通推拿熏蒸聯(lián)合穴位點按對腦癱患兒粗大運動功能及轉(zhuǎn)歸的影響[J].四川中醫(yī)，2016，34（9）：173-175.

[5]李夏珍，高新新，馬芬，等.淺探“醒腦開竅”針刺法之“小醒腦”[J].中國針灸，2016，36（7）：779-780.

[6]陸文琴，白國慶.點穴療法治療小兒腦性癱瘓[J].中國骨傷，1991，4（2）：11-12.

[7]張淑琴，婁彥，王娟.小兒腦性癱瘓診療手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：183-186.

[8]江育仁，朱善錦.現(xiàn)代中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2005：218-221.

[9]黃真，楊紅，陳翔，等.中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第二部分[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（8）：858-866.

[10]高樹中，楊駿.針灸治療學(xué)[M].9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：166-172.

[11]徐世琴，吳曉麗.Gesell發(fā)育量表在嬰幼兒腦癱治療評估中的價值[J].中國婦幼保健，2017，32（8）：1685-1687.

[12]拉塞爾，吳衛(wèi)紅，陸華保，等.粗大運動功能測量（GMFM-66和GMFM-88）使用手冊[M].北京.華夏出版社，2015：169-172.

[13]史惟，李惠，王素娟，等.腦癱兒童精細運動功能評估量表的心理測量學(xué)特性[C].2005中日腦癱學(xué)術(shù)交流大會暨康復(fù)新技術(shù)論壇，2005：110-118.

[14]Novak I，Morgan C，Adde L，et al.Early，Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy：Advances in Diagnosis and Treatment[J].JAMA Pediatr，2017，171（9）：897-907.

[15]鄧多喜，謝輝，陳英，等.推拿治療小兒腦癱的臨床應(yīng)用近況[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，23（11）：86-89.

[16]劉會杰，宋曉.“醒腦開竅”針刺法配合解溪、承山穴位注射治療小兒腦癱尖足30例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2015，13（15）：68-69.

[17]婁元俊，劉陽，單海軍，等.針灸對腦性癱瘓幼鼠模型行為學(xué)的影響及其機制[J].中國組織工程研究，2016，20（49）：7314-7319.

[18]趙娟.推拿點穴療法調(diào)理腦癱兒虛弱體質(zhì)[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015，6（12）：32-33.