唐麗娟 劉紅波 吳惠嫻

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)療理論水平的不斷提高，越來越多人認(rèn)識(shí)到醫(yī)院管理的重要性，醫(yī)院管理工作中不斷涌現(xiàn)出大量更加科學(xué)化、合理化的管理方案，目標(biāo)管理在此背景下應(yīng)運(yùn)而生[1]。通常情況下，重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的患者在疾病治療過程中，絕大部分存在留置導(dǎo)尿管情況，而伴隨留置導(dǎo)尿管的還有尿路感染，也是目前醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的一種感染癥狀，具有高發(fā)生率、高感染率的特點(diǎn)，其中，留置導(dǎo)尿管所引起的感染事件高達(dá)80%，是造成醫(yī)院內(nèi)部感染的常見因素[2]。我院于2018 年11 月將重癥監(jiān)護(hù)室傳統(tǒng)內(nèi)部感染常規(guī)管理方法與留置導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染目標(biāo)管理進(jìn)行臨床效果比較，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院重癥監(jiān)護(hù)科室2018 年11 月—2019 年5 月所收治的90例患者作為主要研究對象，將其按照對照組（45 例）和觀察組（45例）進(jìn)行隨機(jī)分配。其中，對照組主要包括男患者26 例，女患者19 例，最低年齡18 歲，最高年齡88 歲，平均年齡為（53±20.2）歲。急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分10～20 分，最低分為3 分，最高分19 分，平均（11.00±2.10）分。觀察組主要包括男患者33 例，女患者12 例，年齡主要分布于19～84 歲，平均年齡為（51.5±18.8）歲。急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分10～20 分，最低分為1.5 分，最高分19.8 分，平均（10.65±5.60）分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)留置導(dǎo)管時(shí)間超過10 d左右；（2）進(jìn)行插管時(shí)，標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性；（3）重癥室患者在接受尿管留置前，全身并無泌尿系統(tǒng)感染情況；（4）患者在一般資料采集過程中相對較為完整；

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并有泌尿系統(tǒng)方面的感染或者腫瘤；（2）患者缺乏先天性的免疫功能；（3）患者肝功能、腎功能不齊全；（4）繼發(fā)性全身感染患者；（5）住院期間死亡者；（6）留置管前已經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)的發(fā)熱現(xiàn)象[3]。

并且所有患者在性別、年齡、家庭背景等一般資料方面，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有一定的可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予對照組45 例重癥監(jiān)護(hù)患者常規(guī)護(hù)理管理方案，具體操作如下：

（1）做好心理護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員需向重癥監(jiān)護(hù)患者解釋主要目的，提高患者依從性，以病房內(nèi)屏風(fēng)作為主要遮擋物，對患者注意力進(jìn)行分散，幫助患者消除對導(dǎo)尿的緊張、恐懼以及害羞等心理[4]。

（2）熟練掌握操作要點(diǎn)。留置尿管在具體操作過程中應(yīng)保持動(dòng)作的輕柔性，避免強(qiáng)行插入、反復(fù)插入、盲目插入，降低對尿道的直接損傷，以正確、規(guī)范的方式做好導(dǎo)尿管前段的潤滑工作，減輕對尿道黏膜的直接損傷。

（3）定時(shí)觀察。對尿管尿流情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，并對銜接部位的緊密性進(jìn)行嚴(yán)格檢查，確保尿道口無溢尿。尿袋的位置、尿管有無壓迫、曲折、脫出、閉塞等。在以患者實(shí)際病情為前提的情況下，對患者尿液性狀、顏色等進(jìn)行定時(shí)的觀察，并對每小時(shí)尿量進(jìn)行詳細(xì)記錄，每隔12 h 或者24 h 進(jìn)行一次尿量的計(jì)算。

（4）健康宣教。向患者及其家屬進(jìn)行留置尿管相關(guān)護(hù)理方法以及注意事項(xiàng)等的普及，進(jìn)一步增強(qiáng)其對泌尿道感染預(yù)防重要性的認(rèn)識(shí)。并相關(guān)醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任告知家屬在外出檢查時(shí)應(yīng)盡可能的避免過度牽拉，防止尿管拔除對于煩躁、欠合作病員，告知其約束的重要性，取得家屬的理解及配合[5]。

1.2.2 觀察組 對觀察組45 例重癥監(jiān)護(hù)患者給予留置導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染目標(biāo)管理，具體可按照以下步驟開展：

（1）重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在開展留置工作時(shí)，應(yīng)保持手部衛(wèi)生與清潔，以消毒劑對手部進(jìn)行快速消毒，執(zhí)行完上述消毒措施后方可接觸尿管[6]。

（2）在導(dǎo)尿管留置操作期間，需確保整個(gè)操作過程的無菌性，在操作尿管留置期間，需確保與相關(guān)無菌操作流程的一致性，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行尿管材質(zhì)和尿管大小的選擇，通常情況下，女性導(dǎo)尿管規(guī)格為16～18 號(hào)，男性導(dǎo)尿管規(guī)格為12～14 號(hào)，留置措施的實(shí)施應(yīng)確保輕柔、溫和，防止對患者尿道黏膜的嚴(yán)重?fù)p傷，橡膠導(dǎo)管的更換頻率應(yīng)確保7 d/次，而硅膠尿管的更換頻率可保持在30 d/次。

（3）采取聚維酮碘（c：0.1%）對患者陰部進(jìn)行清潔護(hù)理，每天清潔次數(shù)為2 次，而對于月經(jīng)期的女性而言，需對尿道口進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理，護(hù)理間隔時(shí)間不應(yīng)超過4 h，以從根本上維持患者會(huì)陰部位的干凈、清爽。每天以沖洗方式對患者陰部進(jìn)行清潔，此外，對于大小便失禁患者同樣予以上述護(hù)理方法，以聚維酮碘（c：0.1%）在相應(yīng)部位進(jìn)行清洗消毒[7]。

（4）為避免留置尿管發(fā)生反流現(xiàn)象，可通過對密閉式無菌精密集尿器的有效應(yīng)用以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，值得注意的集尿器的更換頻率需做到每周1 次。

（5）導(dǎo)尿管的拔除時(shí)間應(yīng)以患者所患疾病類型以及病情發(fā)展程度為依據(jù)。一般情況下，病情危重患者應(yīng)盡可能在患者病情趨于穩(wěn)定后方可拔除；腎功能基本恢復(fù)穩(wěn)定后即可拔除，自行排尿；實(shí)施膀胱破裂修補(bǔ)手術(shù)的患者，通常情況下8～10 d 即可進(jìn)行導(dǎo)管的拔除；前尿道吻合術(shù)后2～3 周，后尿道會(huì)陰復(fù)位術(shù)后3～4周拔除。

（6）重癥監(jiān)護(hù)室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持每天對尿管留置的必要性進(jìn)行系統(tǒng)評估，最大限度的縮短留置尿管的時(shí)間，避免感染物質(zhì)的滋生[8]。

值得注意的是，上述管理內(nèi)容的實(shí)施均需要以目標(biāo)管理為基礎(chǔ)，具體目標(biāo)管理的實(shí)施需由專業(yè)管理認(rèn)識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)強(qiáng)化與監(jiān)督，并加快實(shí)現(xiàn)對護(hù)理管理小組的積極構(gòu)建，并由護(hù)士長擔(dān)任小組內(nèi)的組長，以確保目標(biāo)管理措施的不斷強(qiáng)化。同時(shí)，將管理的最終結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員個(gè)人薪資績效相關(guān)聯(lián)，對重癥監(jiān)護(hù)患者感染率進(jìn)行詳細(xì)記錄，定期或者不定期的分析所得數(shù)據(jù)信息，對當(dāng)前所執(zhí)行的標(biāo)本采集方案進(jìn)行系統(tǒng)完善，在導(dǎo)尿管插入時(shí)及導(dǎo)尿管插入7 d 后在無菌措施下將其收集至無菌精密集尿器中，同時(shí)記錄患者的生命體征，并將其與2017 年進(jìn)行對比，以每個(gè)季度降低1.50%作為管理目標(biāo)[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

本次研究主要對觀察組和對照組兩組重癥監(jiān)護(hù)患者留置尿管相關(guān)性尿路感染率以及患者護(hù)理管理滿意度進(jìn)行綜合對比分析。

（1）留置尿管相關(guān)性尿路感染評定標(biāo)準(zhǔn)：重癥監(jiān)護(hù)患者在留置48 h導(dǎo)尿管后，出現(xiàn)以下幾種尿路刺激感染癥狀，如，尿頻、尿急、尿痛等，并時(shí)常伴有腹部脹痛、腎區(qū)叩痛等現(xiàn)象。其中，女性監(jiān)測的尿常規(guī)白細(xì)胞＞10 個(gè)/高倍視野、男性監(jiān)測的尿常規(guī)白細(xì)胞＞5 個(gè)/高倍視野；導(dǎo)尿或清潔中斷尿留取尿液，其培養(yǎng)的GE ＋陽性球菌菌落數(shù)＞104 CFU/mL，其GE ＋陰性球菌菌落數(shù)＞105 CFU/mL 時(shí)為陽性，即為尿路感染[10]。

（2）護(hù)理滿意度：在評定患者護(hù)理管理滿意度情況時(shí)，所采用的是我院重癥監(jiān)護(hù)科室所自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，該表總分值為100 分，分為非常滿意、較滿意、滿意、基本滿意、不滿意五個(gè)評定標(biāo)準(zhǔn)，其中，非常滿意需達(dá)到90 分以上（包括90 分），較為滿意的分值在80～89 分之間，滿意為70～79 分，基本滿意60～69 分，不滿意為60 以下（包括60 分）的分值。

護(hù)理管理滿意度（%）＝（非常滿意＋較為滿意＋滿意＋基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者留置導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染率對比

經(jīng)試驗(yàn)對比發(fā)現(xiàn)，觀察組45 例重癥監(jiān)護(hù)患者在為期10 d 的護(hù)理管理干預(yù)后，留置尿管相關(guān)性尿路感染率為13.3%，整體優(yōu)于對照組。詳見表1。

2.2 重癥監(jiān)護(hù)患者管理滿意度比較

從管理滿意度來看，對照組總滿意率略低于觀察組（P＜0.05）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表 2。

3 討論

從各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理來看，留置尿管相關(guān)性尿路感染一種極為常見的獲得性感染，具有發(fā)病率高的特點(diǎn)，在國家《導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防、控制技術(shù)指南》[12]中，曾明確指出，醫(yī)院內(nèi)造成患者發(fā)生嚴(yán)重尿路感染現(xiàn)象的關(guān)鍵因素在于，一方面，院內(nèi)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在手部衛(wèi)生方面的管理缺失[13]；另一方面，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際評估頻率、密閉式無菌引流系統(tǒng)過程中受否達(dá)到完善標(biāo)準(zhǔn)，尿路護(hù)理措施是否有效，等等。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，在重癥監(jiān)護(hù)室中，發(fā)生留置導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染有著極高的發(fā)生率，無論是從感染預(yù)防還是影響因素方面，均缺乏一定的依從性，且相互之間存在較為密切的聯(lián)系，因而，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化和完善尿路感染護(hù)理管理相關(guān)措施和手段，在促使感染率降低，改善患者生活水平的同時(shí)，確保院內(nèi)護(hù)理度的全面提升，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生幾率。通過本次調(diào)查實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，觀察組在經(jīng)過10 d 的留置導(dǎo)管，相關(guān)性尿路感染事件的發(fā)生率相對較低，且從護(hù)理滿意度方面來看，觀察組明顯優(yōu)于對照組[14]。從側(cè)面反映出目標(biāo)管理方案在重癥監(jiān)護(hù)患者中的人應(yīng)用，通過護(hù)理小組的成立，明確護(hù)士長為小組組長，實(shí)現(xiàn)對組間監(jiān)督性能系統(tǒng)強(qiáng)化，如果未能嚴(yán)格按照相關(guān)要求實(shí)施相關(guān)護(hù)理管理措施，可在護(hù)士的績效考核中進(jìn)行詳細(xì)記錄，促使護(hù)理管理措施與護(hù)士個(gè)人績效考核掛鉤，從根本上提升醫(yī)護(hù)人員參與院內(nèi)感染管理工作的積極性與主動(dòng)性。與此同時(shí)，每月定期開展護(hù)士會(huì)，系統(tǒng)評定護(hù)士個(gè)人的護(hù)理管理措施結(jié)果，對不善表現(xiàn)的護(hù)士加以鼓勵(lì)提出護(hù)理管理措施實(shí)施后的問題難點(diǎn)重點(diǎn)，并結(jié)合實(shí)際進(jìn)行相應(yīng)解決方案和改善措施的有效制定，并以此為前提條件，對落實(shí)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和反饋，實(shí)施制定目標(biāo)，通過目標(biāo)管理將總體的目標(biāo)細(xì)致到工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，以此提高整體的護(hù)理管理質(zhì)量[15]。

表1 兩組患者留置導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染率對比[例（%）]

表2 重癥監(jiān)護(hù)患者管理滿意度比較 [例（%）]

綜上所述，在重癥監(jiān)護(hù)患者中積極引入目標(biāo)管理，可實(shí)現(xiàn)對留置導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染率的有效降低，提高患者護(hù)理滿意度，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。