呂曉釵，葉建熙，陳良萬

心臟手術(shù)異體輸血位于所有手術(shù)種類之首［1］。由于輸注異體血的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響，少血預(yù)充在心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）中應(yīng)用越來越多。目前成人CPB已基本做到了無血預(yù)充，但對(duì)于成人低體重患者（體重≤45 kg），預(yù)充液對(duì)血液稀釋程度仍難以忽略。因此，低體重成人患者有時(shí)不可避免輸注不同量的異體血，而研究認(rèn)為異體輸血存在一定風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥［2］。本研究旨在通過低靜態(tài)預(yù)充聯(lián)合del Nido心肌保護(hù)液，探討其在成人低體重患者心臟手術(shù)中的血液保護(hù)效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2017年5月至12月成人心臟停跳下手術(shù)患者（體重≤45 kg）的病例資料，共53例，男10例，女43例。分為兩組：低預(yù)充組（LDNC組）24例，采用 Terumo-Rx15（40）膜式氧合器＋del Nido心肌保護(hù)液＋微型管路＋負(fù)壓輔助靜脈引流（vacuum assisted venous drainage，VAVD）裝置；常規(guī)預(yù)充組（N-CTC組）29例，采用Terumo-Rx25膜式氧合器＋1∶4含血心肌保護(hù)液＋常規(guī)管路。兩組患者一般臨床資料見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；體重≤45 kg；CPB停跳下心臟手術(shù)；首次行心內(nèi)直視手術(shù)；術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＞120 g／L；術(shù)前肝、腎及凝血功能檢查無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有冠脈疾病、大血管病變及合并肺、肝及腎等慢性疾病。

表1 兩組患者臨床資料

1.2材料 本研究使用StockertⅢ型人工心肺機(jī)（意大利索林公司），袋裝心肌保護(hù)灌注裝置（東莞科威醫(yī)療器械有限公司）。L-DNC組使用 Terumo-Rx15（40）膜式氧合器（泰爾茂株式會(huì)社），國(guó)產(chǎn)微型管路包（天津塑料研究所）和VAVD（德國(guó)邁科唯公司）。N-CTC組使用Terumo-Rx25膜式氧合器（泰爾茂株式會(huì)社），國(guó)產(chǎn)普通管路包（天津塑料研究所）。

1.3管路連接及預(yù)充方法 L-DNC組氧合器支架固定于主泵水平以上5 cm，氧合器頂端與手術(shù)臺(tái)平齊，利用VAVD方式改變引流，動(dòng)靜脈管路、氧合器出口至動(dòng)脈微栓濾器之間管路均為內(nèi)徑3／8英寸的聚氯乙烯材質(zhì)，長(zhǎng)度分別為120 cm、110 cm、40 cm；主泵管為內(nèi)徑3／8英寸、長(zhǎng)110 cm的硅膠管；靜脈管路使用10×12接頭及內(nèi)徑1／2英寸管路連接至儲(chǔ)血罐。N-CTC組將氧合器支架均固定于主泵水平以下2 cm，利用重力方式引流，動(dòng)靜脈管路均為聚氯乙烯材質(zhì)，動(dòng)脈管路內(nèi)徑3／8英寸、長(zhǎng)130 cm，靜脈管路內(nèi)徑1／2英寸、長(zhǎng)120 cm；氧合器出口至動(dòng)脈微栓濾器之間為內(nèi)徑3／8英寸、長(zhǎng)50 cm的聚氯乙烯材質(zhì)管；主泵管由內(nèi)徑1／2英寸、長(zhǎng)55 cm的變徑硅膠管和內(nèi)徑3／8英寸、長(zhǎng)95 cm聚氯乙烯材質(zhì)管組成。本研究?jī)山M均加入1 500 ml醋酸林格液進(jìn)行排氣，排氣完畢，均將醋酸林格液排出至零平面，LDNC組加入20%白蛋白100 ml，再排出晶體50 ml，靜態(tài)預(yù)充量約750 ml；N-CTC組加入20%白蛋白150 ml，靜態(tài)預(yù)充量約1 150ml。轉(zhuǎn)流中根據(jù)血?dú)馇闆r，調(diào)整5%碳酸氫鈉的用量。

表2 患者術(shù)中及術(shù)后臨床結(jié)果比較

1.4轉(zhuǎn)流方法 手術(shù)均為胸骨正中切口入路，常規(guī)升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管或右心房插管建立CPB，并緩慢血流及體表降溫，鼻咽溫降至34℃時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，順行灌注心肌保護(hù)液。心內(nèi)手術(shù)基本完成，緩慢復(fù)溫。鼻咽溫36.8℃，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后停機(jī)。L-DNC組心肌保護(hù)液（晶體 ∶血液＝4∶1）誘導(dǎo)停搏劑量20 ml／kg，如預(yù)計(jì)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間小于30 min，其誘導(dǎo)停搏劑量為10 ml／kg，當(dāng)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間超過60 min后再重復(fù)灌注一次半量心肌保護(hù)液。N-CTC組（晶體 ∶血液＝1∶4）心肌保護(hù)液誘導(dǎo)停搏劑量15～20 ml／kg，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間每超過30 min后再灌注一次半量心肌保護(hù)液。L-DNC組在灌注心肌保護(hù)液同時(shí)予以超濾，超濾液約800 ml時(shí)，停止超濾；N-CTC 組根據(jù)紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）及液平面情況，選擇超濾。兩組轉(zhuǎn)流過程均遵循相同的臨床輸血策略：①轉(zhuǎn)流過程中Hb＜70 g／L時(shí)申請(qǐng)輸注紅細(xì)胞，但預(yù)計(jì)超濾停機(jī)后可能Hb＞80 g／L，則不輸注紅細(xì)胞；②輸入機(jī)器余血和洗滌紅細(xì)胞后Hb 仍＜80 g／L、高齡 Hb＜90 g／L，則申請(qǐng)輸注紅細(xì)胞。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（QR）］表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者基線資料 兩組年齡、體重、Hb、射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、CPB 時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間相比較差異均無顯著性（P＞0.05，表1）。

2.2術(shù)中情況 L-DNC組與N-CTC組靜態(tài)預(yù)充量相比差異具有顯著性（P＜0.05）。L-DNC組心肌保護(hù)液灌注次數(shù)明顯少于N-CTC組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。L-DNC組術(shù)中灌注的心肌保護(hù)液總量少于N-CTC組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.07）。L-DNC組自動(dòng)復(fù)跳22例，復(fù)跳率為91.70%，N-CTC組自動(dòng)復(fù)跳26例，復(fù)跳率為92.90%，相比較統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異（P＝0.091）。術(shù)前預(yù)充兩組均無加入懸浮紅細(xì)胞。與N-CTC組相比，L-DNC組CPB期間輸血量明顯減少，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表3 CPB中各時(shí)間點(diǎn)HCT值（±s）

表3 CPB中各時(shí)間點(diǎn)HCT值（±s）

項(xiàng)目 L-DNC組（n＝24） N-CDC組 （n＝29） P值轉(zhuǎn)流前 0.39±0.04 0.38±0.04 0.233升主阻斷前 0.27±0.02 0.23±0.02 ＜0.001升主阻斷后 10 min 0.26±0.01 0.22±0.02 ＜0.001 CPB 結(jié)束前 5 min 0.32±0.05 0.30±0.03 0.125

L-DNC組和N-CTC組的HCT在轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流結(jié)束時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在主動(dòng)脈阻斷前及阻斷后10 mim，N-CTC組HCT值下降較明顯，與LDNC組相比差異均具有顯著性（P＜0.05）。見表3。

2.3術(shù)后結(jié)果 兩組呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間，相比差異均無顯著性（P＞0.05）。術(shù)后24 h乳酸及心肌損傷標(biāo)志物：乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白-I，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 L-DNC 組圍術(shù)期輸血量為 2.00（3.62）U，與 N-CTC組相比，差異具有顯著性（P＜0.05）。 L-DNC組術(shù)后12 h胸液量與N-CTC組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。兩組術(shù)后均無院內(nèi)死亡。

3 討 論

隨著CPB技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)和更新，大部分成人CPB已實(shí)現(xiàn)無血預(yù)充，但對(duì)于成人低體重患者，全身血容量相對(duì)較少，增加少量預(yù)充液即可造成不同程度的血液稀釋。過度血液稀釋，特別是HCT值低于0.20，已被證明與并發(fā)癥增加有關(guān)，如急性腎功能衰竭、低心排血量綜合征和死亡等［3］。由于異體輸血和過度血液稀釋所產(chǎn)生的不良影響，有必要盡可能減少患者的風(fēng)險(xiǎn)。近年來同行致力于嬰幼兒低預(yù)充的研究，而忽略其在成人的作用。采用不同的膜肺和管道直徑，不同的心肌保護(hù)灌注裝置和心肌保護(hù)液等綜合措施，能夠?qū)崿F(xiàn)該技術(shù)。

一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果顯示，迷你CPB可有效減少術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)后異體血輸注，有利于血液保護(hù)［4］。改良迷你管路的動(dòng)靜脈管路內(nèi)徑均為3／8英寸，且長(zhǎng)度縮短，靜態(tài)預(yù)充量大大減少，可以有效減少血液稀釋，進(jìn)而減少輸血［5］。本研究L-DNC組選擇Terumo-Rx15（40）膜式氧合器，采用3／8英寸動(dòng)靜脈管路，使氧合器頂端與手術(shù)臺(tái)平齊，盡量縮短膜肺和手術(shù)臺(tái)的距離，結(jié)合VAVD，靜態(tài)預(yù)充總量約750 ml；與之前管道相比，預(yù)充總量相差400 ml，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，CPB中大量晶體預(yù)充液不僅將引起機(jī)體內(nèi)毒素遷移，影響全身炎癥反應(yīng)［6］，也大大增加異體血輸注［5］。 而迷你CPB在減少預(yù)充量、血液稀釋及輸血量上有明顯優(yōu)勢(shì)［7-8］，本研究結(jié)果與之相符。通過減少預(yù)充量，L-DNC組術(shù)中HCT明顯高于N-CTC組，且術(shù)中、術(shù)后紅細(xì)胞輸注量亦明顯低于N-CTC組。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照的非劣效性研究發(fā)現(xiàn)，限制性輸血組術(shù)后死亡率、心肌梗死、卒中等主要終點(diǎn)指標(biāo)不劣于開放性輸血組。而且對(duì)于年齡≥75歲患者進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，限制性輸血組比開放性輸血組有更好的臨床轉(zhuǎn)歸［9］。L-DNC組中術(shù)后12 h胸腔引流量少于N-CTC組，這與 Bauer［10］等人臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果相同，更小的預(yù)充量和異物接觸表面有利于凝血系統(tǒng)的保護(hù)。

通過CPB耗材選定、管道優(yōu)化、縮短膜式氧合器與手術(shù)臺(tái)距離等措施，L-DNC組預(yù)充量明顯低于N-CTC組，術(shù)中HCT值明顯高于N-CTC組。但本研究使用袋裝心肌保護(hù)液灌注裝置，采用傳統(tǒng)含血心肌保護(hù)液無法真正實(shí)現(xiàn)術(shù)中低預(yù)充，于是引進(jìn)del Nido心肌保護(hù)液。del Nido心肌保護(hù)液是一種細(xì)胞外液型心肌保護(hù)液，不僅在兒童心臟手術(shù)廣泛應(yīng)用，也在成人心內(nèi)直視術(shù)中普及［11-12］。國(guó)外研究表明del Nido心肌保護(hù)液在成人心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血量減少，但均缺乏有利的證據(jù)［13-14］。由于本研究為回顧性分析，有關(guān)del Nido所帶來的更多血液保護(hù)結(jié)果存在局限性，將在今后的實(shí)驗(yàn)中作進(jìn)一步的研究。以下是筆者對(duì)del Nido心肌保護(hù)液在成人心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血量減少的幾點(diǎn)思考。首先，研究報(bào)道灌注一次誘導(dǎo)劑量del Nido心肌保護(hù)液可維持心臟停博約180 min［11］。L-DNC組幾乎所有患者均只灌注一次心肌保護(hù)液，而N-CTC組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間大于30 min患者大部分灌注兩次或以上。筆者認(rèn)為多次灌注，更多血液經(jīng)過低溫、機(jī)械性碾壓、左右心負(fù)壓吸引等過程，增加了血液破壞，造成輸血量增加的可能原因之一。其次，相對(duì)于傳統(tǒng)心肌保護(hù)液，配置del Nido心肌保護(hù)液時(shí)需要血液總量較少，更少的血液經(jīng)過低溫、機(jī)械破壞，有利于血液保護(hù)。再次，NCTC組采用（晶體 ∶血液＝1∶4）含血心肌保護(hù)液，結(jié)合本研究采用袋裝心肌保護(hù)液灌注裝置，特別是在配置首劑心肌保護(hù)液時(shí)，為了保證液平面安全性，有時(shí)還需增加預(yù)充量，引起不同程度的血液稀釋，導(dǎo)致異體血輸注增加。因此，針對(duì)成人低體重患者，啟用L-DNC組方案，在一定程度上可減少異體血輸注。

而del Nido心肌保護(hù)液由晶體 ∶血液＝4∶1組成，所以灌注心肌保護(hù)液時(shí)大量的離體液重吸收到回流室，會(huì)有一過性血液稀釋而導(dǎo)致HCT下降。鑒于此在灌注del Nido心肌保護(hù)液的同時(shí)，開啟常規(guī)超濾，預(yù)防過多晶體液對(duì)血液的稀釋，從而真正達(dá)到術(shù)前低預(yù)充目的。L-DNC組在主動(dòng)脈阻斷同時(shí)實(shí)施超濾后HCT明顯高于N-CTC組，而與阻斷前無明顯差異。

另外，大量異體血輸注常常出現(xiàn)高乳酸血癥，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和在監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間［15］。雖 LDNC組異體血輸注明顯少于N-CTC組，但術(shù)后乳酸水平、呼吸機(jī)輔助時(shí)間及ICU停留時(shí)間均無明顯差異。因CPB中乳酸水平受多種因素影響，如自身病情、轉(zhuǎn)流時(shí)間、血管活性藥的使用情況等。因此，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，動(dòng)態(tài)觀察乳酸變化，并納入更多因素進(jìn)行深入研究。