劉秋莎 ，趙 語

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402160； 2.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院，重慶 401331）

衛(wèi)生保健組織認證聯(lián)合會（JCAHO）對藥物重整的定義是，比較患者正在使用的所有藥物與目前用藥醫(yī)囑是否一致的過程[1]。在美國、加拿大、新加坡、荷蘭等國家，藥物重整被廣泛認可甚至強制實行，藥師參與藥物重整成為保障用藥安全的重要舉措[2]。我國藥物重整工作仍處于起步階段，僅有少數(shù)藥師在嘗試性開展此項工作，且多為對單個患者的藥物重整[3-7]，實施方法還在不斷探索中。本研究中探討了臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者藥物重整服務模式，并對其進行效果評價?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：第一診斷為AECOPD；入院自備藥物1種以上。

排除標準：因各種原因不能配合完成藥物重整；因各種原因臨床藥師無法在48 h內(nèi)進行藥物重整；住院時間過短（＜3 d）或過長（＞30 d）；轉入重癥監(jiān)護室或死亡。

病例選擇與分組：選取2016年10月至2017年3月呼吸內(nèi)科普通病房收治的AECOPD患者325例，采用完全隨機化法分為試驗組（161例）和對照組（164例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者按常規(guī)醫(yī)療模式治療，治療過程沒有藥師參與。試驗組患者在此基礎上增加藥師的藥物重整服務。重整流程：患者入院；通過藥學問診，查看電子病歷等方式獲得試驗組患者1月內(nèi)的用藥信息清單；與入院后醫(yī)囑中藥物信息比對；與醫(yī)師充分溝通，調(diào)整藥療差錯相關醫(yī)囑；得到患者應使用的治療藥物，對患者進行用藥教育；患者病情變化／治療藥物變更時，對新的用藥醫(yī)囑進行重整。

研究內(nèi)容：采集患者入院時的基本信息及用藥信息，如年齡、性別、是否醫(yī)保、藥物過敏史、自備藥品及其用法用量、入院CAT評分；統(tǒng)計試驗組患者不同治療環(huán)節(jié)藥療差錯發(fā)生率、藥療差錯主要類型和主要涉及藥物；統(tǒng)計患者藥品不良反應 ／不良事件（ADR／ADE）發(fā)生率、出院慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者自我評估測試（CAT）評分、藥品費用、藥占比、住院總費用、住院天數(shù)和患者滿意度。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料用 X±s表示，行 t檢驗。檢驗水準 α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗組患者藥療差錯的一般情況

試驗組發(fā)現(xiàn)藥療差錯并成功干預62例，共75條醫(yī)囑，藥物重整率為38.51%。其中，入院／轉科環(huán)節(jié)出現(xiàn)的藥療差錯占85.33%，病情變化／治療方案變更時出現(xiàn)的藥療差錯占14.67%。藥療差錯類型見表2，藥療差錯的藥物類別見表3。

2.2 對藥物重整服務的效果評價

兩組患者ADR／ADE發(fā)生率、出院CAT評分、用藥品種數(shù)、藥品費用、藥占比、住院總費用、住院天數(shù)和患者滿意度各項評價指標結果見表4?？梢姡瑑山M患者在ADR／ADE發(fā)生率、藥品費用、藥占比、住院總費用和患者滿意度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），住院天數(shù)和出院CAT評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 試驗組藥療差錯類型

表3 試驗組藥療差錯的藥物類別

表4 兩組患者效果評價指標比較

3 討論

3.1 藥物重整的意義

理想的用藥史采集是能系統(tǒng)地從患者、家屬或其他可靠渠道獲得患者的所有用藥信息，包括過敏史、用藥史、所用藥物的名稱和用法用量等，但臨床由于各種因素，常不能完整地獲得患者入院時的用藥信息或用藥信息在不同醫(yī)務人員之間、不同醫(yī)療環(huán)節(jié)之間傳遞不完整，都可能出現(xiàn)用藥差錯。22% ～82%的門診患者存在用藥差異[8-9]；22% ～54%的入院患者存在用藥差異[10]；約41%的出院患者存在用藥差異[11]。用藥差異可直接或間接導致ADR和再住院等不良結局[12-14]，而藥物重整是解決用藥差異的重要途徑。通過藥物重整，可提高醫(yī)務人員獲得患者用藥信息的效率，讓患者在不同醫(yī)療機構或治療環(huán)節(jié)中得到必需的藥物治療，沒有接受不需要的藥物，從而減少ADR的發(fā)生，降低用藥差錯的發(fā)生率[15]。藥物重整可以節(jié)省藥品費用，具有明顯的經(jīng)濟學效益。

3.2 藥物重整的典型案例

本研究結果顯示，患者入院／轉科時比病情變化／治療方案變更時更容易出現(xiàn)藥療差錯；聯(lián)合用藥不適宜、無適應證用藥、存在藥物相互作用是AECOPD患者藥療差錯的主要類型；AECOPD患者藥療差錯涉及主要心血管藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物和抗感染藥物，提醒臨床藥師需要特別關注這幾類藥物在AECOPD患者中的合理使用。如重整案例1：重復用藥。患者，男，83歲，入院診斷為AECOPD急性加重期；雙肺陳舊性肺結核；雙肺上葉支氣管擴張癥；慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ苁Т鷥斊冢?；雙側額顳頂部硬膜下血腫（慢性期）；左側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；腦萎縮；冠狀動脈粥樣性心臟?。ㄐ墓δ?級）；慢性胃炎?；颊呷朐鹤詡渌幬锷趁捞亓_氟替卡松吸入劑，入院后醫(yī)師開具布地奈德福莫特羅粉吸入劑，臨床藥師進行藥物重整時發(fā)現(xiàn)患者同時使用這2種藥物，為重復用藥。及時與醫(yī)師和患者溝通，暫停使用沙美特羅氟替卡松。此類藥療差錯占比較大，主要原因是患者入院時未完全告知醫(yī)師自備藥物或住院期間自行在外購買藥物，建議患者使用醫(yī)囑之外的藥品應及時告知醫(yī)師或藥師，同時提示入院時完整、準確采集患者用藥信息對于保證患者用藥安全的重要性。重整案例 2：藥物相互作用?；颊撸?，84歲，入院診斷為AECOPD，肺部真菌感染；冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級，心律失常；胸痛原因待查(食道裂孔疝？)慢性胃炎；原發(fā)性高血壓3級（很高危）；低鉀血癥、代謝性堿中毒；肝功能不全；前列腺增生癥。醫(yī)囑開具注射用奧美拉唑、硫酸氫氯吡格雷片。氯吡格雷部分由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導致氯吡格雷活性代謝物水平的降低。不推薦聯(lián)合使用強效或中度CYP2C19抑制劑（如奧美拉唑或埃索美拉唑），建議將奧美拉唑調(diào)整為泮托拉唑，醫(yī)師采納。藥師進行藥物重整能減少此類藥療差錯，保證療效，提高用藥安全性。

3.3 本研究的不足

研究時間較短，樣本量較少，不能全面評價臨床藥師對AECOPD患者藥物重整的效果，未進行出院后隨訪；藥物重整效果評價指標不夠全面、細致，日后有待建立更完善的評價體系；臨床研究所受影響因素較多，本研究中臨床藥師問診水平、溝通交流能力、藥學專業(yè)水平對研究影響較大，提示臨床藥師需要注重專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗的積累。另外，醫(yī)師用藥習慣的不同、醫(yī)院合理用藥的管控工作對本研究也存在一定影響。

3.4 藥物重整的協(xié)作和支撐

要做好藥物重整工作，需要醫(yī)生、藥師、護士、患者的共同努力，加強溝通，積極配合，藥師作為藥物重整的主導者，要積極宣傳藥物重整的目的和意義。亟待建立標準化藥物重整工作流程和制度，逐步與醫(yī)院信息系統(tǒng)結合。加強藥師隊伍建設，加強藥物重整專題培訓，提高藥師綜合重整能力。

3.5 結語

臨床藥師參與AECOPD患者藥物重整服務，在保證療效的情況下，減少ADR／ADE的發(fā)生，提高患者滿意度，降低藥品費用、藥占比、住院總費用，說明藥物重整工作的開展，對于保障用藥安全、減少醫(yī)療費用支出、促進臨床合理用藥有重要意義。藥物重整應成為藥師創(chuàng)新藥學服務模式，提供專業(yè)化藥學服務的工作內(nèi)容。