高巍巍 鄒子健 鄒德生△

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶兩江新華醫(yī)院，重慶 401121）

足底跖筋膜炎是引起足跟痛占全部足跟痛患者的80%，普通人群約有10%患者發(fā)生過該疾病［1］，又稱賽跑者足跟、跟骨下疼痛，40～60歲是發(fā)病的高峰期［2］，尤其是足弓先天異常、運動員、肥胖者及過度運動者，可一側(cè)或兩側(cè)同時發(fā)病［3］，臨床表現(xiàn)以足底疼痛影響行走為特點，晨起或休息后第一步開始感覺疼痛，活動后疼痛減輕，走久后、站久后疼痛加重，嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活［4］。足底跖筋膜炎根據(jù)病理學(xué)分型分為急性期、亞急性期及緩解期［5］。本研究主要觀察超聲引導(dǎo)下水針刀治療急性足底跖筋膜炎的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性足底跖筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；25～75歲患者，無外傷史；漸起足底行走痛；足底跖筋膜跟骨止點處壓痛；跟部跖面皮膚無紅腫，皮溫略高；X線檢查可見骨質(zhì)增生或骨刺；所有患者治療前均簽署鎮(zhèn)痛治療同意書，并能接受治療；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病，血壓不穩(wěn)定者；有嚴(yán)重糖尿病、足部皮膚感染、發(fā)熱、凝血功能異常以及不能配合治療者；妊娠或哺乳期婦女；跟骨結(jié)核及慢性骨髓炎者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年11月筆者所在醫(yī)院門診急性足底跖筋膜炎患者68例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組與對照組各34例。治療組男性15例，女性19例；平均年齡（50.74±13.30）歲。對照組男性13例，女性21例；平均年齡（54.06±13.42）歲。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 觀察組行超聲引導(dǎo)下水針刀治療及術(shù)后口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，0.2 g/粒，國藥準(zhǔn)字J20140072）。1）超聲引導(dǎo)下水針刀療法：囑患者取俯臥位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)后方墊一小圓枕，足跟朝上，足底充分暴露，局部充分消毒，鋪單，采用高頻探頭頻率在5～12 mhz的卡尼達超聲診斷儀。治療前超聲檢查足底跖筋膜有無增厚，回聲有無減低以及有無鈣化灶。超聲探頭涂上耦合劑后外套無菌探頭套，在超聲實時監(jiān)測下進水針刀，到達足底跖筋膜病變處，注入0.2%羅哌卡因（AslraZenecaAB，規(guī)格 75 mg/10 mL）1.2 mL、得寶松注射液0.3 mL和甲鈷胺注射液（日本衛(wèi)材株式會社，1 mL∶0.5 mg）0.5 mL總共2 mL對足底跖筋膜表面進行浸潤，后使針體到達肥厚的足底跖筋膜處，順著筋膜行走進行縱向剝離，出針，貼無菌敷貼。見圖1。2）口服塞來昔布膠囊；每次0.2 g，每日1次，持續(xù)至術(shù)后第7日。對照組僅予口服塞來昔布膠囊，每次0.2 g，每日2次，持續(xù)至入組后第7日。

圖1 超聲引導(dǎo)下水針刀治療急性足底跖筋膜炎

1.4 觀察指標(biāo) 1）分別于治療前及治療后第7、14、21日評估視覺模擬量表（VAS）評分［7］，于治療前及治療后第7日評估Maryland足功能評分［8］，嚴(yán)格按上述時間點進行隨訪并記錄。有效率計算公式及治療效果判斷：有效率=治療前VAS與治療后的VAS評分差值/治療前VAS評分×100%。治療效果判斷：以有效率≥50%為痊愈；≥25%，＜50%為有效；＜25%為無效。2）Maryland足功能評分：主要用于對足和踝關(guān)節(jié)損傷后的疼痛、功能、外觀及活動度進行客觀評價。該評分滿分為100分，其中疼痛占45分，功能評價占40分，包括步態(tài)、行走距離、穩(wěn)定性、支撐工具、跛行、穿鞋、上樓梯及行走時對地面的要求，外觀和活動度分別占10分和5分。評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為90～100分；良為75～89分；中為50～74分；差為＜50分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用IBM SPSS Statistics 25軟件進行分析，計量資料以（）表示，計數(shù)資料采用n表示。兩組基線比較采用χ2檢驗或獨立樣本t檢驗。兩組VAS比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，其中年齡和治療前VAS評分作為協(xié)變量。各時間點兩組間有效率比較采用Mann-Whitney U檢驗。組內(nèi)治療前后Maryland足功能評分比較采用配對樣本t檢驗，治療后組間Maryland足功能評分比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。兩組治療后7、14、21 d后VAS評分均降低，并且觀察組治療后各時間點VAS評分均低于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療后VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別n 治療前 治療后7 d 治療后14 d 治療后21 d觀察組對照組34 34 5.59±0.86 5.85±0.74 2.85±1.16*△3.88±0.98*1.85±1.16*△3.24±0.99*1.32±1.2*△2.76±1.3*

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組于治療后7、14、21 d的痊愈例數(shù)均高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組各時間點療效比較（n）

2.3 兩組治療前后Maryland足功能評分比較 見表3。兩組治療前后自身對照比較Maryland足功能評分均有所提升，觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后Maryland足功能評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后Maryland足功能評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 34 34治療前70.88±9.03 70.29±8.97治療后90.79±4.85*△85.41±6.46*

3討論

急性足底跖筋膜炎是足跟痛的最主要因素，約占足跟痛患者的80%［9］，其病因多為年齡增加、體質(zhì)量指數(shù)增加、負重活動延長、鞋靴不合適、活動水平迅速增加、運動因素（過度使用、技術(shù)差、強度大、疲勞等）等因素［10］，導(dǎo)致足弓結(jié)構(gòu)或力學(xué)異常引起足底筋膜跟骨止點的反復(fù)微損傷及退變，研究中發(fā)現(xiàn)50%以上的患者足底并無明顯炎癥因子和炎癥表現(xiàn)，因此這種情況稱作“足底跖筋膜病”［11］。也有學(xué)者認為足底跖腱膜及其跟骨結(jié)節(jié)附著點生物力學(xué)機制異常，使跖腱膜產(chǎn)生微小撕裂損傷，損傷持續(xù)存在導(dǎo)致跖腱膜的炎癥［12］。目前大家普遍認同朱亞平等的觀點，即跖腱膜炎是炎癥引起最終退變的結(jié)果，炎癥和退變兩種表現(xiàn)獨立存在，也可能合并存在［13］。足跟痛屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，其病位在足之筋骨，其病機多為肝腎不足，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)筋骨，長期勞損，風(fēng)寒濕邪雜至，凝滯血脈，血不榮筋所致，為本虛標(biāo)實之證［14］。目前臨床中治療方法主要有傳統(tǒng)中醫(yī)藥、針灸、物理治療、藥物治療、體外沖擊波治療、注射治療等，療效不肯定，且容易復(fù)發(fā)［15］。

水針刀治療屬于中西醫(yī)結(jié)合外治法之一，其中醫(yī)治療機制在于其具有傳統(tǒng)針刺作用，可以疏通阻滯、流暢氣血、調(diào)節(jié)陰陽，達到“以松止痛”的目的［16］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為水針刀既有注射作用，又有松解剝離作用，通過注射可直接消除病變部位的無菌性炎癥，減輕水腫，改善局部微循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的代謝，松解剝離作用可以有效釋放筋膜內(nèi)壓力，對局部病變組織的粘連、增生、攣縮進行剝離，可以減少周圍組織的卡壓，及促進筋膜再生修復(fù)［17］。但水針刀治療同時也存在著不可避免的副作用，如類固醇藥物注射到筋膜內(nèi)，易導(dǎo)致延緩性筋膜破裂，藥物沉積在足跟脂肪墊內(nèi)，易導(dǎo)致脂肪墊萎縮等［18］。隨著超聲可視化介入的不斷發(fā)展，并逐漸引入到慢性疼痛治療中，本研究即是將超聲與水針刀有機結(jié)合，在治療前可對病變部位進行定位及定性，可清晰觀察到足底跖筋膜有無腫脹增厚、低回聲、鈣化及跟骨骨皮質(zhì)不規(guī)則變化［19］，治療中超聲可視化引導(dǎo)水針刀直達病灶，對局部組織進行剝離，并將藥物注射到腫脹跖筋膜表面，消除局部無菌性炎癥［20］，同時避免跖筋膜內(nèi)及脂肪墊內(nèi)注射，避免神經(jīng)損傷，與此同時可沿跖筋膜走行方向縱切剝離，同時將可視鈣化灶搗碎，松解局部軟組織粘連，促進修復(fù)，可避免剝離過多導(dǎo)致跖筋膜及周圍軟組織不必要損傷，或松解不夠［21］。塞來昔布膠囊為非甾體消炎藥，其作用機理是通過抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）來抑制外周前列腺素合酶（PGs）的活性，具有抗炎、止痛作用［22］，但大劑量應(yīng)用該藥主要不良反應(yīng)有消化性潰瘍、出血及心血管風(fēng)險等。

本研究中，兩組治療后各時間點VAS評分均有所下降，但觀察組各時間點VAS評分均優(yōu)于對照組，表明超聲引導(dǎo)下水針刀療法聯(lián)合低劑量塞來昔布膠囊，能減輕患者疼痛程度，且不增加藥物不良反應(yīng)。觀察組治療后7 d的Maryland兩組間足功能評分優(yōu)于對照組，表明此療法能加快患者足部功能恢復(fù)。綜上，超聲引導(dǎo)下水針刀療法聯(lián)合低劑量塞來昔布膠囊既能顯著增強治療效果，又能減少藥物應(yīng)用劑量與副作用，促進足部功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量、減輕患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)。但是，因本研究樣本量小，如需進一步推廣，依然需要進行多中心、大樣本、隨機對照研究。