馬秀梅 陳寶軍 張振新

聲帶肉芽腫（Vocal cord granuloma）是由于多種原因引起的發(fā)生在聲帶后部和聲帶突的良性增生性炎性肉芽組織，病因復(fù)雜，易復(fù)發(fā)，單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高。自1928年Jackson首次報告聲帶肉芽腫以來，隨著對該病研究的不斷深入及其診療策略的提高，認為胃食管反流是導(dǎo)致聲帶肉芽腫的一個重要致病因素[1]，但在臨床診療過程中易存在認識不足，常常出現(xiàn)過度治療等情況。本文回顧性分析2013年10月～2018年6月我院對22例聲帶肉芽腫患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPI）抗胃酸反流的治療情況，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

所有患者通過詢問病史、電子喉鏡檢查結(jié)果，參照咽喉反流性疾?。↙aryngopharyngeal reflux disease，LPRD）診斷與治療專家共識(2015 年)[2]，對照反流癥狀指數(shù)評分量表（Reflux symptom index,RSI）和反流體征評分量表（Reflux finding score,RFS）評分診斷標準，RSI≥13分或/同時RFS≥7分、疑似由LPRD引發(fā)的聲帶肉芽腫共22例，男性16例，女6例；26～69歲，平均48歲。

表1 22例患者RSI出現(xiàn)情況及不同評分分布情況

2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有不同程度聲音嘶啞，同時存在一種或幾種其他癥狀，如持續(xù)清嗓，痰過多或鼻涕倒流，飯后或躺下后咳嗽，呼吸不暢或窒息發(fā)作，咳嗽，咽喉部異物感及上消化道癥狀等，對照RSI評分，各癥狀出現(xiàn)情況及不同評分分布情況，見表1。22例患者發(fā)病部位均系單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)12例，右側(cè)10例。病變均位于聲帶后端近聲帶突處；對照RFS評分，體征出現(xiàn)情況及不同評分分布情況見表2。其中全麻支撐喉鏡下單純手術(shù)后復(fù)發(fā)2例。咽喉、食道24h胃酸PH監(jiān)測被認為是診斷咽喉反流性疾病的金標準[3]，但由于咽喉、食管PH檢測設(shè)備昂貴，不能普及，檢測費用高，本組患者均未能進行24h胃酸PH監(jiān)測。

表2 22例患者RFS出現(xiàn)情況及不同評分分布情況

3 治療方法

本組22例患者采用質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors,PPI）抗胃酸反流治療，給予蘭索拉唑腸溶片30mg，晚飯前半小時口服，連服12周；同時給予莫沙必利片5mg，一日3次，飯前半小時口服，連服二周后停藥。并要求每例患者聲休3～4周，改變不良發(fā)音習(xí)慣，盡量避免頻繁清嗓；同時囑養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如戒煙、限酒、低脂飲食，并飯后散步半小時左右；盡量避免易引起反流的食物，如咖啡、濃茶、生海鮮及過冷或過熱和油炸食品等。治療后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次電子喉鏡，隨訪1年評估療效。

結(jié)果

療效評價標準：治愈：癥狀基本消失，電子喉鏡下聲帶肉芽腫消失；有效：癥狀明顯改善，電子喉鏡下聲帶肉芽腫縮??；無效：癥狀無改善或加重，電子喉鏡下聲帶肉芽腫無改變或增大。本組22例患者經(jīng)PPI抗胃酸反流規(guī)范化治療后，3個月內(nèi)聲帶肉芽腫消失18例（治愈率81.82%）；聲帶肉芽腫明顯縮小3例（有效率13.64%），聲帶肉芽腫無明顯縮小1例（無效率4.55%）；6個月內(nèi)復(fù)發(fā)3例；復(fù)發(fā)及聲帶肉芽腫無明顯縮小患者經(jīng)全麻支撐喉鏡下電凝聯(lián)合手術(shù)切除聲帶肉芽腫，術(shù)后給予雷貝拉唑腸溶片20mg，每晚飯前半小時口服，連服8周，同時囑休聲4周，改變不良的生活習(xí)慣，布地奈德霧化吸入治療，隨訪三個月后復(fù)查電子喉鏡，聲帶肉芽腫未見再次復(fù)發(fā)。同一典型病例治療前后電子喉鏡，見圖 1～4。

圖1 治療前喉鏡所見

圖2 治療1月后喉鏡所見

圖3 治療3月后喉鏡所見

圖4 治療6月后喉鏡所見

討論

聲帶肉芽腫是發(fā)生在杓狀軟骨聲帶突及其附近的一種非腫瘤性慢性炎性病變，無惡變傾向[4]，單側(cè)多見，男性多于女性[5]。近年來研究認為聲帶肉芽腫是左右兩個聲帶突由于機械性損傷或強酸的刺激，導(dǎo)致潰瘍形成，慢性刺激致使炎性細胞聚集，毛細血管增生，成纖維細胞增生以及軟骨膜慢性炎癥，進而形成慢性肉芽組織增生。病因包括胃食管反流、用嗓不當(dāng)、慢性咳嗽、麻醉插管、聲帶外傷導(dǎo)致聲帶突處的黏膜損傷以及不明原因的肉芽腫形成，部分患者可為多種病因同時存在[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，對咽喉反流性疾病不斷認識及深入研究，認為胃食管反流是引起聲帶肉芽腫的一個重要原因[1]。

由于咽喉反流性疾病的癥狀和體征多種多樣，缺乏特異性。常見癥狀包括：聲音嘶啞、頻繁清嗓、咽喉部痰多、鼻涕倒流、咽喉部異物感、窒息感、慢性咳嗽、哮喘等；部分合并胃食管反流病癥狀如燒心、胸痛、反酸、消化不良等。咽喉反流性疾病喉鏡下的體征包括聲帶充血和／或水腫、喉室變淺或消失、喉部黏膜彌漫性充血和／或水腫、假聲帶溝、杓間區(qū)黏膜增生、接觸性潰瘍或肉芽腫、喉后部炎、喉狹窄、喉內(nèi)黏稠黏液附著等[3]。本組病例采用RSI及RFS量化評分方法診斷聲帶肉芽腫，避免了在臨床診療過程中存在的認識不足、過度診斷等情況出現(xiàn)，有助于提高基層醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范診斷LPRD水平；進而提高疾病治療水平。

針對聲帶肉芽腫的治療包括對因治療和對癥治療兩大類，對因治療包括聲休、改變不良生活習(xí)慣和發(fā)音習(xí)慣、嗓音療法、類固醇激素霧化吸入療法、抑酸療法和局部注射激素或肉毒素注射療法等，多數(shù)學(xué)者[3，7-9]認為PPI抗胃酸反流療法是治療聲帶突肉芽腫重要手段。對癥治療指手術(shù)切除肉芽組織[10]。Wani和Woodson等[11]應(yīng)用質(zhì)子泵抑酸療法治療聲帶突肉芽腫發(fā)現(xiàn)，即使患者無自覺的胃食管反流癥狀，也能取得非常滿意的療效，治愈率高達90%。本研究采用RSI及RFS量化評分方法對疑似由LPRD引發(fā)聲帶肉芽腫，首選PPI抗胃酸反流治療（即對因治療），22例患者經(jīng)PPI規(guī)范化治療3個月后聲帶肉芽腫消失18例，治愈率達81.82%，收到滿意的臨床效果。黃靖等[12]亦認為對聲帶突肉芽腫的保守治療可能較手術(shù)治療更有效。Karkos等[7，10]對聲帶突肉芽腫的治療進行了系統(tǒng)性回顧，認為對PPI治療無效、反復(fù)復(fù)發(fā)、出現(xiàn)明顯呼吸道梗阻、疑似惡性病變?yōu)槿〉貌±碓\斷證據(jù)才需要手術(shù)治療，且術(shù)后仍需給予PPI預(yù)防復(fù)發(fā)。本組病例中復(fù)發(fā)及聲帶肉芽腫無明顯縮小患者經(jīng)全麻下支撐喉鏡下電凝聯(lián)合手術(shù)切除聲帶肉芽腫，術(shù)后繼續(xù)給予PPI治療8周，同時囑休聲4周，改變不良的生活習(xí)慣，布地奈德霧化吸入治療，三個月后復(fù)查電子喉鏡，聲帶肉芽腫未見再次復(fù)發(fā)。本研究認為PPI抗胃酸反流治療對由LPRD引發(fā)的聲帶肉芽腫應(yīng)作為首選治療方法，治愈率高，患者容易接受；通過觀察對于復(fù)發(fā)患者或初次接受規(guī)范化PPI治療無效的患者，即使經(jīng)手術(shù)清除病灶，術(shù)后仍需繼續(xù)使用PPI治療以鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)；在LPRD引發(fā)的聲帶肉芽腫的治療中應(yīng)避免過度醫(yī)療給患者及家庭造成的精神壓力和經(jīng)濟負擔(dān)。