李革臨 侯倩 俞方 李莉

痙攣性發(fā)聲障礙Spasmodic dysphonia(SD)是喉部的肌張力障礙疾病，患者發(fā)聲困難明顯，言語交流障礙，臨床上分為內(nèi)收型、外展型及混合型，以內(nèi)收型最常見，約占80%以上[1]，目前還沒有理想的治療方法，最常用的方法為局部注射肉毒桿菌毒素A，美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會已經(jīng)確認其為主要的治療該疾病的方法[2]，國內(nèi)有學者使用了該方法[3]，但該方法存在療效持續(xù)時間短、需反復重復注射、毒素注射有潛在致命性等缺點。國外有學者報道了應用甲狀軟骨成形術Ⅱ型治療內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙的報道[4]，取得了長期滿意的療效。國內(nèi)尚未見此治療方法的報道。我科對一例拒絕肉毒桿菌毒素A注射治療的男性患者采用了Isshiki II型（中線入路）甲狀軟骨成形術，現(xiàn)報到如下。

1 臨床資料

王某，男，50歲，發(fā)聲困難，講話哽咽感2年，語流有時中斷，工作中言語交流困難，2013年6月就診，經(jīng)電子喉鏡檢查、聲學分析（KAY公司4150語音工作站）診斷為內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙（adductor spasmodic dysphonia，AdSD），并經(jīng)過1個月嗓音矯治以除外肌緊張性發(fā)聲障礙。嗓音矯治療效不明顯，并拒絕肉毒桿菌毒素A的注射治療，強烈要求改善發(fā)音，于2013年7月入院，行甲狀軟骨成形Ⅱ型手術（中線入路）。

2 手術方法

局部麻醉，頸前4～5cm橫切口，縱向分離帶狀肌，正中縱行裂開甲狀軟骨板，注意不貫通喉腔，內(nèi)軟骨膜表面稍向兩側分離切開的甲狀軟骨板，撐開分離開的軟骨板，囑患者發(fā)音，根據(jù)發(fā)音質量找到合適的甲狀軟骨板的撐開距離，本患者為5mm，使用5孔鈦金屬板，制作成Ω形狀，將突出面放入甲狀軟骨板正中裂口，上下各1個，使得撐開距離保持在5mm，鈦板縫合固定于甲狀軟骨板，如圖1、圖2所示，逐層縫合切口。

圖1 術中放入鈦板

圖2 術后CT顯示鈦板崁在兩側甲狀軟骨板

3 結果

術后聲音即明顯改善，自述哽咽感明顯減輕，聲音緊澀、顫抖、中斷明顯減輕，術后5天出院，患者重返工作崗位。術后4天、50天聲學分析，持續(xù)2秒舒適/a/音，數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者術后聲學分析

數(shù)據(jù)顯示，術后基頻的變異程度vF0有了明顯改善，頻率微擾jitt及振幅微擾術后也有不同程度好轉，數(shù)據(jù)表明嗓音質量有了明顯提高。從圖3及圖4表明術后基頻線的抖動情況明顯好轉，也提示聲音的顫抖有了好轉。

圖3 術前元音/a/、/i/的基頻線

圖4 術后50天/a/、/i/的基頻線

術后50天h復查電子喉鏡，和術前對比，發(fā)/i/元音時，聲門上假聲帶平面擠壓情況明顯減輕。

圖5 術前發(fā)/i/音時聲門圖像

圖6 術后50天發(fā)/i/音時聲門圖

術后6個月電話回訪，患者已經(jīng)正常工作，聲音哽咽和講話費力較術前明顯好轉。

4 討論

甲狀軟骨成形術Ⅱ型由N Isshiki在上世紀70年代首先報道，手術目的在于使聲帶向旁側適當移動以恢復正常的呼吸通道，最初用來修復喉外傷，后來用于治療內(nèi)收性痙攣型發(fā)聲障礙（ADSD),可分為兩種類型。側入路型（Lateral approach），中間入路型（2Medial approach）[5]。

甲狀軟骨成形術是基于這樣的理論，內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙是由于聲門關閉過緊造成的，該手術要阻止這種現(xiàn)象，使所涉及的結構保持分開不接觸的態(tài)勢[4]。該手術具有療效肯定持久、局麻手術中可不斷調整以取得最佳效果、不對聲帶直接操作，不會造成嚴重后果—如聲帶瘢痕的形成等優(yōu)點，但也有對手術技術要求高、頸部有傷口、手術的原理不被所有人認可等不足[4]，手術效果有學者報道100%有效[6]，也有學者報道只有只有22.2%～33.3%患者發(fā)音得到了穩(wěn)定的改善[7]，熊本大學的TETSUJI SANUKI和京都嗓音外科中心NOBUHIKO ISSHIKI總結了手術效果不佳的原因，病例選擇不當、使用的材料性質、支撐子的固定位置等因素和手術效果相關，使用鈦板材料療效要好于早期使用硅膠，上下兩個位置放支撐子的要好于一個位置[8]。我科治療的該病例表明，甲狀軟骨成形Ⅱ型手術，是一種有效的治療內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙的手段，應該進一步進行探究。