何思毅，譚 艷，李婧聞，李 奕，辛 東，歐陽(yáng)輝，張近寶△

(1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心外科，成都 610083；2.成都醫(yī)學(xué)院 610500；3.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院科訓(xùn)科，成都 610083；4.四川大學(xué)華西醫(yī)院感染管理部,成都 610041)

迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)發(fā)并推薦的一套用來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具，是國(guó)外醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐考核的常用演練性工具[1]。Mini-CEX更貼近臨床實(shí)踐，可全面反映醫(yī)學(xué)生掌握的臨床知識(shí)，并且通過(guò)即時(shí)反饋，能夠迅速發(fā)現(xiàn)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)，從而針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)，提高臨床帶教效果。近年來(lái)，Mini-CEX也逐漸被國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院所借鑒，但在本科生教學(xué)中的應(yīng)用還較少，尤其是心臟外科實(shí)習(xí)生教學(xué)更是鮮有涉及。本研究在既往Mini-CEX測(cè)評(píng)的基礎(chǔ)上，制訂適用于心臟外科本科生的測(cè)評(píng)量表，探討其在心臟外科實(shí)習(xí)生教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年5月在西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心外科實(shí)習(xí)的60名本科生為研究對(duì)象，所有學(xué)生專(zhuān)業(yè)均為五年制臨床醫(yī)學(xué)，在該科輪轉(zhuǎn)2周。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有實(shí)習(xí)生分為Mini-CEX組與對(duì)照組，每組30名。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 針對(duì)心臟外科的教學(xué)特點(diǎn)，改良設(shè)計(jì)Mini-CEX量表，測(cè)評(píng)內(nèi)容包括7個(gè)方面：?jiǎn)栐\能力、體格檢查、臨床診斷、診治方案、操作技能、溝通策略、整體表現(xiàn)。評(píng)分采用9分制，1～3分為未達(dá)標(biāo)，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。評(píng)估者均為主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)。每次評(píng)估后對(duì)實(shí)習(xí)生出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)地反饋交流，并在下一階段的教學(xué)中進(jìn)行針對(duì)性地改進(jìn)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。

1.2.2實(shí)施方案 Mini-CEX組學(xué)生分別在入科(T0)、入科1周(T1)、出科(T2)時(shí)接受3次測(cè)評(píng)，總結(jié)每次測(cè)評(píng)得分及每名實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)情況，將T0～T2時(shí)的評(píng)分進(jìn)行比較，評(píng)估臨床帶教效果。每名實(shí)習(xí)生在T2時(shí)均進(jìn)行理論考試及操作考試，同時(shí)讓患者填寫(xiě)對(duì)管床實(shí)習(xí)生的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，滿(mǎn)分均為100分，比較Mini-CEX與傳統(tǒng)教學(xué)方法的優(yōu)劣。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 本研究共納入60名本科實(shí)習(xí)生。Mini-CEX組中男17名、女13名，年齡(22.7±1.6)歲；對(duì)照組中男15名、女15名，年齡(22.3±1.9)歲。兩組學(xué)生在年齡、性別等基本資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2Mini-CEX組實(shí)習(xí)不同時(shí)段改良Mini-CEX量表評(píng)分比較 Mini-CEX組實(shí)習(xí)生在T0時(shí)，對(duì)于心臟外科臨床實(shí)踐的掌握水平普遍較低，“診治方案”的平均得分僅為(3.8±2.0)分，為不達(dá)標(biāo)，其余6個(gè)方面的平均分也只在合格水平。隨著Mini-CEX的應(yīng)用及實(shí)時(shí)反饋，學(xué)生的各項(xiàng)能力在T1時(shí)均有不同幅度的提升。在T2時(shí)，7個(gè)方面均達(dá)到優(yōu)秀水平，且評(píng)分較T0時(shí)明顯升高(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 Mini-CEX組學(xué)生不同時(shí)段的評(píng)分分，n=30)

2.3Mini-CEX與傳統(tǒng)教學(xué)方法的對(duì)比 在學(xué)生T2時(shí)統(tǒng)一進(jìn)行理論考試及操作考試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Mini-CEX組學(xué)生其理論及操作得分均在90分以上，理論成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，操作成績(jī)同樣優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.17)。患者對(duì)實(shí)習(xí)生的滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示，在應(yīng)用Mini-CEX指導(dǎo)教學(xué)后，患者對(duì)實(shí)習(xí)生的滿(mǎn)意度更高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生出科成績(jī)及患者滿(mǎn)意度比較分)

3 討 論

心臟外科是外科系統(tǒng)的重要組成部分，其臨床教學(xué)具有以下特點(diǎn)[2-3]：(1)心臟外科專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容抽象、復(fù)雜難懂，學(xué)生興趣不濃，并且課堂教學(xué)時(shí)間較短，學(xué)習(xí)起來(lái)較為困難，因此在剛進(jìn)入專(zhuān)科實(shí)習(xí)時(shí)，學(xué)生往往掌握程度不高，并且很難將書(shū)本所學(xué)較好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從本研究結(jié)果來(lái)看，確實(shí)存在此類(lèi)問(wèn)題；(2)心臟外科是整個(gè)外科學(xué)中操作最精細(xì)、最復(fù)雜的學(xué)科之一，對(duì)于臨床操作及動(dòng)手能力要求較高，因此在心臟外科的教學(xué)過(guò)程中應(yīng)更加注重對(duì)學(xué)生臨床動(dòng)手能力的鍛煉；(3)心臟外科患者病情復(fù)雜，往往合并心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓等，術(shù)后并發(fā)癥多且重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、病死率高，很容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，這就對(duì)于臨床溝通及解釋病情能力的要求更高。因此，在心臟外科的實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中使用傳統(tǒng)教學(xué)方法可能無(wú)法達(dá)到較好的效果，亟須更有利于心臟外科教學(xué)特點(diǎn)的教學(xué)方案。

Mini-CEX是近年來(lái)被人們廣泛關(guān)注的一種臨床實(shí)踐考核工具，兼具教學(xué)與評(píng)估功能，具有較好的關(guān)聯(lián)效度、內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度[4]。在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中，臨床綜合能力培訓(xùn)是決定其質(zhì)量的關(guān)鍵所在。美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)認(rèn)為，臨床綜合能力應(yīng)包括9個(gè)方面內(nèi)容：病史采集、體格檢查、輔助檢查、臨床診斷、醫(yī)療決策、臨床執(zhí)行力、繼續(xù)治療護(hù)理、醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)態(tài)度[5]。以上9個(gè)方面涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。Mini-CEX量表基本兼顧了上述臨床能力的所有范疇，能很好地克服傳統(tǒng)臨床考核的種種不足，使臨床醫(yī)學(xué)生的能力得到全面培養(yǎng)與評(píng)估。Mini-CEX最突出的特點(diǎn)是實(shí)時(shí)反饋模式，在運(yùn)用Mini-CEX對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行評(píng)估后，老師能夠立即對(duì)學(xué)生的考核結(jié)果給予反饋，讓學(xué)生明確其不足之處并指導(dǎo)其進(jìn)行改進(jìn)，同時(shí)帶教老師也可根據(jù)不同學(xué)生的特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的教學(xué)，做到有的放矢[6]。此外，傳統(tǒng)教學(xué)方法缺乏對(duì)于醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面的關(guān)注，而Mini-CEX則可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)生在此方面的不足，通過(guò)真實(shí)醫(yī)療場(chǎng)景的實(shí)踐強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通能力，讓學(xué)生有切身的感受，從而全面提高其職業(yè)素養(yǎng)[7]。實(shí)施Mini-CEX還具有方便、簡(jiǎn)易、省時(shí)的特點(diǎn)，評(píng)測(cè)可在任意時(shí)間、任意場(chǎng)地開(kāi)展，每次只耗時(shí)20 min左右，且無(wú)需其他設(shè)備。根據(jù)心臟外科的教學(xué)特點(diǎn)，本研究重新改良設(shè)計(jì)Mini-CEX量表內(nèi)容，將其應(yīng)用于本科實(shí)習(xí)生床旁教學(xué)，從研究結(jié)果來(lái)看，實(shí)習(xí)生臨床綜合能力得到全面提升，T2理論成績(jī)、患者滿(mǎn)意度等方面也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。Mini-CEX對(duì)于操作技能提升也有一定的幫助，盡管本文結(jié)果未見(jiàn)顯著性差異，在以后的研究中通過(guò)擴(kuò)大樣本量或延長(zhǎng)研究時(shí)間可能會(huì)得出陽(yáng)性結(jié)果，當(dāng)然Mini-CEX也可以與其他教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用，從而進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生的臨床操作能力。除此以外，在臨床教學(xué)中應(yīng)用Mini-CEX仍具有一些局限性，如考核老師在測(cè)評(píng)時(shí)可能會(huì)存在一定的主觀性，從而對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏差[8]，此外，部分學(xué)生認(rèn)為測(cè)評(píng)占用時(shí)間、流于形式，接受程度不高[9]，這些問(wèn)題都需要在以后的教學(xué)研究中進(jìn)一步探索解決。

綜上所述，將Mini-CEX應(yīng)用于心臟外科實(shí)習(xí)生教學(xué)，可解決現(xiàn)行臨床實(shí)踐考核中存在的考核內(nèi)容不全面、缺乏人文關(guān)懷等方面的內(nèi)容、無(wú)實(shí)時(shí)反饋環(huán)節(jié)等不足之處，突出臨床綜合能力培養(yǎng)，達(dá)到提高臨床本科生實(shí)踐培養(yǎng)質(zhì)量的目的。