文丨呂蘭婷

從世界范圍看，隨著醫(yī)院對衛(wèi)生技術(shù)決策需求的不斷增長，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估（HB-HTA）活動呈增長態(tài)勢。在我國，部分醫(yī)院也已開展了試點工作。如何更加深入理解和使用HB-HTA，將這一“舶來品”更好地同中國實際相結(jié)合，是當(dāng)前醫(yī)院管理者的重點工作之一。

現(xiàn)代醫(yī)院管理的現(xiàn)實需求

經(jīng)濟(jì)社會的迅速發(fā)展推動了衛(wèi)生技術(shù)的升級和新興衛(wèi)生技術(shù)的出現(xiàn)，但新興衛(wèi)生技術(shù)往往也伴隨著極大的不確定性，存在著評估和使用的風(fēng)險。醫(yī)院作為新技術(shù)應(yīng)用的第一線，有義務(wù)而且必須對新技術(shù)進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評估，科學(xué)地做出衛(wèi)生技術(shù)決策。

在“放管服”改革背景下，醫(yī)院的主體地位和作用將不斷強化，將面臨更多的衛(wèi)生技術(shù)決策需求。以醫(yī)療技術(shù)為例，我國未來醫(yī)療技術(shù)管理將越發(fā)強化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的完全主體責(zé)任，衛(wèi)生健康部門的管理職責(zé)也逐漸從過去的重審批向重監(jiān)管轉(zhuǎn)化。針對快速更新的衛(wèi)生技術(shù)，醫(yī)院如何健全醫(yī)院決策機(jī)制、如何健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度成為當(dāng)前醫(yī)院管理中面臨的重大挑戰(zhàn)。HB-HTA是一種基于循證證據(jù)的方法學(xué)工具，可有效結(jié)合醫(yī)院自身的行政因素、組織環(huán)境、預(yù)算和資源限制情況等特點，為新時代醫(yī)院技術(shù)決策和管理提供方法學(xué)支持，推動醫(yī)院實現(xiàn)由行政決策向循證決策轉(zhuǎn)變。

隨著醫(yī)改的逐步深入，醫(yī)院面臨著越來越嚴(yán)格的成本控制要求。以醫(yī)保支付方式改革為例，其總體趨勢是控制醫(yī)保支付額度，通過發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制以及對醫(yī)療費用的控制機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。在此背景下，醫(yī)院要通過更有效的衛(wèi)生投入，來實現(xiàn)提高衛(wèi)生技術(shù)水平和優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的目標(biāo)。HB-HTA 作為針對醫(yī)院的方法學(xué)工具，能夠促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行更加有效的投資決策，減少不必要的衛(wèi)生技術(shù)使用或避免投資失誤。

衛(wèi)生技術(shù)全流程行為評估

HB-HTA 的技術(shù)路徑主要包括評估的技術(shù)類型、評估流程和評估效果等方面，HB-HTA 方案應(yīng)視技術(shù)類型的特性而定。

HB-HTA 評估的技術(shù)類型主要包括醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)療器械和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)。醫(yī)療設(shè)備往往單價較高，HB-HTA更關(guān)注預(yù)算和中長期成本效益情況。醫(yī)療器械一般單價較高或者使用頻繁，HB-HTA 更關(guān)注患者負(fù)擔(dān)和成本效果。新的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)因涉及風(fēng)險因素更多，HB-HTA 更關(guān)注安全性、有效性，以及醫(yī)生和其他相關(guān)人員能力培訓(xùn)可能對療效和預(yù)算帶來的影響。另外，對比國家或地區(qū)層面的HTA，醫(yī)院層面很少開展藥品的評估，主要是因為多數(shù)國家的藥品目錄、定價和報銷由國家制定。不過，目前HB-HTA 也開始逐漸關(guān)注醫(yī)院的藥品處方集更新和評估。

HB-HTA 評估流程是對某個衛(wèi)生技術(shù)（如設(shè)備、器械、新醫(yī)療技術(shù)或者新藥）進(jìn)行評估的全流程行為。包括以下環(huán)節(jié)：提議，主要由臨床醫(yī)生提出需要引入新技術(shù)的需求；遴選，需要HBHTA主要技術(shù)力量判斷那些合理需求、值得開展HB-HTA 進(jìn)行引入決策的項目；開題，是將需求進(jìn)行細(xì)化，通過確定目標(biāo)人群、識別對比當(dāng)前臨床使用的技術(shù)、預(yù)測待評估技術(shù)要達(dá)到的效果等，從而確定HB-HTA 需要評估的具體問題；評估，是具體評估的技術(shù)過程；準(zhǔn)入決策，是醫(yī)院進(jìn)行HB-HTA 的核心流程，由醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入委員會或醫(yī)院內(nèi)部具有類似職責(zé)的相關(guān)組織進(jìn)行基于HBHTA結(jié)果的準(zhǔn)入決策；試用，是準(zhǔn)入后的引入技術(shù)的實際執(zhí)行過程；更新，是基于真實臨床使用情況，決定是否需要改變調(diào)整相關(guān)準(zhǔn)入決策；撤資或淘汰，是基于新證據(jù)的評估，得出需要推翻原準(zhǔn)入決策或者有新技術(shù)取代現(xiàn)有技術(shù)的情況出現(xiàn)時，需要執(zhí)行的行為。

中國HB-HTA 應(yīng)考慮的因素

HB-HTA 評估效果體現(xiàn)為“安全、有效、適用、經(jīng)濟(jì)”。其中，安全是指評估結(jié)果要對患者負(fù)責(zé)；有效是指技術(shù)要有顯著的臨床效果；適用是指HB-HTA要符合倫理和法律要求，符合醫(yī)院的環(huán)境和特點，有助于醫(yī)院運營管理和長遠(yuǎn)發(fā)展；經(jīng)濟(jì)是指評估結(jié)果要體現(xiàn)預(yù)算影響，確保醫(yī)院能夠在有限的預(yù)算內(nèi)更有效率地配置衛(wèi)生資源。

多方參與 提供決策依據(jù)

HB-HTA 的治理路徑是指利益相關(guān)者參與評估活動的路徑，包括參與主體、目的、方式和程度等。

在醫(yī)院內(nèi)部，參與方主要包括3類。醫(yī)院管理者，醫(yī)院管理者需要關(guān)注衛(wèi)生技術(shù)對醫(yī)院產(chǎn)生的影響，HB-HTA的目標(biāo)是為醫(yī)院管理者提供基于循證的信息，支持醫(yī)院管理者做出符合醫(yī)院實際情況的衛(wèi)生技術(shù)決策。專業(yè)技術(shù)人員，多學(xué)科方法是HB-HTA成功的關(guān)鍵因素之一，需要有多學(xué)科背景人才團(tuán)隊的參與。醫(yī)院行政部門，應(yīng)包括醫(yī)保、財務(wù)、采購等與HB-HTA活動產(chǎn)生直接聯(lián)系的部門。

在醫(yī)院外部，參與方主要包括企業(yè)和患者兩類。企業(yè)是醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)療器械和藥品等衛(wèi)生技術(shù)的創(chuàng)新者和提供者，HB-HTA 也正是醫(yī)院和企業(yè)溝通、談判和合作的過程。尤其是在涉及采取新技術(shù)時，企業(yè)在HB-HTA 中發(fā)揮著重要作用。衛(wèi)生技術(shù)的最終目的是為患者服務(wù)，患者參與可以提供關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)的觀點、經(jīng)驗和偏好的證據(jù)，提供衛(wèi)生技術(shù)的有效性；同時，患者參與可以推動患者對衛(wèi)生技術(shù)的認(rèn)知水平和能力，使得HB-HTA 更加透明，其結(jié)果在更廣泛的范圍內(nèi)被接受和認(rèn)可。