文丨王昆華

分級(jí)診療是指按照疾病的輕重緩急和治療的難易程度分級(jí)到不同級(jí)別醫(yī)院診治，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的有序醫(yī)療過(guò)程。由于諸多原因，分級(jí)診療推進(jìn)速度尚不如預(yù)期，其中，三甲公立醫(yī)院應(yīng)更好地轉(zhuǎn)變觀念，履職盡責(zé)，成為人民健康的核心力量和智庫(kù)。

分級(jí)診療制度推進(jìn)較慢

從2009年開始，國(guó)務(wù)院通過(guò)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，即要求逐漸實(shí)施分級(jí)診療。但由于諸多原因，這項(xiàng)制度推進(jìn)速度較為緩慢。

當(dāng)前，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院人才、水平、設(shè)備、空間存在差異，大醫(yī)院管理規(guī)范、技術(shù)水平和信譽(yù)度更高。加之目前，患者上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)流程還不便捷，出入院手續(xù)繁瑣，轉(zhuǎn)診重復(fù)檢查導(dǎo)致費(fèi)用增加。每個(gè)人都希望得到最好的治療，患者根深蒂固的就醫(yī)習(xí)慣，成為分級(jí)診療推進(jìn)緩慢的一大原因。

在構(gòu)建分級(jí)有序的醫(yī)療服務(wù)體系過(guò)程中，一些基層醫(yī)院不愿意接下轉(zhuǎn)病人，認(rèn)為啃的是“無(wú)油水”的硬骨頭，患者的康復(fù)治療下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，如果出現(xiàn)久治不愈、愈加嚴(yán)重等問(wèn)題后，也容易造成新的醫(yī)患糾紛。

從三甲醫(yī)院層面看，醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的把握不到位，醫(yī)生自主判斷靈活性過(guò)大。同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院屬于政府差額撥款的事業(yè)單位，受經(jīng)濟(jì)效益驅(qū)使，醫(yī)院不得不靠醫(yī)療、多看病人來(lái)做填補(bǔ)。目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不盡合理，治療輕癥風(fēng)險(xiǎn)小，收益更高。新技術(shù)因?yàn)闆](méi)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一些科室如心內(nèi)、 心外、胸外等均出現(xiàn)了“收支倒掛”。此外，遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)頗受患者好評(píng)，但因?yàn)闆](méi)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，還承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)院工作動(dòng)力不足。

目前，醫(yī)聯(lián)體和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建設(shè)處于摸索階段，在推行過(guò)程中還沒(méi)有統(tǒng)一有效的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和配套的支持政策。醫(yī)聯(lián)體連體不連心，管理制度、運(yùn)行機(jī)制、主導(dǎo)力量以及發(fā)展趨勢(shì)等重要問(wèn)題尚未厘清。醫(yī)院之間同質(zhì)化服務(wù)未實(shí)現(xiàn)，檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)還未實(shí)現(xiàn)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家機(jī)構(gòu)都獨(dú)立建設(shè)信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)對(duì)接難以實(shí)現(xiàn)，出現(xiàn)信息不對(duì)稱。在雙向轉(zhuǎn)診整個(gè)過(guò)程中存在監(jiān)督缺位，對(duì)醫(yī)療事故擔(dān)責(zé)的懼怕心理。雙向轉(zhuǎn)診政策宣傳不到位，政府補(bǔ)償不足，從大醫(yī)院接受治療后轉(zhuǎn)到基層康復(fù)的患者，對(duì)下轉(zhuǎn)帶來(lái)的實(shí)惠感受不夠明顯。

牽好頭 帶好隊(duì) 實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級(jí)

5月22日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，決定開展城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)工作。到2019年年底，100 個(gè)試點(diǎn)城市全面啟動(dòng)城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局與管理，每個(gè)試點(diǎn)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。到2020年，100 個(gè)試點(diǎn)城市形成醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局，取得明顯成效，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，資源利用效率明顯提升，醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，形成有序的分級(jí)診療就醫(yī)秩序。這更加明確了，三甲醫(yī)院的目標(biāo)任務(wù)要做好以下調(diào)整：

牽頭成立網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體。三甲醫(yī)院要優(yōu)化整合網(wǎng)格內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生資源，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)網(wǎng)格內(nèi)居民健康管理、疾病診治、康復(fù)護(hù)理等工作。根據(jù)地緣關(guān)系、人口分布、群眾就醫(yī)需求、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布等因素，將服務(wù)區(qū)域劃分為若干個(gè)網(wǎng)格，逐步實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，形成防、治、康、護(hù)協(xié)同，以健康為中心的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)急危重癥和專科疾病診療，慢病防治機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院提供出院后延續(xù)功能康復(fù)、慢病診療和失能失智老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生站）提供常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的基礎(chǔ)醫(yī)療、中醫(yī)藥防治、慢病管理和健康管理服務(wù)等。

逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)五統(tǒng)一。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體一體化管理，推行行政管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、公衛(wèi)服務(wù)、后勤服務(wù)、信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基礎(chǔ)建設(shè)、物資采購(gòu)和設(shè)備配置，主動(dòng)控制運(yùn)行成本，發(fā)揮集約優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體能力與績(jī)效。

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng) 王昆華

引領(lǐng)醫(yī)療品質(zhì)提升。大型公立三甲綜合醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)需求新變化，在不斷提升服務(wù)品質(zhì)的同時(shí)，始終堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，在履行使命和職責(zé)中展現(xiàn)社會(huì)擔(dān)當(dāng)，以患者醫(yī)療需求為中心，以創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展，使人民群眾共享發(fā)展成果。要大力推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究成果的臨床研究、開發(fā)、應(yīng)用并推廣高精尖醫(yī)療技術(shù)、研究疾病譜分布，優(yōu)化危重救治目標(biāo)、重建學(xué)科體系，重整系統(tǒng)學(xué)科、優(yōu)化再造流程、研究開發(fā)大健康產(chǎn)業(yè)等，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)舉措和載體的多元化，為人民群眾提高更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷提升就醫(yī)體驗(yàn)和獲得感。

醫(yī)學(xué)人才教育培養(yǎng)基地。要分層次、多渠道培養(yǎng)、搭建人才成長(zhǎng)平臺(tái)，鼓勵(lì)和選送醫(yī)護(hù)人員到國(guó)內(nèi)或境外進(jìn)修學(xué)習(xí)，深入開展國(guó)際性交流合作，持續(xù)培養(yǎng)并輸出各學(xué)科高端人才，拓展醫(yī)療人才國(guó)際視野，吸納國(guó)外高水平醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和管理方式。通過(guò)“送出去”“引進(jìn)來(lái)”等方式，加大人才引進(jìn)力度，全面完善人才體系，補(bǔ)齊各類人才短板，助力醫(yī)院人才培養(yǎng)、技術(shù)創(chuàng)新與學(xué)科發(fā)展，建設(shè)集臨床醫(yī)療、科學(xué)研究、成果轉(zhuǎn)化為一體的“人才高地”。

政府決策的參謀和實(shí)踐基地。公立醫(yī)院作為整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，改革終極目標(biāo)就是要把公立醫(yī)院建設(shè)成為權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、運(yùn)行高效及救助有力的現(xiàn)代醫(yī)院，成為人民健康的核心力量和智庫(kù)。深層次推進(jìn)公立醫(yī)院改革，前提是堅(jiān)守公立醫(yī)院公益性質(zhì)，明確政府對(duì)公立醫(yī)院的舉辦職能，把主要精力放在管方向、管政策、管引導(dǎo)、管規(guī)劃、管評(píng)價(jià)上。明確政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管職能，建立綜合監(jiān)管制度，強(qiáng)化衛(wèi)生健康行政部門醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)、監(jiān)督制約作用。落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，公立醫(yī)院依法依規(guī)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理和提供服務(wù)。加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和行業(yè)自律，探索建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制。因而，公立醫(yī)院要積極組織醫(yī)療服務(wù)供給，主動(dòng)提供發(fā)展規(guī)劃、功能定位，完善公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度和運(yùn)行機(jī)制，為推進(jìn)分級(jí)診療建言獻(xiàn)策。推進(jìn)價(jià)格機(jī)制的變革、醫(yī)保支付制度的變革、政府投入機(jī)制的變革，完善醫(yī)院及醫(yī)生評(píng)價(jià)考核、智慧醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)制等。