古今醫(yī)家診治郁病的用藥規(guī)律挖掘整理與分析*

袁 捷 ，雷亞玲 ，蔡怡航 ，陳 陽 ，王 佩 ，韓祖成

（1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710003；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510120；3.陜西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，咸陽 712046）

郁病是臨床常見的疾病，中醫(yī)以情志內傷為致病要點，西醫(yī)多屬“抑郁癥”“焦慮癥”“癔病”“神經(jīng)官能癥”“更年期綜合征”等[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，到2020年抑郁癥將成為威脅人類健康的第二大疾病[2]。盡管近些年對精神心理疾病的重視程度明顯提高，但西藥干預仍存在患者不接受、不耐受、撤藥反彈等諸多問題[3-5]，而中醫(yī)整體辨證施治在患者的接受度、癥狀改善和穩(wěn)定療效方面有著獨特的優(yōu)勢[6]。對郁病醫(yī)案進行整理不僅能為臨證診治提供參考，還有助于豐富郁病辨治的理論體系。目前，郁病的古今醫(yī)案挖掘和對比分析兩者診治經(jīng)驗異同的文獻較少。本研究通過挖掘郁病古籍、醫(yī)案和文獻，探索郁病用藥規(guī)律，分析古今郁病診治的異同，為郁病中醫(yī)臨床和科研思路提供參考。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)家醫(yī)案來源 整理與郁病醫(yī)案相關的古籍40余部，包括《黃帝內經(jīng)》《傷寒論》《臨證指南》《古今醫(yī)案按》《周慎齋遺書》《掃葉莊醫(yī)案》《先醒齋醫(yī)學廣筆記》《孤鶴醫(yī)案》《生生堂治驗》《辨證奇聞》等。當代名中醫(yī)的醫(yī)案收集主要參考《首批國家級名老中醫(yī)效驗秘方精選》《國家級名醫(yī)秘驗方》和近30年知網(wǎng)和萬方收錄的文獻，包括秦伯未、路志正、章真如、印會河、焦樹德等90位當代名醫(yī)。

1.2 納入標準及數(shù)據(jù)庫建立 古今醫(yī)案中與郁病有關的病名、病因病機、癥狀、治療心得，同時有處方、有具體中藥的記錄即可納入。以Access2007軟件為平臺建立數(shù)據(jù)庫，古籍文獻提取其條文的目錄、原文、癥狀、病因、病機、治療、方劑、中藥等；當代名醫(yī)文獻提取其名老中醫(yī)姓名、中醫(yī)病名、證型、證候、舌脈、治法、方劑、中藥、加減等。同時按照中醫(yī)名詞術語的規(guī)范化規(guī)范相關詞段，如：古籍“佐金丸”“仙靈脾”“片芩”“節(jié)菖蒲”等均進行名詞統(tǒng)一，對當代醫(yī)案中的“焦四仙”“大蕓”“蘇嚕子”等進行藥物名詞規(guī)范。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘方法 將規(guī)范后的詞段以變量的形式錄入軟件，采用IBM SPSS Statistics 21.0對古今醫(yī)家治療郁病使用的中藥進行頻數(shù)分析，運用系統(tǒng)聚類的Ward法頻次排名前50的藥物進行聚類分析，運用IBM SPSS Modeler18工具，設置最小規(guī)則置信度為70%，進行中藥之間的關聯(lián)分析。

2 結果

2.1 頻數(shù)分析 經(jīng)統(tǒng)計本研究古籍文獻方劑共有245首，藥物273種，累計藥物頻次2 233次。用藥頻次20次以上的中藥有25味，前10位排序依次是：甘草、香附、陳皮、茯苓、川芎、梔子、蒼術、半夏、生姜、當歸。納入當代名醫(yī)90位，處方114份，藥物276種，累計用藥頻次1 210次。用藥頻次20次以上的中藥有10味，依次是：柴胡、白芍、甘草、當歸、香附、郁金、丹參、白術、茯苓、陳皮。見表1。

2.2 聚類分析 數(shù)據(jù)項聚類代表數(shù)據(jù)之間的同質性。筆者分別對古今醫(yī)家使用頻次排前50的中藥進行聚類，樹狀圖結果如下（圖1-2）：古籍文獻納入12組藥物聚類組合，當代文獻納入12組。古籍文獻中黃芩與黃連，青皮與枳殼，白術與人參，白芍與柴胡，香附與川芎，蒼術與神曲，茯苓與半夏，桃仁與紅花，生地與麥門冬，檳榔與沉香，白芷與桔梗，桂枝與大黃各聚為一類。當代文獻中枳殼與川芎，白術與茯苓，白芍與當歸，郁金與丹參，青皮與王不留行，杜丹皮與梔子，百合與大棗，肉蓯蓉與太子參，川楝子與延胡索，黃芩與茵陳，山楂與神曲，紫胡與甘草各聚為一類。

圖1 古籍文獻郁病用藥聚類分析Fig.1 Cluster analysis of medication for depression in ancient Chinese literatures

圖2 當代名醫(yī)郁病用藥聚類分析Fig.2 Cluster analysis of medication for depression in contemporary famous doctors

2.3 關聯(lián)分析 關聯(lián)規(guī)則反應了數(shù)據(jù)項之間存在的潛在關系。從置信度排名來看（表2），古籍文獻治療郁病的主要關聯(lián)藥物是香附、川芎、半夏、甘草、茯苓、蒼術、陳皮、梔子。在古籍文獻治療郁病的處方中，生地常配麥門冬、沉香常配大黃、白芷常配桔梗（圖3）。當代名醫(yī)治療郁病的核心藥物是柴胡、白芍、當歸、甘草、茯苓、香附、白術（表2）。加減配伍常以檳榔配蒼術、檳榔配沉香、穿山甲配皂角刺、穿山甲配路路通、百合配大棗等。見圖4。

圖3 古籍醫(yī)家郁病用藥關聯(lián)分析Fig.3 Correlation analysis of medication for depression in ancient physicians

圖4 當代名醫(yī)郁病用藥關聯(lián)分析Fig.4 Correlation analysis of medication for depression in contemporary famous doctors

表2 古今醫(yī)家郁病用藥關聯(lián)組合Tab.2 Associated combination of medication for depression in ancient and modern doctors

3 結論與討論

郁病臨床主要表現(xiàn)為情緒低落、情志不暢、失眠等復雜癥狀群[7]。通過對醫(yī)家治療郁病用藥的頻次統(tǒng)計得出：古代醫(yī)家高頻運用香附、川芎、半夏、甘草、茯苓、蒼術、陳皮、梔子等藥，體現(xiàn)了解郁重在理氣的治郁思想，符合《丹溪心法》中越鞠丸的組方精髓。當代醫(yī)家常用柴胡、白芍、當歸、甘草、茯苓、香附、白術等藥，更側重于疏肝解郁，其主藥與逍遙散組成基本一致。從高頻用藥可以看出古今醫(yī)家均認同郁病的核心病機為肝氣郁結。疏肝理氣健脾是其治療方法。古籍文獻中使用頻數(shù)達20次以上的中藥有25味。藥物功效除疏肝理氣外，還包含活血、清熱、化痰、消食等藥的使用。而當代醫(yī)家用藥稍顯單一，頻數(shù)達20次以上的中藥僅有10味，只涵蓋了疏肝理氣藥、活血藥、健脾藥。這可能與古今醫(yī)家界定郁病概念的范圍不同有關。明代之前，朱丹溪的氣、血、痰、火、濕、食“六郁”積滯致病是郁病發(fā)病的主流思想[8]。而現(xiàn)代郁病主要是指情志所致之郁、因郁而病，側重情志和郁病的因果關系。故古今醫(yī)家對郁病治法的側重點以及不同功效藥物的使用有一定差異。

本研究在聚類分析中發(fā)現(xiàn)，古今醫(yī)家診治郁病都涵蓋了疏肝、活血、清熱、化痰、行氣、止痛、涼血、安神、健脾等藥物的運用，但具體選藥還是有所差別。例如在活血上，古代醫(yī)家以桃仁、紅花為主，當代醫(yī)家則選用皂角刺、穿山甲、路路通等。在兼證失眠上，古代醫(yī)家選用養(yǎng)心安神的藥物，如酸棗仁、遠志、茯神等，而當代醫(yī)家則用潛陽斂陰安神的酸棗仁、牡蠣。這些用藥的差異可能跟患者體質的變化和當時的社會環(huán)境有較大關系。另外，古今醫(yī)家使用了一些與郁病核心病機關聯(lián)不大的藥對，如：消腫排膿的白芷和桔梗；溫中散寒的干姜、吳茱萸；溫經(jīng)解肌、逐瘀通脈的桂枝、大黃；補脾腎、益精氣的肉蓯蓉和太子參等。這可能是醫(yī)家針對導致郁病發(fā)生的病因或郁病后兼證的干預，體現(xiàn)出郁病臨床表現(xiàn)的復雜性。本研究通過對古今醫(yī)家診治郁病的經(jīng)驗挖掘，明確了郁病的核心病機及用藥規(guī)律，對診治該病提供了一定的參考價值。