王濤，何朝霞，朱長亮

(1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腎臟科，成都 610083；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū))

急性腎損傷(AKI)是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)膿毒癥患者的常見并發(fā)癥，并與高死亡率有關(guān)[1-2]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是治療AKI的重要方法之一，有利于盡快糾正危重患者的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，清除炎癥介質(zhì)，幫助腎功能恢復(fù)[3]。人們普遍認(rèn)為如果存在危及生命的AKI并發(fā)癥，如高鉀血癥、無尿或嚴(yán)重代謝性酸中毒，應(yīng)立即開始腎臟替代治療。然而，在沒有這些并發(fā)癥的情況下，何時開始腎臟替代治療最適當(dāng)，目前仍不清楚，這也是目前研究的熱點(diǎn)話題[4-5]。有研究[2,6]表明，早期腎臟替代治療可以改善生存率，但是也有研究報(bào)告了膿毒癥患者早期腎臟替代治療的不良后果。本研究依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)-AKI診治指南為標(biāo)準(zhǔn)，探討CRRT不同治療時機(jī)對膿毒癥合并AKI患者的療效進(jìn)行分析，為臨床上進(jìn)一步明確CRRT的開始時機(jī)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院ICU 2014年1月年至2018年12月收治的膿毒癥合并AKI并接受CRRT治療患者的病歷資料，共80例，其中男性54例。原發(fā)病為內(nèi)科疾病的52例占65%，外科疾病患者38例占35%。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；ICU住院時間>48 h；診斷膿毒癥合并AKI并接受CRRT治療者。其中膿毒癥診斷依據(jù)2016年膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。AKI的診斷依據(jù)2012年KDIGO-AKI 診治指南[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往慢性腎功能不全的患者；入住ICU前已經(jīng)行腎臟替代治療的患者；因非病情原因中斷CRRT治療的患者；腦死亡者；臨床資料不完整的患者。

1.3 分組 根據(jù)患者CRRT開始治療的時機(jī)，分為:早期組為診斷符合KDIGO分類2級(尿量<0.5 mL·kg-1·h-1達(dá)到12 h或血清肌酐比基線增加2.0～3.0倍)開始CRRT治療者，共40例，男性26例(占63%)，年齡(65.7±12.7)歲；晚期組為診斷符合KDIGO分類3級[尿量<0.3 mL·kg-1·h-1或無尿≥24 h，和(或)血清肌酐水平≥基線值3倍，或血清肌酐值升高至≥354 μmol/L]開始CRRT治療者[2]，共40例，男性28例，年齡(66.3±11.6)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 研究方法 本研究系單中心的回顧性研究。所有臨床資料均從患者的住院病歷中獲得。利用自行設(shè)計(jì)的表格記錄患者的年齡、性別、既往病史、病例科室來源、入ICU診斷、轉(zhuǎn)歸、ICU住院時間、總出院時間、是否應(yīng)用呼吸機(jī)支持及血管活性藥物；CRRT治療開始前24 h內(nèi)最差的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血肌酐、尿素、乳酸、并依據(jù)檢查結(jié)果計(jì)算序貫器官衰竭評分(SOFA)和急性病生理學(xué)和長期健康評價(APACHE Ⅱ)評分；記錄相關(guān)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管相關(guān)感染、酸中毒、出血、栓塞、高鉀血癥；并記錄患者腎功能的恢復(fù)(定義為血肌酐恢復(fù)至正常水平44.2～132.6 μmol/L，或不需要血液透析維持腎功能[9]的時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者開始CRRT治療前臨床基本情況 兩組患者的SOFA評分、APACHE Ⅱ評分及呼吸機(jī)和血管活性藥物的使用情況，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐、尿素及乳酸水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在呼吸機(jī)支持及血管活性藥物的應(yīng)用上比較，也差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者經(jīng)治療后的預(yù)后情況 兩組患者經(jīng)治療后28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.361)。兩組患者ICU的入住時間及總住院時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但CRRT治療時間早期組要明顯短與晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。見表2。兩組患者腎功能恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，早期組患者腎功能恢復(fù)時間明顯早于晚期組(P<0.05)。見圖1。

2.3 兩組患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥情況 早期組出現(xiàn)酸中毒情況明顯低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、出血、栓塞、高鉀血癥等并發(fā)癥的情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療前臨床情況比較

注：SOFA評分為序貫器官衰竭評分，APACHE Ⅱ評分為急性病生理學(xué)和長期健康評價評分

表2 兩組患者經(jīng)治療后的主要結(jié)局指標(biāo)比較

圖1 兩組患者腎功能恢復(fù)時間比較

組別例數(shù)導(dǎo)管相關(guān)感染酸中毒出血栓塞高鉀血癥早期組409(22.5)1(2.5)2(5)1(2.5)0(0)晚期組407(17.5)8(20)3(7)2(5)2(5)χ2值0.3134.5070.0000.0000.513P值0.5760.0341.0001.0000.474

3 討論

2016年膿毒癥指南3.0將膿毒癥定義為宿主對感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命和器官功能障礙的一種臨床綜合征，并突出了臟器功能的損害[7]。AKI是膿毒癥最常見的合并癥之一。在過去的20年中，AKI的定義已從風(fēng)險、損傷、衰竭、喪失和終末期腎病標(biāo)準(zhǔn)演變?yōu)锳KI的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，所有這些都是基于血清肌酐的急劇變化和/或尿量的下降，將AKI嚴(yán)重程度的分為3個階段，并且對AKI的診斷有更好的敏感性及預(yù)后的預(yù)測性[8]。應(yīng)用CRRT是ICU重癥患者AKI的主要治療方式，它可以減少體內(nèi)炎癥介質(zhì)，免疫調(diào)節(jié)，促進(jìn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者的體液平衡，有效改善患者的腎功能，改善預(yù)后[10]。

隨著近年來重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,CRRT治療取得了良好的臨床療效,但關(guān)于CRRT開始治療時機(jī)的判定仍存在很大爭議。國際上有兩項(xiàng)大規(guī)模的RCT研究探討了腎臟替代治療開始時間的問題，但結(jié)果卻相互矛盾[2,5]。Gaudry等[5]的研究為一項(xiàng)多中心RCT研究包括620名平均SOFA評分為11分的重癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第28 d的死亡率、無機(jī)械通氣和無血管加壓劑的天數(shù)、ICU和醫(yī)院的住院時間在兩個研究組之間沒有明顯差異。雖然晚期組的腎臟替代治療天數(shù)明顯較高，但導(dǎo)管相關(guān)血流感染率顯著低于早期策略組。陳敏華等[11]研究也表明早期CRRT治療患者較晚期組的住院病死率更低，28 d生存率更高。而Barbar等[4]的多中心研究表明膿毒性休克合并嚴(yán)重急性腎損傷患者早期開始腎臟替代治療的策略與延遲啟動策略之間的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且其他次要結(jié)果即28 d和180 d的死亡率，無機(jī)械通氣和血管加壓藥的天數(shù)，ICU和住院時間的長短差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究表明，早期開始RRT治療組生存率有所提高，但是研究人群存在潛在的偏倚[12]。納入標(biāo)準(zhǔn)和血液凈化技術(shù)的差異可能導(dǎo)致了不同實(shí)驗(yàn)結(jié)果之間的差異。本研究中并沒有觀察到早期開始與晚期開始CRRT之間死亡率的明顯差異。這可能與在膿毒性休克的早期階段，大多數(shù)患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，早期開始CRRT治療不能有效改善液體平衡有關(guān)。

當(dāng)然早期啟動策略在理論上可能是有利的，可以盡快糾正酸堿失衡狀態(tài)，避免心律失常，并且更容易維持水電解質(zhì)平衡。有數(shù)據(jù)表明早期啟動的潛在益處可歸因于更快速的代謝或腎衰竭的控制以及更有效的液體超負(fù)荷的預(yù)防和管理[13]。本研究結(jié)果表明，早期組腎功能恢復(fù)時間更短。盡管兩組導(dǎo)管相關(guān)血流感染及出血、血栓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生情況沒有明顯差異，但早期組的酸中毒的發(fā)生頻率明顯低于晚期組。這符合早期啟動理論中更快的腎衰竭的控制和更好的維持酸堿平衡的理論。盡早CRRT更便于進(jìn)行容量管理和精準(zhǔn)治療等[14-15]。這也與Gaudry等[5]的研究結(jié)果也是相似的。

綜上所述，本研究結(jié)果提示,對膿毒癥伴AKI患者,CRRT治療的最佳治療時機(jī)可能在腎功能進(jìn)展至AKI-3期之前，盡管早期開展CRRT并沒有明顯改善患者的死亡率，但是有利于患者腎功能的恢復(fù)，減少酸堿失衡的發(fā)生。本研究為單中心、小樣本的回顧性、觀察性研究,可能會使結(jié)果存在一定偏倚。其次,對于CRRT治療參數(shù)如模式、治療劑量等未進(jìn)行記錄分析，是本研究存在的一定缺陷，故仍需要大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步明確。