余學(xué)芳，陸學(xué)丹，劉健

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院中醫(yī)科，合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種自身免疫性疾病，以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)。RA好發(fā)于40～60歲女性，常反復(fù)發(fā)作，多為對(duì)稱性小關(guān)節(jié)起病，病初可出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，大多為手指或足趾關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)最多見，病久遷延不愈可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)僵硬、畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。RA急性發(fā)作期常伴有口干、口苦、口渴、發(fā)熱、舌紅、苔黃或黃膩、脈滑數(shù)或浮數(shù)等臨床表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腫脹，皮色微紅，屬于痹癥中的濕熱痹阻型[1]。系素體陽(yáng)盛，復(fù)感風(fēng)濕熱邪，或風(fēng)寒濕痹久病不愈，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，郁而化熱，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動(dòng)不利的癥狀。本病發(fā)生的關(guān)鍵因素為濕、熱。濕性重濁，有纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，治療的重點(diǎn)在于清郁熱，化濕邪[2]。中藥具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)綜合治療的特點(diǎn)，且副作用小，在RA的治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文旨在觀察清熱祛濕湯治療濕熱痹阻型RA的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取40 例濕熱痹阻型RA患者，為中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院中醫(yī)科2014年至2018年的住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組。治療組年齡(55.30±13.72)歲，對(duì)照組年齡(58.40±10.75)歲。兩組患者在性別、年齡、關(guān)節(jié)癥狀具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) 。兩組患者均閱讀知情同意書，并自愿參與本次研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年ACR/EULAR的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布的《痹證診療指南》[4]中風(fēng)濕熱痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；(2) 無(wú)藥物無(wú)過(guò)敏史者；(3) 符合知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 合并重要臟器損害和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(2) 妊娠或哺乳期婦女；(3) 對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

1.4 治療方法 對(duì)照組服用雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75毫克/次(德國(guó)慕尼黑有限公司生產(chǎn))，1次/日。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用清熱祛濕湯，主要方藥組成：白花蛇舌草20 g、黃芩10 g、當(dāng)歸15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、山藥15 g、威靈仙15 g、懷牛膝10 g、澤瀉10 g、丹參15 g、生甘草6 g。每日1劑，水煎服，取湯藥200 mL，每日2次，早晚分服，兩組均治療3周，于治療前后觀察兩組患者關(guān)節(jié)癥狀、體征及紅細(xì)胞沉降率(ESR)，C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 關(guān)節(jié)癥狀 主要癥狀體征包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、晨僵，分4個(gè)等級(jí)，分別記為0、3、6、9分，分?jǐn)?shù)越低，代表癥狀越輕，分別于治療前后，記錄兩組患者的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、壓痛指數(shù)及晨僵時(shí)間。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 6:00—6:30抽取肘靜脈血，離心，分離出血清，并立即送檢。檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)。

1.5.3 安全性指標(biāo) 觀察治療前后血常規(guī)、肝、腎功能等，并記錄不良反應(yīng)及處理方法。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀比較 治療后兩組癥狀體征均下降，治療組下降更明顯，兩組比較，在關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)壓痛的積分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀的比較見表1。

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療后兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均下降，治療組下降更明顯，C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療組20例，無(wú)不良反應(yīng)，發(fā)生率為0%；對(duì)照組20例，有不良反應(yīng)2例，發(fā)生率為10%，主要表現(xiàn)為胃腸道發(fā)應(yīng)，前者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于后者(P<0.05)。

2.4 兩組患者治療后療效的比較 治療組治愈2例，顯效11例，有效5例，無(wú)效2例，總有效率90%；對(duì)照組治愈1例，顯效8例，有效6例，無(wú)效5例，總有效率75%。兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.77,P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者臨床療效比較見表3。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性自身免疫性疾病，主要病理特點(diǎn)為滑膜細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[5]。本病遷延不愈，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尚無(wú)根治方法。主要治療藥物為非甾體抗炎藥聯(lián)合改善病情的抗風(fēng)濕藥等控制病情，延緩病情進(jìn)展。大量臨床研究證實(shí)，非甾體抗炎藥引起胃腸道、心血管不良事件的發(fā)生率較高[6]，還可引起血細(xì)胞減少、肝腎損害等不良反應(yīng)，不適宜類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長(zhǎng)期服用。

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀的比較分)

注：與治療前比較，aP<0.01

表2 兩組治療前后CRP與ESR的比較

注：ESR為紅細(xì)胞沉降率，CRP為C反應(yīng)蛋白；與治療前比較，aP<0.05,bP<0.01

表3 兩組患者臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=1.77，P<0.05

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“痹癥”“歷節(jié)病”之范疇[7]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痹癥的病因病機(jī)多由風(fēng)寒濕三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)；或因先天稟賦不足，復(fù)感外邪而致，從而引起關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻而痛的癥狀。該病活動(dòng)期多以標(biāo)實(shí)為主，其病機(jī)多為濕熱瘀阻。中藥具有多靶點(diǎn)、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，本研究選用具有清熱祛濕、活血通絡(luò)功效的清熱祛濕湯。方中白花蛇舌草可消腫散結(jié)，現(xiàn)代藥理研究表明，白花蛇舌草具有免疫抗炎的作用，增強(qiáng)機(jī)體特異性免疫功能[8]；黃芩清熱燥濕，且對(duì)急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠模型具有抗炎消腫的作用；薏苡仁淡滲利濕，《本草新編》認(rèn)為薏苡仁可以“療濕痹有神，舒筋骨拘攣，止骨中疼痛”；法半夏燥濕化痰，同時(shí)也能消除局部關(guān)節(jié)的腫痛，相關(guān)藥理研究表明[9]，半夏能顯著抑制小鼠足跖腫脹的癥狀；澤瀉利水滲濕，其利水的功效，能快速緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的水腫；懷牛膝引藥下行，祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、利關(guān)節(jié)；威靈仙祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，能降低毛細(xì)血管的通透性，從而抑制醋酸所致的小鼠腹腔炎癥滲出[10]，兩者都有通絡(luò)之功，能夠起到靶向的作用，攜帶抗炎物質(zhì)輸送到關(guān)節(jié)部位；當(dāng)歸祛瘀生新，養(yǎng)血活血；丹參活血化瘀，既通暢氣血，又可養(yǎng)陰生津，避免苦燥之藥耗氣傷津，同時(shí)抑制炎性因子釋放。甘草調(diào)和諸藥，其中活性成分諸如甘草次酸也能夠?qū)Υ笫蟮哪倚匝装Y起到抑制作用[11]。方中還加入健脾除濕之茯苓和具有補(bǔ)脾養(yǎng)陰功效的山藥，兩者合用補(bǔ)滲兼得，脾胃得健，后天生化之本有源[12]。筆者認(rèn)為，本方在清熱、除濕、通絡(luò)之時(shí)，不忘顧護(hù)脾胃，脾胃健運(yùn)則氣血調(diào)和。諸藥合用，共奏清熱除濕、通絡(luò)止痛之功效。研究表明[13]，清熱利濕藥和祛風(fēng)除濕藥配伍能降低炎性指標(biāo)和免疫指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，治療組應(yīng)用清熱祛濕湯內(nèi)服治療濕熱痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及降低炎性指標(biāo)方面，臨床療效顯著，明顯緩解了關(guān)節(jié)癥狀，減輕關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)。臨床治療效果的對(duì)比上，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，表明中西醫(yī)聯(lián)合治療有助于減少西藥治療不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性更好。本次研究為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療提供了新的思路，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。但由于本次研究樣本量小和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)納入較少等原因，仍需要大樣本隨機(jī)雙盲試驗(yàn)以繼續(xù)驗(yàn)證其科學(xué)療效。