王英壯

（北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院 急診科，北京 100075）

我國心房顫動（atrial fibrillation,AF）的發(fā)病率約為0.61%，絕大多數(shù)AF 患者需要接受抗凝治療以降低血栓發(fā)生風險[1-2]。高血壓是AF 患者常見合并疾病，不僅增加新發(fā)AF 風險，而且導致永久性AF 進 展[3]。此外，高血壓增加卒中發(fā)生風險，且在AF 患者中更明顯，有效抗凝和降壓治療能夠降低高血壓合并患者卒中發(fā)生風險[4-5]。而目前國內(nèi)尚無完整的接受抗凝治療AF 患者血壓（blood pressure,BP）控制率數(shù)據(jù)，本研究擬對此進行初步探討，以期為高血壓合并AF 治療提供新思路和線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年6月于北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院就診的≥18 歲非瓣膜性AF 患者 1 524 例，患者均接受維生素K 拮抗劑抗凝≥12 個月。根據(jù)有無合并高血壓，將患者分為高血壓AF組和非高血壓AF組，分別為1 222 和302 例。本研究數(shù)據(jù)獲取基于患者的定期隨訪及病史和常規(guī)病歷記錄收集，隨訪過程中未進行特異性診斷或治療干預。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集患者人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)、心血管危險因素、心血管疾病史、BP 和心率。此外記錄接受抗凝治療的全部相關信息，包括每周抗凝藥劑量和國際標準化比率（international normalized ratio,INR） 及CHADS2，CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 評分。INR 采用便攜式INR 檢測儀（瑞士羅氏公司）檢測。

1.3 CHADS2、CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED評分方法

1.3.1 CHADS2 評分 心力衰竭、高血壓、糖尿病和年齡≥75 歲各計1 分，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史計2 分，總分0 ～6 分。

1.3.2 CHA2DS2-VASc 評分 心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾?。惻f性心肌梗死、外周動脈疾病和主動脈斑塊）、女性及年齡65 ～74 歲各計1 分，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史和年齡≥75 歲各計2 分，總分0 ～9 分。

1.3.3 HAS-BLED 評分 高血壓、腎功能異常、肝功能異常、腦卒中、有出血史或出血傾向、INR 波動、年齡≥65 歲、合用非甾體抗炎藥及酗酒各計1分，總分0 ～9 分。

1.4 BP 目標

根據(jù)中國高血壓防治指南第三版（2010年修訂版） 的相關標準定義BP：一般人群BP＜140/90 mmHg；糖尿病患者BP＜130/80 mmHg；≥80 歲患者BP＜150/90 mmHg[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或χ2趨勢檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別比例、年齡、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、 舒張壓（DBP）、CHADS2 評分、CHA2DS2-VASC 評分、HAS-BLED 評分、血脂異常發(fā)生率及糖尿病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），高血壓AF組患者年齡、CHADS2 評分、CHA2DS2-VASC 評分、HAS-BLED 評分、BMI、血脂異常發(fā)生率及糖尿病發(fā)生率均高于非高血壓AF組患者。見表1。

2.2 兩組患者高血壓合并AF 患者BP 控制情況

830 例高血壓AF 患者接受聯(lián)合降壓藥物治療，其中787 例患者使用利尿劑，368 例患者使用血管緊張素受體抑制劑，359 例患者使用β 受體阻滯劑和351 例患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。高血壓AF 患者BP 控制率為75.2%；≥80 歲患者占86.6%；糖尿病合并高血壓患者占67.6%（見圖1）。CHADS2評分1、2、3 及4 分患者BP 控制率分別為67.1%、75.7%、76.2%及79.3%，經(jīng)χ2趨勢檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.280，P=0.011），BP 控制率有增加的趨勢（見圖2）。對接受治療時患者所處年齡段進行分析，結(jié)果顯示0 ～40 歲、＞40 ～50 歲、＞50 ～60 歲、＞60 ～70 歲、＞70 ～80 歲及＞80 ～100 歲年齡段高血壓合并AF 患者BP 控制率分別為67.2%、69.1%、76.0%、76.3%、78.6%及77.9%，經(jīng)χ2趨勢檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.940，P=0.006），BP 控制率有增加的趨勢。見圖3。

表1 兩組患者臨床資料比較

圖1 患者BP 控制率 （±s）

圖2 不同CHADS2 評分患者BP 控制率比較 （±s）

圖3 高血壓合并房顫患者不同治療時間段BP 控制率 比較 （±s）

3 討論

本研究中高血壓AF 患者具有高卒中風險和較低出血風險的特點。阿哌沙班減少AF 患者卒中和其他血栓栓塞事件的臨床研究發(fā)現(xiàn)患者BP 水平與卒中或全身性栓塞以及腦出血發(fā)生相關[7]?？诜苯覺a 因子抑制劑利伐沙班與維生素K 拮抗劑比較心房顫動患者預防卒中和血栓栓塞的臨床研究表明，收縮壓每增高10 mmHg，中風或全身性栓塞校正發(fā)生風險顯著增加，高血壓未控制組患者卒中或全身栓塞風險明顯高于高血壓控制良好組患者[8]。

本研究超過75%的患者達到BP 控制目標，特別是老年人；而在降壓聯(lián)合治療中超過三分之二的高血壓患者BP 得到控制。值得注意的是，隨著CHADS2評分提高，BP 控制率也隨之改善。在一項納入78 例接受降壓藥物和華法林治療患者的小樣本研究中，近57%的患者BP 控制良好[9]。李芳等[10]研究表明，2012 ～2014年武漢市高血壓控制率從20.27%提高到24.78%。周艷華等[11]研究表明2010 ～2014年玉溪市高血壓控制率從18.19%上升到43.90%。然而，這些控制率明顯低于本研究高血壓患者的BP 控制率。接受抗凝藥治療的AF 患者BP 控制率較高的原因可能包括：維生素K 拮抗劑受試者必須定期接受抗凝監(jiān)測，因此隨訪更為嚴格。此外，由于血栓栓塞風險增加，患者對于BP 控制的期望和依從性也更高，這些患者的醫(yī)生可能也更強調(diào)BP 目標的重要性。

本研究中，64%高血壓患者服用利尿劑，接近60%的腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和幾乎30%的β受體阻滯劑。有研究顯示，抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)可防止心肌重塑和復發(fā)性AF，對于左室肥厚或心力衰竭患者尤其如此[12-13]。因此，盡管實現(xiàn)BP 控制目標應該可能是治療高血壓合并AF 患者最重要的目標之一，但對于陣發(fā)性AF 患者，應優(yōu)先使用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑以預防復發(fā)。在持續(xù)性AF 患者中，β 受體阻滯劑可能有助于同時控制BP 和心率。另一方面，本研究結(jié)果顯示接受降壓藥治療時間每增加10%，BP 控制率提高2%，表明對高血壓合并AF患者采取綜合性治療措施十分重要，其目的是改善抗凝和BP 控制。

綜上所述，本研究表明高血壓合并AF 患者表現(xiàn)出更高的血栓栓塞風險，但出血風險較低。高血壓患者中超過75%的高危人群實現(xiàn)了BP 控制目標，而且老年患者中這一比例更高，超過三分之二的高血壓合并AF 患者接受聯(lián)合降壓治療。最常用的抗高血壓藥物是利尿劑，其次是腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。與普通高血壓人群相比，更嚴格的隨訪，更高的血栓栓塞風險和對出血風險的擔憂可能使得高血壓合并AF患者獲得了更高的BP 控制率。