（常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州 213003）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，男，53歲。某年6月28日因交通事故致頭痛、頭暈入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。既往體健，無傳染病史，無糖尿病、高血壓病史，無其他外傷史，無過敏史、輸血史，否認(rèn)家族傳染病史及遺傳病史。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常，病理反射未引出。頭顱CT片（圖1）示：額骨左側(cè)骨折，左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，顱底骨折，顱內(nèi)積氣，左側(cè)額竇、篩竇積液，顱內(nèi)未見明顯血腫。入院后予消腫、預(yù)防感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療。

圖1 受傷當(dāng)日頭顱CT影像

同年8月22日，因“頭痛、頭暈5d”再次入院。頭顱CT片示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右顳葉腦出血（圖2）。查體：四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，四肢腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出。臨床予脫水、醒腦等治療后病情好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)血腫漸吸收，予出院。

同年9月12日，因“頭部外傷3個(gè)月伴右眼紅腫1個(gè)月”入住上級(jí)醫(yī)院治療。主訴：1個(gè)月前出現(xiàn)右眼紅腫、視物成雙伴右耳出風(fēng)樣雜音，當(dāng)時(shí)未予重視。查體：右眼突出，右側(cè)結(jié)膜充血，右眼外展受限，四肢肌力及肌張力正常，神經(jīng)生理反射對(duì)稱引出，病理反射未引出。顱內(nèi)數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（圖3）。予行彈簧圈栓塞術(shù)。復(fù)查頭顱CT片示：顱內(nèi)血腫基本吸收。王某病情好轉(zhuǎn)后出院。

圖2 8月22日頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血

圖3 9月12日顱內(nèi)DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

步入檢查室，神清，對(duì)答切題，檢查合作。左側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏；左眼裸眼視力0.3，矯正視力0.8，無復(fù)視重影。右側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏；右眼裸眼視力眼前手動(dòng)，矯正視力0.3，無復(fù)視重影。雙側(cè)眼球各方向活動(dòng)無明顯受限，右眼球較左眼球稍突出。四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)生理反射對(duì)稱引出，病理反射未引出。

1.3 鑒定意見

被鑒定人王某右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、右側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)出血與本次交通事故存在直接因果關(guān)系。

2 討 論

海綿竇為一對(duì)重要的硬腦膜竇，位于蝶竇和垂體的兩側(cè)，前達(dá)眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至顳骨巖部的尖端。海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈及一些腦神經(jīng)通過，當(dāng)發(fā)生顱底骨折時(shí)，竇內(nèi)靜脈及其內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈破裂并相通，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)的動(dòng)脈血液與竇內(nèi)靜脈血液相混合，形成外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（traumatic carotid cavernous fistula，TCCF）[1]。同時(shí)，由于眼靜脈注入海綿竇，而眼靜脈內(nèi)沒有靜脈瓣，從而在傷后即刻或數(shù)日、數(shù)周后出現(xiàn)患側(cè)眼靜脈擴(kuò)張、眼球前突且隨動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)的表現(xiàn)[2]。隨著TCCF的發(fā)展，海綿竇內(nèi)的壓力逐漸升高，對(duì)海綿竇的破損處形成搏動(dòng)性沖擊，當(dāng)壓力突然增高時(shí)就會(huì)形成遲發(fā)性顱內(nèi)出血[3]。

被鑒定人王某受傷當(dāng)時(shí)左額顳部直接受到撞擊，導(dǎo)致“額骨左側(cè)骨折，左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，左側(cè)額竇、篩竇積液，顱底骨折，顱內(nèi)積氣”，右側(cè)顱底未見明顯骨折表現(xiàn)。組成顱底的顱骨形狀多不規(guī)則，且較為銳利，當(dāng)一側(cè)遭受外力，另一側(cè)可由于沖擊引起顱骨之間相互擠壓，銳利一端刺破頸內(nèi)動(dòng)脈亦可引起TCCF。本例被鑒定人傷后2個(gè)月出現(xiàn)“右眼紅腫、視物成雙伴右耳出風(fēng)樣雜音”等TCCF典型臨床表現(xiàn)，整個(gè)病程發(fā)展符合TCCF的演變進(jìn)程。因此，筆者認(rèn)為，TCCF既可由顱底骨折累及海綿竇段損傷直接形成，也可以由對(duì)沖傷引起，而本例TCCF應(yīng)屬于后者所致。

被鑒定人王某受傷當(dāng)時(shí)癥狀輕微，僅表現(xiàn)為“頭痛、頭暈”，病程中未出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔改變、肢體偏癱等高血壓性腦出血常見的臨床體征。從影像學(xué)角度分析，高血壓性腦出血CT表現(xiàn)出血部位多位于腦白質(zhì)基底節(jié)區(qū)，出血邊緣比較圓鈍[4]。而本例被鑒定人CT表現(xiàn)為血腫邊緣分散、形狀不規(guī)則并呈弧形凹入（圖2），符合動(dòng)靜脈瘺腦出血的影像學(xué)表現(xiàn)[4]。

隨著腦的發(fā)育，硬腦膜在鞍旁眶上裂至巖尖間，與該處顱底骨膜圍成的五面體，即為海綿竇。導(dǎo)致TCCF出現(xiàn)的骨折同時(shí)也將損傷海綿竇靜脈叢和硬腦膜，海綿竇的損傷也可以使之與顱內(nèi)相通。隨著海綿竇內(nèi)的壓力逐漸升高，即可形成遲發(fā)性的顱內(nèi)出血。正常情況下，海綿竇前接受眼上、下靜脈回流，上接受蝶頂竇、外側(cè)裂靜脈和基底靜脈叢回流，向后下引流入巖上竇、巖下竇、基底靜脈叢及匯入翼叢的硬膜靜脈。當(dāng)發(fā)生TCCF時(shí)，血液首先發(fā)生前方逆流，即經(jīng)眼上靜脈逆流，造成眶內(nèi)靜脈怒張，所引起的球結(jié)膜充血、水腫和突眼是TCCF最為典型的癥狀，在臨床診斷上具有重要意義。除此之外，還存在上方逆流、下方逆流、后方逆流、對(duì)側(cè)逆流、混合性逆流等[5]。上方逆流較為少見，是由蝶頂竇經(jīng)側(cè)裂靜脈、上吻合靜脈向矢狀竇逆流，易引起頭痛、顱內(nèi)壓升高以及顱內(nèi)出血；下方逆流由巖上竇、巖下竇向頸內(nèi)靜脈逆流，一般在耳后或枕部可聽到血管雜音；后方逆流由基底靜脈經(jīng)大腦大靜脈向直竇逆流；對(duì)側(cè)逆流經(jīng)海綿間竇向?qū)?cè)眼上靜脈逆流，造成對(duì)側(cè)眼部癥狀和體征；混合性逆流即存在上述兩個(gè)或兩個(gè)以上的通路逆流[5]。結(jié)合本例案情，筆者認(rèn)為，被鑒定人王某受傷當(dāng)時(shí)的顱底骨折較為嚴(yán)重，骨折已經(jīng)引起了硬腦膜的破損，隨著病情逐漸發(fā)展，破損處壓力升高，引起該處腦出血。此外，結(jié)合被鑒定人眼部癥狀及“頭痛、頭暈”等表現(xiàn)，被鑒定人可能同時(shí)存在前方、上方、后方3種逆流途徑，由于腦靜脈沒有瓣膜，隨著基底靜脈、大腦大靜脈內(nèi)壓力急劇升高，可導(dǎo)致靜脈破裂，從而引起相應(yīng)部位的腦出血。

綜上所述，被鑒定人的右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、右側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)出血與本次交通事故存在直接因果關(guān)系。TCCF致顱內(nèi)出血在日常鑒定中較為罕見，我們除了要分析TCCF的形成原因及其發(fā)展為腦出血的機(jī)制，更要注意與高血壓性腦出血的鑒別。只有運(yùn)用法醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行全面分析，才能更加客觀地給出鑒定意見。