（浙江綠城醫(yī)院司法鑒定所，浙江 杭州 310012）

1 案 例

1.1 病史摘要

夏某，男，58歲，2018年4月因車禍碾壓致傷。入院查體見(jiàn)腹部大面積皮膚、皮下組織缺損，累及會(huì)陰伴肛門(mén)部皮膚撕脫傷，中上腹皮膚、皮下組織與腹肌腱膜完全游離，左髖部、左下肢大部毀損，骨折端外露，血管破裂出血。急診行“左下肢殘端修整術(shù)，剖腹探查、直腸部分切除、乙狀結(jié)腸經(jīng)腹造口、腹部及肛門(mén)破裂修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)腹部大面積皮膚挫裂，累及會(huì)陰伴肛門(mén)部皮膚撕脫傷、廣泛潛行剝脫；左髖部以遠(yuǎn)大部分肢體嚴(yán)重毀損，僅存部分股骨、脛骨和少許零散毀損軟組織，創(chuàng)面大量污物附著伴左髖部肌肉軟組織嚴(yán)重碾挫，皮膚潛行剝脫呈不規(guī)則狀；股骨上段約10cm與肢體相連，股動(dòng)靜脈血管神經(jīng)束嚴(yán)重挫傷外露，遠(yuǎn)端閉塞；直腸上段、乙狀結(jié)腸破裂出血伴壞死。術(shù)中予“左髖解脫術(shù)，去除股骨頭和股骨上段及遠(yuǎn)側(cè)嚴(yán)重毀損殘端；剪除無(wú)活性軟組織，將有活性肌肉覆蓋髖關(guān)節(jié)；破裂腸段兩端鉗夾后剪斷切除，遠(yuǎn)端直腸予縫合封閉，近端引出經(jīng)腹造口，腹部聯(lián)合會(huì)陰、左髖、右下肢間斷縫合及肛門(mén)破裂間斷縫合術(shù)”。術(shù)后X線復(fù)查見(jiàn)左髖自股骨頭以下缺失，周圍軟組織腫脹。同年5月30日行“左下腹壁、骨盆殘端皮膚及皮下壞死組織切除清創(chuàng)，全頭皮取皮術(shù)及左下腹壁、骨盆殘端網(wǎng)狀皮移植術(shù)”。診斷：骨盆、左髖、腹部大面積皮膚剝脫傷，直腸、乙狀結(jié)腸破裂，腹部、肛周、會(huì)陰部毀損，左下肢缺損傷，左髖部毀損傷，彌漫性腹膜炎，失血性休克，貧血。

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

傷后9個(gè)月余進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。傷者夏某神志清楚，左臀部大部分肌肉組織缺損，坐立不穩(wěn)；左下肢自髖關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)完全缺失；腹部造瘺術(shù)后、造瘺袋在位；腹部膨隆，無(wú)壓痛，下腹部至?xí)幪幰?jiàn)大片瘢痕；肛門(mén)閉鎖，經(jīng)腹造瘺中（圖1）。X線片示：左髖臼以遠(yuǎn)肢體完全缺失，骨盆組成骨完整（圖2）。

圖1 左臀部大部分肌肉組織缺損，左下肢自髖關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)完全缺失，肛門(mén)閉鎖，經(jīng)腹造瘺中

圖2 X線片示左髖臼以遠(yuǎn)肢體完全缺失

1.3 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人夏某因左下肢碾壓傷致左髖離斷、高位截肢，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.6.6 2）條之規(guī)定“一肢缺失（上肢腕關(guān)節(jié)以上，下肢膝關(guān)節(jié)以上）”，評(píng)定為六級(jí)殘疾。夏某會(huì)陰部嚴(yán)重毀損傷（行肛門(mén)縫合及結(jié)腸造口手術(shù)），根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.7.5 10）條之規(guī)定“會(huì)陰部瘢痕攣縮致肛門(mén)閉鎖，結(jié)腸造口術(shù)后”，評(píng)定為七級(jí)殘疾。夏某直腸、乙狀結(jié)腸破裂（行腸段切除手術(shù)），根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.4 6）條之規(guī)定“腸部分切除術(shù)后”，評(píng)定為九級(jí)殘疾。

2 討 論

碾壓傷指人體被機(jī)動(dòng)車輪胎碾壓所形成的損傷，是交通損傷中比較嚴(yán)重的一種。肢體被碾壓時(shí)，車輪旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的強(qiáng)大牽引力造成皮下組織與肌肉深筋膜之間撕脫分離，形成囊腔樣改變或皮膚撕脫，稱皮膚撕脫傷。本例中，傷者腹部大面積皮膚、皮下組織缺損，橫跨腹前部，累及會(huì)陰伴肛門(mén)部皮膚撕脫傷，中上腹皮膚、皮下組織與腹肌腱膜完全游離，左髖部以遠(yuǎn)大部分肢體嚴(yán)重毀損傷，骨折端外露，血管破裂出血，符合碾壓傷特點(diǎn)。

《人體損傷致殘程度分級(jí)》中指出，殘疾是人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞或者功能障礙，以及個(gè)體在現(xiàn)代臨床醫(yī)療條件下難以恢復(fù)的生活、工作、社會(huì)活動(dòng)能力不同程度的降低或者喪失。本例中，被鑒定人左臀部軟組織大部分缺損、左下肢髖離斷高位截肢[1]，肛門(mén)閉鎖、結(jié)腸造瘺狀態(tài)，致其坐立平衡、平地行走、上下樓梯、跑跳等均受到嚴(yán)重影響，針對(duì)其殘疾等級(jí)，筆者認(rèn)為：

（1）下肢殘損的評(píng)定內(nèi)容包括軟組織、骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)等[2]，單純依靠解剖結(jié)構(gòu)的異常情況來(lái)評(píng)定殘疾等級(jí)過(guò)于片面。本例中，夏某左臀部覆蓋骨盆結(jié)構(gòu)的肌肉軟組織大部分缺損，髖關(guān)節(jié)水平高位截肢，其傷情類似于半骨盆截肢，功能喪失相當(dāng)于人體功能喪失50%[3]，較股骨遠(yuǎn)端截肢者（六級(jí)殘疾，其功能喪失相當(dāng)于人體功能喪失32%）遺留更為嚴(yán)重的生活、工作和社會(huì)交往能力受限。

（2）單肢癱患者下肢仍具有解剖學(xué)上的完整性，患腿雖不能運(yùn)動(dòng)，但在日?；顒?dòng)中仍能起一定的支撐作用，從這個(gè)意義上說(shuō)，患腿具有相對(duì)的功能和作用。《人體損傷致殘程度分級(jí)》中規(guī)定“單肢癱（肌力2級(jí)以下）”構(gòu)成五級(jí)殘疾。本例中，夏某左下肢髖、膝、踝結(jié)構(gòu)完全缺失，在日常生活中失去支撐，其活動(dòng)功能存在一定的缺陷，從這個(gè)意義上說(shuō)，其損傷后果不亞于單肢癱患者。

（3）從《人體損傷致殘程度分級(jí)》的下肢損傷條款規(guī)律中可以看出：髖、膝關(guān)節(jié)價(jià)值相當(dāng)，踝關(guān)節(jié)的價(jià)值較髖、膝低一個(gè)級(jí)別[4]；同一下肢多個(gè)關(guān)節(jié)的復(fù)合損傷較單一關(guān)節(jié)損傷高一個(gè)殘疾等級(jí)。例如：1）髖關(guān)節(jié)功能喪失50%以上（九級(jí)）、膝關(guān)節(jié)功能喪失50%以上（九級(jí)）、踝關(guān)節(jié)功能喪失50%以上（十級(jí)），但髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能喪失均達(dá)50%以上可達(dá)八級(jí)殘疾；2）髖關(guān)節(jié)功能喪失75%以上（八級(jí)）、膝關(guān)節(jié)功能喪失75%以上（八級(jí)），但髖、膝關(guān)節(jié)功能喪失均達(dá)75%以上可達(dá)七級(jí)殘疾。故本例中，夏某左側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)均缺失的殘情應(yīng)高于膝、踝關(guān)節(jié)均缺失（六級(jí)殘疾）的殘情。

（4）《人體損傷致殘程度》中肘關(guān)節(jié)以上缺失構(gòu)成五級(jí)殘疾，膝關(guān)節(jié)以上缺失構(gòu)成六級(jí)殘疾。筆者認(rèn)為其主要是因?yàn)楣晒歉山刂幕颊?，下肢假肢安裝后經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，其日常生活基本能夠自理，下肢假肢主要起支持、行走的功能，安裝國(guó)產(chǎn)中等價(jià)格的假肢后能完成自主移動(dòng)的需求，而上肢假肢難以完成雙手及上肢復(fù)雜精巧的動(dòng)作功能，單側(cè)上肢假肢安裝后難以完全勝任上肢功能對(duì)日常生活的作用。故截肢后傷殘等級(jí)評(píng)定應(yīng)考慮是否能安裝假肢及安裝假肢后的功能情況。本例中，夏某左下肢完全缺失，已無(wú)殘肢用于安裝大腿假肢（一個(gè)極短的無(wú)法裝配以該殘肢部位命名的假肢，已失去假肢司法鑒定殘肢的測(cè)量?jī)r(jià)值[5]），雖然隨著科技的發(fā)展，一些腰部助行器（髖離斷假肢）應(yīng)運(yùn)而生，但其假肢代償功能仍不能與大腿假肢相媲美。研究[6]表明，截肢平面越高，安裝假肢后代償功能越差；膝關(guān)節(jié)以上截肢者中，以雙大腿截肢及髖離斷代償最差，主要表現(xiàn)為步態(tài)異常和步行能力差。本例中，夏某髖離斷高位截肢，各種生活、活動(dòng)能力嚴(yán)重受限，基本喪失勞動(dòng)能力，且不能有效利用假肢進(jìn)行功能代償，其不利后果遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于單純一下肢膝關(guān)節(jié)以上缺失（六級(jí)殘疾）之情形。筆者認(rèn)為，其不利后果符合附錄A五級(jí)殘疾中“組織器官大部分缺損或明顯畸形，有中度（偏重）功能障礙；日常生活能力部分受限，偶爾需要幫助；各種活動(dòng)中度受限，僅限于就近的活動(dòng)；社會(huì)效益嚴(yán)重受限”的劃分依據(jù)。建議比照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.5.6 1）之規(guī)定“一上肢肘關(guān)節(jié)以上缺失”，評(píng)定為五級(jí)殘疾更為合理。

綜上所述，《人體損傷致殘程度分級(jí)》應(yīng)更加細(xì)化、全面化、科學(xué)化，例如針對(duì)髖離斷高位截肢、截肢后假肢不能有效代償?shù)那闆r應(yīng)設(shè)置具體條款，為從事相關(guān)鑒定的人員提供更加完善的標(biāo)準(zhǔn)，而不是靠經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人理解出具鑒定意見(jiàn)。