瘢痕性下瞼外翻的外科治療進展

曾妍 范金財

[摘要]瘢痕性下瞼外翻是整形外科的常見疾病，可引起患者的多種眼部不適甚至視力受損，應(yīng)當(dāng)?shù)玫郊皶r徹底的矯正。瘢痕組織對下瞼瞼板的牽拉是瘢痕性下瞼外翻的解剖學(xué)基礎(chǔ)，另外，前板組織的不足、下瞼水平方向組織的冗余以及支持結(jié)構(gòu)的松弛均可加重瘢痕性下瞼外翻的癥狀。治療瘢痕性下瞼外翻時，應(yīng)當(dāng)從上述病因入手，全面矯正才能取得較好的效果。本文將從非手術(shù)及手術(shù)治療兩方面對瘢痕性下瞼外翻近年來的治療進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞]瘢痕性下瞼外翻;眥錨定術(shù);激光治療;填充材料

[中圖分類號]R777.1? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0160-05

下瞼外翻（lower lid ectropion）是一種常見的眼瞼形態(tài)異常，表現(xiàn)為下瞼游離緣向外翻出，脫離眼球，結(jié)膜和角膜外露[1]。下瞼外翻頗為常見，有研究統(tǒng)計約1%的患者在下瞼整形術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的下瞼外翻癥狀，在一些報道中該幾率甚至高達(dá)15%～20%[2]。下瞼外翻不僅影響美觀，還會造成患眼的干燥、疼痛、敏感及異物感等不適[3]，甚至發(fā)展出一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。長時間角膜暴露可導(dǎo)致角膜炎、角膜潰瘍、眼球穿孔甚至失明等[4];累及內(nèi)側(cè)的下瞼外翻可使得淚小點脫離眼球表面，淚液無法經(jīng)淚道排出而出現(xiàn)溢淚癥狀[5]。因此，及時徹底地矯正下瞼外翻，不僅能夠緩解患者癥狀，還能預(yù)防并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，具有重要意義。下瞼外翻可分為先天性及獲得性，后者根據(jù)發(fā)病機制可進一步分為年齡性、麻痹性及瘢痕性等類型[5]。瘢痕性下瞼外翻誘因廣泛，各種能引起患眼下瞼皮損的因素，如創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、腫瘤，以及慢性皮膚損傷[4，6]，甚至某些藥物的副作用，均可導(dǎo)致下瞼外翻[6-7]。

瘢痕性下瞼外翻最主要的解剖學(xué)基礎(chǔ)是瘢痕組織對瞼板及其支持結(jié)構(gòu)的牽拉，此外，下瞼前板（anterior lamella）豎直方向組織量的不足，以及支持韌帶和眼輪匝肌等支持結(jié)構(gòu)水平方向的松弛等因素亦會加重下瞼外翻的癥狀[5，8]。因此，治療瘢痕性下瞼外翻的方法均從充分松解瘢痕、補充下瞼垂直方向組織量不足及加強下瞼的支撐固定幾方面入手，使得下瞼回復(fù)并穩(wěn)定在正常的生理位置上。主要治療方法可分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩類，手術(shù)治療療效確切但創(chuàng)傷較大，非手術(shù)治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但療效有限，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況加以選擇，兩者相結(jié)合的綜合治療也是很好的思路。

1? 非手術(shù)治療

傳統(tǒng)的上下瞼外翻通常由手術(shù)手段進行矯正，近年來隨著技術(shù)的發(fā)展，許多癥狀較輕的下瞼外翻因不存在嚴(yán)重的下瞼前板組織缺損以及下瞼支持結(jié)構(gòu)的松弛，使用非手術(shù)手段亦可收到不錯的效果。非手術(shù)治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間短，對于不愿接受手術(shù)或體質(zhì)較弱的患者是不錯的選擇，同時也是手術(shù)治療良好的補充和輔助手段。

1.1 填充治療：填充材料可填充瘢痕區(qū)域的組織缺損，同時產(chǎn)生組織擴張作用，增加下瞼前板注射區(qū)域的皮膚量，進而減少瘢痕對下瞼的牽拉，達(dá)到改善下瞼外翻外觀的作用。Caviggioli等[9]率先提出利用脂肪填充治療瘢痕性下瞼外翻的方法，他們報道了1名因化學(xué)性燒傷而出現(xiàn)單側(cè)下瞼外翻的患者，在反復(fù)進行植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后下瞼外翻癥狀仍多次復(fù)發(fā)，接受患側(cè)眼瞼0.5ml脂肪注射后癥狀完全緩解，隨訪1年后無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。此前脂肪移植亦被用于萎縮性瘢痕的治療，除填充作用外，研究已證實脂肪組織內(nèi)富含的間充質(zhì)干細(xì)胞成分可分化為多種細(xì)胞，補充組織缺損，還可通過旁分泌作用產(chǎn)生多種細(xì)胞因子改善瘢痕質(zhì)地。但該方法后續(xù)報道較少，仍需進一步臨床實踐驗證。此后，作為臨床最常用的填充材料，透明質(zhì)酸凝膠亦被應(yīng)用于下瞼外翻的治療。Fezza等[10]首先報道了對15例患者進行下瞼外翻區(qū)域的透明質(zhì)酸凝膠注射治療的案例，注射層次緊鄰眼瞼皮膚，注射量為1ml，隨訪1年后約73%患者癥狀完全緩解，其余患者癥狀部分緩解。然而，Romero等[11]使用Fezza報道注射方法對11例患者進行治療，效果比之既往報道不理想，瘢痕性下瞼外翻的完全緩解率僅27.3%，且約有63.7%的患者于治療后出現(xiàn)下瞼腫塊樣外觀，因而認(rèn)為透明質(zhì)酸填充治療效果有限，并發(fā)癥較高。Mitchell等報道了利用少量多次注射及加深注射層次的方法來規(guī)避透明質(zhì)酸注射后腫塊外觀的病例，其對1例老年男性患者進行了相隔1周的兩次透明質(zhì)酸注射，注射量僅0.2ml及0.3ml，注射層次為眼輪匝肌淺層，隨訪8個月后患者癥狀明顯改善且無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。可見，透明質(zhì)酸凝膠注射對于改善瘢痕性下瞼外翻具有一定的效果，但有效性仍有爭議，目前，相關(guān)報道中病例多為眼周軟組織容量缺失的中老年患者，尚且在注射后出現(xiàn)腫塊狀外觀，對于眼周軟組織充實的年輕人，注射后外觀不佳可能性會更高，因此這一方法具有一定的局限性。

1.2 激光治療：激光治療的熱效應(yīng)可以直接破壞瘢痕雜亂的膠原束，激活熱休克蛋白和肌成纖維細(xì)胞，增加Ⅲ型膠原的產(chǎn)生，以重塑膠原纖維的排列，改善瘢痕質(zhì)地，減少瘢痕牽拉，進而達(dá)到治療下瞼外翻的目的。氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-Fu）是常用的治療增生性瘢痕的藥物，而剝脫性點陣激光除熱效應(yīng)外還可增加抗瘢痕藥物在瘢痕組織內(nèi)的擴散，兩者共同使用可達(dá)到協(xié)同治療作用。Lee等[12]報道了利用剝脫性點陣激光結(jié)合5-Fu對6例瘢痕性瞼外翻患者進行治療的系列案例，患者癥狀均得到明顯改善，3例患者甚至得以完全矯正。但剝脫性點陣激光造成的創(chuàng)傷較大，且5-Fu作為化療藥物具有一定的副作用，使用時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。因此，Nicoli等[2]提出利用創(chuàng)傷更小的非剝脫性激光治療瘢痕性下瞼外翻的方法，12例患者進行為期6個月的規(guī)律治療并隨訪達(dá)6個月，其中10例患者下瞼外翻癥狀得以完全矯正，2例患者得到部分矯正，僅有1例患者發(fā)生持續(xù)紅斑并發(fā)癥，并于4周內(nèi)消退。

可見激光治療對瘢痕性下瞼外翻的有效性及安全性均不錯，但結(jié)合既往報道，其對瘢痕形成早期患者效果較好，對陳舊性瘢痕效果并不穩(wěn)定，因而具有一定的局限性，可以作為手術(shù)治療的重要輔助手段。

2? 手術(shù)治療

下瞼外翻最核心和基礎(chǔ)的治療是瘢痕組織的松解，充分的瘢痕松解是良好矯正的重要前提。手術(shù)治療通常是在充分松解瘢痕的基礎(chǔ)上，根據(jù)需要補充下瞼前板的組織缺失以及穩(wěn)定瞼板結(jié)構(gòu)的綜合治療。

2.1 補充組織缺損術(shù)式：游離皮片移植術(shù)因操作簡單而成為瘢痕性下瞼外翻矯正最常用的術(shù)式，對于不具有局部皮瓣轉(zhuǎn)移條件的患者，游離植皮術(shù)更應(yīng)當(dāng)作為首選治療方式[13]。皮片供區(qū)可來自上瞼、耳后乳突區(qū)、鎖骨上區(qū)、上臂內(nèi)側(cè)及腋窩等部位，這些部位皮膚顏色與眼瞼接近，且遺留瘢痕較隱蔽[4]。對于合并特殊疾病無法獲取健康皮膚組織用以移植的患者，亦可以考慮使用黏膜組織進行游離移植，Alkatan等[14]報道用口腔黏膜游離移植治療身患魚鱗病的患者，術(shù)后取得了滿意的矯正效果，隨訪6年后下瞼外翻癥狀未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，組織學(xué)檢查顯示移植黏膜完全角化，較好的起到了替代皮片移植的效果。然而，移植后皮片有發(fā)生攣縮的傾向，牽拉受區(qū)組織，較嚴(yán)重者可引起瞼外翻復(fù)發(fā)。全厚皮片與斷層皮片相比具有更多的真皮組織，因而攣縮程度較小，但仍有近1/3的攣縮程度[13]。文獻中關(guān)于皮片移植術(shù)后下瞼外翻復(fù)發(fā)率的報道差異較大，Rathore等[15]報道下瞼全厚皮片移植術(shù)后患者8%（5/63）的下瞼外翻發(fā)生率，而Choi等[4]的研究中這一數(shù)字為17%，甚至有文章提到44%的復(fù)發(fā)率[16]。雖然尚無統(tǒng)一結(jié)論，但可以肯定的是皮片攣縮造成的瞼外翻復(fù)發(fā)并不少見，只有積極預(yù)防才能獲得更好的遠(yuǎn)期效果。移植比實際缺損更大的皮片，采取瞼縫合術(shù)或瞼粘連術(shù)等[17]方法均有一定的效果。譚挺等[18]為32例燒傷后瘢痕性瞼外翻的患者行植皮術(shù)后1周行曲安奈德皮下注射，15～25mg/次，4周1次，共行3～5次注射，皮片均成活良好，瘢痕攣縮發(fā)生率較對照組低，可以作為預(yù)防術(shù)后皮片攣縮的參考方法。此外，游離皮片還可能發(fā)生色素沉著或脫失等并發(fā)癥，與周圍組織形成色差，造成“補丁樣”外觀，遠(yuǎn)期外觀效果可能不佳。

局部皮瓣通過旋轉(zhuǎn)、易位及推進等方式改變皮膚及皮下組織的分布，調(diào)用面部其他區(qū)域的組織以增加下瞼前板的組織量。與皮片相比，局部皮瓣與眼周皮膚質(zhì)地相近，色差較小，足夠的組織厚度又使得攣縮的程度遠(yuǎn)小于皮片組織[19]，是修復(fù)下瞼外翻的常用手段之一?！癦”字改形術(shù)（Z plasty）為易位皮瓣的一種，設(shè)計公用一側(cè)邊的兩底邊相對三角形皮瓣，充分松解游離皮下組織后，交換兩三角皮瓣位置后重新縫合，以延長原公用邊即軸線方向的長度。該方法尤其適用于下瞼下方的條索狀瘢痕牽拉，所形成的折線切口即使再次發(fā)生瘢痕攣縮，因其牽拉方向與原直線瘢痕方向不同，再次出現(xiàn)嚴(yán)重下瞼外翻的可能性較小，但也因此增加了瘢痕長度，實際運用中應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊。V-Y推進皮瓣動員下瞼下方的皮膚及眼輪匝肌，形成開口向上的“V”字形肌皮瓣，將皮瓣向上推進，下端拉攏縫合，形成“Y”字形外觀，以增加“V”長軸方向的距離，減少瘢痕的牽拉。設(shè)計皮瓣前可考慮行暫時性的瞼緣縫合術(shù)，有利于估計推進的距離及組織量，以免發(fā)生矯正不足或術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)象[20]。Z字改形術(shù)及V-Y推進均是經(jīng)典的下瞼外翻矯正術(shù)，創(chuàng)傷均較小，然而也難以動員出大量的組織，因而矯正的程度有限。對于下瞼前板及眼瞼下方組織缺失過多者，可考慮由臨近區(qū)域形成旋轉(zhuǎn)或易位皮瓣補充組織缺損，常用區(qū)域有上瞼、顴顳部、額部（眉間）、鼻旁、頰部以及耳后等[21]。這些部位可形成肌皮瓣，一方面能適當(dāng)補充下瞼的組織缺失，另一方面也能提供更可靠的血供，增加皮瓣的長寬比及修復(fù)范圍。

Tripier于1889年提出為修復(fù)下瞼缺損設(shè)計的攜帶支配神經(jīng)的眼輪匝肌皮瓣，可設(shè)計為單蒂或雙蒂，前者可滿足眼瞼長度2/3以內(nèi)的缺損修復(fù)，后者常在全眼瞼修復(fù)中采用。Tripier皮瓣因其血供穩(wěn)定及質(zhì)地與下瞼十分相近而被廣泛使用[5]。額部皮瓣具有眶上動脈、滑車上動脈及顳淺動脈三組明確軸型血供，顏色質(zhì)地接近眼瞼，且較菲薄的皮下組織及扁平的額肌使外觀臃腫的發(fā)生率較低，因而成為修復(fù)下瞼外翻的良好選擇[22]。鼻旁皮瓣[23]蒂部在上，由內(nèi)眥動脈的鼻旁分支供養(yǎng)，其走形沿頜鼻縫、鼻翼溝從內(nèi)眥至鼻翼下緣，因血供穩(wěn)定能形成較大的長寬比，且供區(qū)縫合的切口位于解剖單元分界線上，較容易隱蔽。顳部島狀皮瓣[24]利用眼輪匝肌為蒂，于外眥外側(cè)的顳部切取肌皮瓣后旋轉(zhuǎn)180°補充下瞼的組織缺損，穿過皮下隧道的島狀皮瓣形式使得供區(qū)的瘢痕更加隱蔽[25]。

利用局部皮瓣補充前板組織量的方法不勝枚舉，但需要注意的是，局部皮瓣轉(zhuǎn)移也有一定的局限性，如手術(shù)設(shè)計及操作技能要求較高，部分皮瓣需要二期斷蒂增加手術(shù)次數(shù)，皮瓣還可能臃腫造成眼瞼形態(tài)不佳，面部廣泛燒傷患者難以找到合適供區(qū)等。因此，在選擇手術(shù)方式時應(yīng)綜合考量，找到最合適患者的方式。

組織擴張技術(shù)可通過規(guī)律注水逐漸增加埋置部位的皮膚量，前板組織缺損得以緩解，下瞼外翻癥狀因而可以得到改善，部分患者可借由組織擴張過程癥狀完全緩解，更多的患者需結(jié)合局部皮瓣轉(zhuǎn)移等[26]其他術(shù)式完全矯正。陳伯華等[27]為32例下瞼袋切除術(shù)后下瞼外翻患者眶下區(qū)置入30～50ml容量擴張器，快速擴張1～2周后，6例患者下瞼外翻得以矯正，6例患者因眼輪匝肌松弛，加做了外眥固定術(shù)后亦收到不錯的效果。Cannon等[28]在報道組織擴張技術(shù)修復(fù)下瞼外翻的病例中，于瘢痕松解后的創(chuàng)面上移植真皮脂肪復(fù)合組織以補充組織缺損并預(yù)防瘢痕再次攣縮，收到了較滿意的結(jié)果?？梢娊M織擴張技術(shù)是下瞼外翻手術(shù)治療中重要的輔助工具。

2.2 加強眼瞼支持結(jié)構(gòu)術(shù)式：下瞼外翻矯正手術(shù)的主要目的是恢復(fù)并維持下瞼的正常生理位置。瘢痕的松解、組織量的補充僅是恢復(fù)了下瞼的正常位置，但重力、下瞼皮膚和眶隔的牽拉作用均不利于其位置的維持。當(dāng)瞼板、韌帶系統(tǒng)以及眼輪匝肌等支撐結(jié)構(gòu)松弛時，瞼板難以對抗上述外力，可能出現(xiàn)下瞼外翻癥狀的復(fù)發(fā)。下瞼支持結(jié)構(gòu)的松弛在臨床上并不少見，尤其是在老年人群中。術(shù)前可以通過下瞼牽拉試驗（distraction test）進行評估，若瞼緣與眼球的距離超過6mm，則說明下瞼存在明顯松弛，對于這些患者，手術(shù)過程中若未對瞼板支持結(jié)構(gòu)進行加固，下瞼外翻癥狀則極易復(fù)發(fā)。McKelvie等[29]對40例老年患者進行綜合性瘢痕性下瞼外翻矯正手術(shù)，包括瘢痕的松解、皮片移植，以及經(jīng)結(jié)膜入路的下瞼縮肌折疊術(shù)等，術(shù)后均達(dá)到較好的矯正效果，但隨訪1～6年后，45%的患者發(fā)生下瞼外翻的復(fù)發(fā)，甚至有3例患者在術(shù)后1年內(nèi)即復(fù)發(fā)。可見對于眼瞼結(jié)構(gòu)松弛的患者，施行加固下瞼支持結(jié)構(gòu)的手術(shù)不可或缺，大多數(shù)此類手術(shù)通過眼輪匝肌和瞼板自身兩個層面進行加固操作。

眼輪匝肌的瞼部是下瞼的重要組成部分，加固該結(jié)構(gòu)主要有兩種方式：一種是使用條帶材料，通常為自體筋膜或腱膜組織，對眼輪匝肌進行懸吊固定;另一種則是直接上提并于骨膜錨定眼輪匝肌所在層次，即表淺肌腱膜系統(tǒng)（superficial musculoaponeurotic system，SMAS），亦即面中部提升術(shù)（midface lift）。de la Torre等[30]利用細(xì)長的顳淺筋膜條帶（4mm×15cm）進行下瞼筋膜懸吊（lower eyelid fascial sling，LEFS），筋膜條帶穿過瞼緣的皮下隧道，外側(cè)原位固定于眶周骨膜，內(nèi)側(cè)由內(nèi)眥韌帶穿過后固定于眶骨膜。上述方法應(yīng)用于12只燒傷后植皮攣縮的下瞼外翻患眼后，矯正效果滿意，僅有1只眼出現(xiàn)復(fù)發(fā)。Song等[31]則選取非利手的掌長肌腱膜完成了類似的手術(shù)，15例接受手術(shù)患者術(shù)后下瞼外翻癥狀均明顯改善，最長隨訪18月后仍可保持較穩(wěn)定的矯正狀態(tài)。然而，使用筋膜懸吊的方法存在因懸吊方向不準(zhǔn)確及條帶周圍瘢痕形成而造成瞼外翻癥狀復(fù)發(fā)的可能，操作過程中需要格外注意[32]。

面中部提升術(shù)增加了下瞼對抗重力及瘢痕牽拉的力量，有利于外翻下瞼的復(fù)位，同時也使得軟組織向下瞼募集，改善前板組織量的不足，減少植皮概率或面積[33]。但同時，面部提升術(shù)對皮膚及皮下組織的動員作用有限，通常作為植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移等方法的輔助和補充，因而盡可能選擇既有切口，隱蔽入路就顯得很重要。Vana等[34]利用內(nèi)窺鏡入路進行額部、中面部肌腱膜層及骨膜層提升術(shù)，治療8例燒傷后瘢痕性下瞼外翻患者，其中2例加行皮片移植術(shù)，取得了良好的外觀改善。Kahana等[35]則利用外眥成形術(shù)的切口，稍加延長后懸吊固定外側(cè)眼輪匝肌下脂肪（suborbicularis oculi fat，SOOF），以提升眶顴韌帶的外側(cè)部分，以對抗中面部對下瞼的作用力，在12例復(fù)發(fā)性及嚴(yán)重下瞼外翻患者中取得不錯的矯正效果。Chung等[33]采用經(jīng)結(jié)膜入路的中面部提升術(shù)結(jié)合外眥瞼板條成形術(shù)為15例瘢痕性下瞼外翻患者行矯正手術(shù)，達(dá)到80%的成功矯正率，他認(rèn)為骨膜前面部提升創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且是對肌腱膜等軟組織的直接提升，安全且有效，是矯正下瞼外翻的首選。

瞼板通過內(nèi)外眥韌帶固定于眼眶，其自身的張力及眥韌帶的牽拉是保持眼瞼正常形態(tài)和位置的重要影響因素，因此，通過裁除部分瞼板以保持張力以及縫合錨定瞼板內(nèi)外側(cè)連接結(jié)構(gòu)均可以起到加固瞼板，維持瞼板形態(tài)的作用。瞼板楔形切除術(shù)（wedge resection ， Kunth–Szymanowski lid resection technique）通過于瞼緣切除倒三角形的全層眼瞼組織，再將兩斷緣拉攏縫合，以縮短眼瞼水平方向組織量，增加瞼板的張力及與眼球的貼合度[1]，穩(wěn)定瞼板位置。該方法常與眥錨定術(shù)結(jié)合應(yīng)用于瞼外翻的矯正，然而也因增大瞼板張力而增加眥韌帶斷裂風(fēng)險，使用不當(dāng)還可能造成瞼緣不平整等并發(fā)癥。

眥錨定術(shù)（ Canthal Anchoring）是將內(nèi)外眥通過縫合技術(shù)錨定于骨膜等穩(wěn)固結(jié)構(gòu)以增加瞼板張力的手術(shù)方式，主要分為眥成形術(shù)（canthoplasty）和眥固定術(shù)（canthopexy），前者包含對原有眥角結(jié)構(gòu)的切開重塑，及對部分瞼板的切除以縮短過長的下瞼[35-36]，而后者則在不破壞外眥結(jié)構(gòu)完整的前提下，將上下瞼的聯(lián)合腱收緊后固定于瞳孔下緣水平平齊的位置[37]。最常見眥成形術(shù)為外眥瞼板條式錨著術(shù)（The lateral tarsal strip，LTS），即切開外眥、松解外眥韌帶后，切除少許末端瞼板組織，并將其縫合錨定于眼眶外側(cè)緣的過程，通過對瞼板末端切除長度及錨定位置的調(diào)整，可得到合適的眼瞼位置和張力。該技術(shù)常用于有較嚴(yán)重眼瞼松弛或眼瞼水平方向組織冗余的病例，自上世紀(jì)70年代起至今，都是治療年齡性及部分瘢痕性下瞼外翻的重要技術(shù)之一[37-38]。Baek等[39]甚至主張將LTS應(yīng)用于尚未出現(xiàn)明顯下瞼外翻癥狀但下瞼存在明顯松弛患者，認(rèn)為這些患者雖未表現(xiàn)出臨床癥狀但若不加以外科干預(yù)，大概率將發(fā)展出下瞼外翻癥狀，即所謂“潛在性下瞼外翻”。他還主張根據(jù)下瞼松弛程度及下瞼外翻癥狀的輕重劃分層級，以幫助選擇不同的固定方式及固定材料，癥狀較輕患者使用縫線固定于眼眶外緣骨膜即可，而癥狀嚴(yán)重者需使用更強韌縫線甚至鋼絲進行穿骨固定;對于淚小點外翻異位的患者，還需加做內(nèi)眥固定術(shù)以保證下瞼更好地復(fù)位。然而，LTS通常需要較大的手術(shù)切口和術(shù)區(qū)暴露，手術(shù)創(chuàng)傷較大;且切除瞼板量難以掌握，易造成瞼裂短小、外眥形態(tài)異常以及睫毛缺失等并發(fā)癥[40]，各種改良術(shù)式應(yīng)運而生[41]。其中，Pascali等[1]提出的“瞼板帶法”（tarsal belt procedure），與LTS相比，主要有兩點改進[42]：采用平行于瞼板邊緣由內(nèi)向外的水平褥式縫合，使得縫線的張力均勻分散至整個瞼板;縮短瞼板部位由末端移至距離外眥5～7mm處，相當(dāng)于瞼板中外側(cè)楔形切除術(shù)，避免了眥角的切開以及可能因此出現(xiàn)的外眥形態(tài)異常。將該法應(yīng)用于7例瘢痕性下瞼外翻患者后，均取得明顯改善，僅有1例患者于術(shù)后6個月出現(xiàn)瞼外翻復(fù)發(fā)，與行LTS對照組相比穩(wěn)定性更好，復(fù)發(fā)率更低。Mol等[8]則報道了眼瞼整體切除外眥成形術(shù)（lateral eyelid-block excision with canthoplasty），在常規(guī)下瞼緣切口剝離眼輪匝肌皮瓣并松解瘢痕后，于內(nèi)外眥交界處垂直瞼緣全層剪開眼瞼，向外上方牽拉至合適眼瞼張力處將眼瞼冗余部分整體切除，瞼板斷端于外眥韌帶吻合，對位縫合皮膚切口。上述方法結(jié)合游離植皮術(shù)應(yīng)用于38患眼下瞼外翻的矯正，達(dá)到了約71%的成功矯正率，并發(fā)癥發(fā)生率在3%以下，較LTS發(fā)生率較低;但其復(fù)發(fā)率達(dá)到29%，不排除與游離皮片術(shù)后攣縮相關(guān)，其穩(wěn)定性還需進一步臨床驗證。眥固定術(shù)由于并未改變瞼板實際長度，收緊瞼板作用有限，常用于癥狀較輕的眼瞼松弛患者[37]，但相應(yīng)地其創(chuàng)傷更小，操作更簡便，與其他手術(shù)結(jié)合使用可以起到協(xié)同矯正作用。Manku等[43]結(jié)合Tripier皮瓣及眥固定術(shù)為51例瘢痕性下瞼外翻患者行手術(shù)治療，瞼板緣與內(nèi)、外眶緣的固定為肌皮瓣提供了一定的支持力，增強了術(shù)后瞼板位置的穩(wěn)定性，同時也避免額外的外眥切口及LTS手術(shù)。術(shù)后矯正效果好，平均隨訪20個月后，僅有4例患者出現(xiàn)輕度的瞼外翻復(fù)發(fā)。

3? 結(jié)論與展望

綜上，瘢痕性下瞼外翻可由瘢痕牽拉、前板組織不足及眼瞼支持結(jié)構(gòu)松弛等多個致病因素共同導(dǎo)致，相對應(yīng)的，不同治療方法都旨在徹底松解瘢痕、補充前板垂直方向組織量或加強下瞼的支撐固定。每種治療方法均有其優(yōu)勢和局限性，單一手段很難得到可靠又持久的矯正效果。因此，只有合理評估患者情況，仔細(xì)分析病因，綜合應(yīng)用多種恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，將致病因素一一糾正，才能真正達(dá)到理想并持久的手術(shù)效果。

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[收稿日期]2019-05-08

本文引用格式：曾妍，范金財.瘢痕性下瞼外翻的外科治療進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：160-164.