羅昭梅

目前，臨床中應用比較廣泛的置管技術為經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC），常用的引導技術為心房內(nèi)心電圖引導定位技術，該方法具有操作簡便、風險小等優(yōu)勢。其操作主要是從外周靜脈用導管穿刺，可以避免化療藥物和外周靜脈直接接觸，對血管起到保護作用，該方法也比較適合長期靜脈輸液[1]。但是因為外周淺靜脈條件不足，很難穿刺成功，并且容易發(fā)生靜脈炎、導管異位等并發(fā)癥[2]。為了降低心房內(nèi)心電圖引導定位技術PICC導管置入出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高穿刺成功率，本研究針對本醫(yī)院患者展開相關研究分析。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2017 年1 月-2018年12 月收治的60 例行腫瘤術后化療的患者作為研究對象，其中男性32 例，女性28 例，年齡30～69歲，平均年齡（48.2±3.5）歲，患病時間3～10 年，平均時間（5.6±2.3）年。肺癌患者14 例、乳腺癌患者10 例、食管癌患者9 例、胃癌17 例、直腸癌7 例、其他癌癥3 例。研究選用儀器包括心電監(jiān)護儀、心電導線、自制導聯(lián)線、電極片、輸液器、PICC導管及穿刺包、正壓輸液接頭、無菌手套、注射器、膠布及生理鹽水等。①納入標準：以上患者均符合PICC置管要求；患者及其家屬簽署相關知情同意書，并了解相關的治療方案；經(jīng)過相關倫理研究委員會同意。②排除標準：排除精神異常的患者；排除患有其他嚴重并發(fā)癥的患者。

1.2 方法 應用心房內(nèi)心電圖引導定位技術將PICC導管置入的操作步驟如下：結合醫(yī)囑進行操作，護理人員清洗雙手，穿戴好口罩以及手套，對患者靜脈進行評估，優(yōu)先選擇貴要靜脈，再到肘正中靜脈，最后才是頭靜脈；在結合置入導管的位置合理擺放患者體位，對其壁圍進行測量，確定選擇導管置入長度；將心電監(jiān)護儀連接上，選取肢體Ⅱ?qū)?lián)系統(tǒng)，PICC置管前先確認患者有正常P波。負責穿刺的人員需要進行手部消毒，對穿刺位置進行消毒，保證處于無菌狀態(tài)下實施穿刺措施，提前浸泡好導管并實施檢查措施，將止血帶扎好后再實施穿刺；將套管針推進完成后，觀察存在回血則可以將止血帶松開；將導管送至25 cm的位置，速度保持2 cm/min勻速；連接輸液器并輸入生理鹽水，連接準備的無菌導線，其中一端連接的是導絲末端、一端連接的是心電監(jiān)護RA導聯(lián)，觀察P波變化，P波沒有發(fā)生變化則可以考慮為異位，將導管退出，直到P波出現(xiàn)變化，當出現(xiàn)高尖P波或雙相P波時，停止送管，回退導管，導管撤出至P波降至一半狀態(tài)后繼續(xù)撤出2 cm左右,此時導管尖端位于上腔靜脈中下1/3 處；將導絲勻速退出，固定好導管，將20 mL生理鹽水注射器連接好，連接完成正壓接頭和PICC連接器實施正壓封管。完成以上步驟后對穿刺點周圍進行清理，將紗布覆蓋吸收滲血。

1.3 觀察指標 觀察進行PICC導管置管成功率、置管用時、導管留置時長并進行X線檢查是否定位成功，后位肋部位比較固定，密度也比較高，所以X線定位后位肋位置是適宜位置[3]。綜合對比該技術運用前后置管用時、導管留置時間差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

應用心房內(nèi)心電圖引導定位技術將PICC導管置入，置管成功的例數(shù)為57 例，置管成功率為95%；在心電圖定位穿刺中，依照P波變化進行穿刺方向調(diào)整，置管后在進行X線檢查定位情況，有4 例定位失敗，1 例為頸內(nèi)靜脈、2 例胸壁靜脈、1 例腋靜脈，之后在進行手法復位。置管時長及導管留置時間與該技術運用前對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者實施前后置管時長、導管留置時間的比較

表1 患者實施前后置管時長、導管留置時間的比較

時間 置管時長（min）導管留置時長（d）實施前 24.41±5.40 5.32±3.56實施后 36.72±4.82 8.71±1.52 t 12.012 13.112 P 0.001 0.001

3 討 論

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管安全、可靠，能夠?qū)崿F(xiàn)長時間留置，對患者造成的風險因素比較小，但是在置入的過程中很可能會出現(xiàn)導管異位、漂移的情況，容易發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥[4]，影響穿刺成功率，會對患者的身體造成二次創(chuàng)傷。因此，護理人員在對患者進行置管時需要提前進行專業(yè)的培訓，熟練掌握置管技術，在置管的過程中根據(jù)心電圖指征，對導管頭端做好準確定位，確保操作成功，避免出現(xiàn)過多的并發(fā)癥。

3.1 PICC置管的影響因素及其相關并發(fā)癥 ①影響因素：導管頭端出現(xiàn)異位且沒有出現(xiàn)P波：影響因素包括體位、姿勢，患者沒有保持合適的體位，使得導管頭端進入的不是心房而是其他靜脈，因此無法出現(xiàn)高P波；導管頭端過深或過淺：進行操作時出現(xiàn)的高P波為導絲介質(zhì)所激發(fā)的，需要護理人員擁有熟練的技術，控制好導絲長度，過長時會出現(xiàn)置管過淺，過短時則出現(xiàn)置管過深。②并發(fā)癥：出現(xiàn)靜脈炎。原因主要是在置管時發(fā)現(xiàn)沒有高P波出現(xiàn)，反復地調(diào)整體位及導管，對血管內(nèi)膜造成過多的摩擦，損傷內(nèi)膜，才會出現(xiàn)靜脈炎。

3.2 PICC置管的針對性護理對策 ①做好患者體位調(diào)整知識宣教：在PICC進入鎖骨下靜脈的過程中需要讓患者頭部往置管側(cè)偏，采取轉(zhuǎn)頭低頭位，避免導管會進入頸內(nèi)動脈[5]，在導管行進時采取相應手法按壓方法對異位靜脈的分支根部進行按壓，避免出現(xiàn)導管拐彎的情況，退出導管時需要護理人員協(xié)助。②提高操作技術：護理人員接受嚴格的心電圖引導技術培訓，具有豐富的置管經(jīng)驗。在置管之前對導絲和導管的位置進行觀察，確保其保持同一水平，避免導絲過長的情況。③選擇合適的監(jiān)護儀：在使用監(jiān)護儀之前需要提前看好廠家說明，避免出現(xiàn)鏈接錯誤的情況，盡可能選擇防信號感染能力比較強的，避免心房內(nèi)心電圖會受到其他的信號影響，需要不斷進行體位以及導管的調(diào)整，患者在出現(xiàn)靜脈炎后，采用喜療妥、金黃散等進行外敷治療，有利于靜脈炎恢復。

總之，誘發(fā)心房內(nèi)心電圖引導定位技術置入PICC導管患者出現(xiàn)并發(fā)癥的因素存在于多個層面，治療過程中需要對有關誘發(fā)因素進行重視，并采取針對性預防措施，以便有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復。