尹 霞，高淑英，田靜彬

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 北京 100208)

老年抑郁障礙是指發(fā)生于≥60歲人群的以持久的心境低落為主要臨床癥狀的心理障礙[1]，多合并有焦慮、認(rèn)知功能減退、遲滯及軀體不適，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量及心理健康。有前期研究指出，甲狀腺功能狀況與抑郁癥狀變化之間存在相關(guān)性[2]，即甲狀腺激素作為部分抑郁患者的生物學(xué)指標(biāo)[3]，在對難治性抑郁障礙的治療中或可起到增效作用[4]。本研究對益腎溫膽湯聯(lián)合舍曲林治療肝郁痰阻型老年抑郁障礙的療效進(jìn)行臨床觀察，與單純使用舍曲林組進(jìn)行對照，探討其對甲狀腺激素水平的影響及兩者間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院北院區(qū)2017年1月至2018年1月住院患者60例(脫落3例，最終入組57例)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組29例(擬30例，脫落1例)，對照組28例(擬30例，脫落2例)，均為老年女性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲；診斷符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版CCMD-3心境障礙抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；HAMD>18分，<35分；生命體征平穩(wěn)，具備溝通及表達(dá)能力，允許伴有高血壓、腦血管病非急性期、冠心病等；已簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的軀體和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。恍锞苹蛩幬镆蕾囁碌囊钟?；精神病性癥狀的患者；有藥物過敏史者；有嚴(yán)重自殺意念和行為者；依從性差的患者以及智力發(fā)育遲滯者；由于其他原因不能堅(jiān)持治療者。

1.1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和1991年修訂的情感性(心境)障礙中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。符合肝郁痰阻型抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：精神抑郁，夜眠差，神疲乏力，食欲不振，健忘，多疑善慮，心煩易怒，舌質(zhì)多見暗淡，可有齒痕或縱裂紋，脈或弦或滑。本研究通過北京市昌平區(qū)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 給藥方法 中藥組29例給予益腎溫膽湯聯(lián)合舍曲林治療，對照組28例給予舍曲林(商品名：左洛復(fù))治療，舍曲林在4周內(nèi)加至最大耐受量后根據(jù)患者情況另行調(diào)整劑量(50～100 mg/d)，治療過程中如出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)可給予鹽酸苯海索緩解癥狀，劑量為2～4 mg/d。益腎溫膽湯組成：柴胡12 g，法半夏8 g，茯苓15 g，竹茹9 g，醋香附9 g，陳皮8 g，生白芍6 g，枳實(shí)10 g，當(dāng)歸10 g，肉蓯蓉10 g，巴戟天10 g，仙靈脾8 g，山萸肉8 g。夜眠差加酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志10 g，柏子仁15 g；便秘加麻仁9 g，大黃6 g。由本院中藥制劑室煎制每次200 ml，每日2次，分早晚2次飯后30 h溫服；對照組服用舍曲林每日50～100 mg，研究周期為8周。

1.2.2 標(biāo)本采集 入組患者在基線期及第2周、第4周、第6周、第8周末晨起7∶00～7∶30空腹抽取肘靜脈血3 ml，采用化學(xué)發(fā)光法(CLIA)檢測血清甲狀腺激素(血清甲狀腺素T4、三碘甲狀腺原氨酸T3、游離甲狀腺素FT4、游離三碘甲狀腺原氨酸FT3、促甲狀腺激素TSH)水平變化情況。

1.2.3 評定方法 由兩名接受過臨床評估操作培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師完成漢密爾頓量表(hamilton depression Scale，HAMD-24)、抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)評分，根據(jù)減分率評定臨床療效取兩者平均值。以各訪視點(diǎn)甲狀腺激素水平及HAMD-24評分為主要觀察指標(biāo)，SDS評分為次要觀察指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對2組患者主要療效指標(biāo)和次要療效指標(biāo)采用重復(fù)測量的方差分析，首先檢驗(yàn)組間和時(shí)間交互效應(yīng)(F值和P值)，再進(jìn)行組內(nèi)和組間的兩兩比較。組間比較采用成組t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn),組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Pearson積差相關(guān)系數(shù)或Spearman秩相關(guān)系數(shù),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

表1顯示，2組受試患者在年齡、性別、病程、發(fā)病時(shí)間、抑郁自評量表基線期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

注：*秩和檢驗(yàn)

2.2 SDS量表評分比較

表2顯示，2組SDS基線評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中藥組SDS評分隨治療時(shí)間的延長呈下降趨勢，第2周至第8周結(jié)果與基線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對照組在相同時(shí)點(diǎn)亦呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.01)；采用重復(fù)測量方差分析，HAMD評分組間和時(shí)間的交互效應(yīng)顯著(F=13.58，P<0.05)。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)SDS評分比較

2.3 治療前后HAMD抑郁量表各因子評分比較

表3顯示，通過配對秩和檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療前后HAMD因子分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示中藥組對各因子改善有效；對照組除日夜變化因子外組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明對照組對其他6因子評分亦有效。采用重復(fù)測量方差分析，HAMD評分組間和時(shí)間的交互效應(yīng)顯著(F=13.58，P<0.05)，中藥組焦慮軀體化因子、日夜變化因子評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，中藥組認(rèn)知因子、阻滯因子及睡眠評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組治療前后HAMD量表各因子評分比較

注：*t檢驗(yàn)；#采用協(xié)方差分析方法調(diào)整基線后的比較檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 不同時(shí)點(diǎn)2組甲狀腺激素水平變化比較

表4顯示，治療前后2組甲狀腺激素水平除TSH外均在正常范圍，TSH稍高于正常值。基線期2組甲狀腺激素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥組第8周T4值與基線比較，與對照組同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中藥組T3在第2周、4周、6周、8周與基線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與對照組同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中藥組FT4在第4周、6周、8周與基線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組FT4在第6周、8周與基線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組FT3值治療前后與基線比較有增高趨勢，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后TSH值從第4周開始有下降趨勢，與治療時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，組內(nèi)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

表4 2組不同時(shí)點(diǎn)甲狀腺激素水平變化比較

注：與基線比較：*P<0.05，**P<0.01; 與對照組比較：△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

老年人由于機(jī)體機(jī)能下降，易出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂的情況。有研究表明，老年抑郁癥與甲狀腺功能異常之間存在相關(guān)性[5]。也有研究[6]證實(shí)，大于65歲的亞臨床甲狀腺功能減退癥患者中75%曾有過重性抑郁癥(major depressive disorder,MDD)病史；有研究者[7]推測，甲狀腺功能減退可能是影響抑郁癥發(fā)病的因素之一；老年期甲狀腺功能減退會導(dǎo)致認(rèn)知能力下降，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、反應(yīng)遲鈍、社交能力降低等精神癥狀，與抑郁障礙表現(xiàn)相似[8]。

本研究所用《溫膽湯》出自《三因極一病證方論》，原方為“半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩，橘皮三兩，炙甘草一兩，白茯苓一兩半，姜五片，棗一個(gè)”，主治“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證”“為治膽寒不寐之要方”。南北朝時(shí)期醫(yī)家謝士泰認(rèn)為“痰在膽經(jīng)，神不歸舍，令人不寐”，膽寒、膽虛導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，痰飲內(nèi)生，上擾心神不寐[9]，溫膽湯有溫化痰飲之效。王彥恒老中醫(yī)[10-11]總結(jié)50年中醫(yī)精神科臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，郁病的重要病機(jī)之一是腎陽不足，全身氣機(jī)動(dòng)力不足，導(dǎo)致氣機(jī)伸展無力、神機(jī)疲弱，影響腦神功能，表現(xiàn)為情緒低下，嚴(yán)重的即為抑郁障礙。他在對老年抑郁癥合并軀體疾病患者的治療中發(fā)現(xiàn)，使用溫和的溫腎壯陽藥可明顯提高療效。另有研究者[12]也證實(shí)，逍遙散加溫陽解郁中藥的抗抑郁作用優(yōu)于單獨(dú)使用疏肝解郁組方。本研究借鑒前人寶貴經(jīng)驗(yàn)，在溫膽湯方基礎(chǔ)上化裁加減，方中肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾、山萸肉4味取其溫而不燥、辛而不散、不挑動(dòng)心火、胃火和肝陽，適合抑郁障礙患者長期使用[11]；半夏、竹茹一溫一寒，兩者為伍兼顧化痰清熱；陳皮、枳實(shí)一溫一涼，共奏理氣化痰之功；白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血合營，茯苓寧心安神，香附理氣解郁，柴胡一為升陽，二為配伍香附增其疏肝解郁之效，諸藥合用共奏溫陽解郁、理氣化痰之效。

本研究結(jié)果表明，益腎溫膽湯合用舍曲林治療肝郁痰阻型老年抑郁障礙的療效明顯優(yōu)于單純使用舍曲林組，并支持部分研究結(jié)果觀點(diǎn)[13]。對HAMD及SDS量表評分的干預(yù)也證實(shí)，T3、T4、FT4、TSH水平與抑郁癥狀改善之間的相關(guān)性，抑郁障礙患者的甲狀腺激素水平會隨癥狀變化而改變，且高低幅度并不完全一致，考慮與研究對象、用藥、樣本量、研究時(shí)長及抑郁障礙本身的復(fù)雜性有關(guān)。同時(shí)證實(shí)兩者間存在密切關(guān)系，即抑郁障礙的生物學(xué)指標(biāo)之一是甲狀腺軸的改變。這也提醒精神科臨床醫(yī)師在診療中要重視甲狀腺激素水平與抑郁療效之間的聯(lián)系。綜上所述，益腎溫膽湯較好地干預(yù)了老年抑郁障礙臨床癥狀的改善和甲狀腺激素水平變化，提高患者生存質(zhì)量及治療時(shí)間。但本研究也存在樣本量較小的不足，考慮后續(xù)研究中在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，對益腎溫膽湯改善老年抑郁障礙的內(nèi)源性機(jī)制進(jìn)行更深入的研究。