經(jīng)背側(cè)輔助切口手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折

關(guān)盛溢，李宏志，宋秀鋒

（大連市骨科醫(yī)院 手足外科，遼寧 大連 116011）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢常見(jiàn)的損傷，占全身骨折的8.4%[1]，手術(shù)治療時(shí)采用掌側(cè)固定，角度鎖定鋼板固定取得良好的治療效果。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%[2]。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)的骨折移位，經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位，可以糾正關(guān)節(jié)面移位，減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。我科在沒(méi)有腕關(guān)節(jié)鏡支持的情況下，采用背側(cè)輔助切口直視復(fù)位移位的關(guān)節(jié)面，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2015年1月-12月手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折82 例，其中符合標(biāo)準(zhǔn)的34 例，男12 例，女22例；年齡20～75 歲，平均53.5 歲；致傷原因：高處墜落傷 15 例，走路摔傷 17 例，車禍傷 2 例；依據(jù) AO 分型，C1 型 1 例，C2 型 10 例，C3 型 23 例；合并糖尿病、心血管等疾病者術(shù)前均經(jīng)過(guò)?？茣?huì)診治療。傷后3 h～11 d 進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：掌側(cè)鋼板固定輔助背側(cè)切口復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折移位的患者；病例排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性骨折的患者；外固定架輔助固定的患者；關(guān)節(jié)面骨折未經(jīng)過(guò)背側(cè)切口輔助復(fù)位的患者；未累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者；沒(méi)有掌側(cè)鋼板固定的患者；陳舊性骨折患者，隨訪不足10 個(gè)月。

1.3 治療方法

術(shù)前患者均行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片檢查和三維CT 檢查，明確骨折分型，明確骨折塊移位和骨缺損情況，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻?；颊呷⊙雠P位，使用氣囊止血帶。取前臂遠(yuǎn)端Henry 切口，保護(hù)橈動(dòng)靜脈血管束和橈側(cè)腕屈肌腱，牽開(kāi)拇長(zhǎng)屈肌，切斷旋前方肌保留橈側(cè)肌袖。顯露橈骨遠(yuǎn)端，撬撥復(fù)位骨折塊，植入人工骨粒一枚，解剖鈦鋼板（國(guó)產(chǎn)，山東威高骨科材料有限公司，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)T 型加壓鎖定板）固定骨折，近端釘孔擰入螺釘后，遠(yuǎn)端擰入部分螺釘。依據(jù)術(shù)前CT 于腕背偏橈側(cè)或偏尺側(cè)縱切口，長(zhǎng)約4 cm，顯露并“T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，牽引增大橈腕關(guān)節(jié)間隙，保持腕關(guān)節(jié)掌屈位，顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，直視并用手外科剝離子探查關(guān)節(jié)面骨塊間是否有間隙和臺(tái)階，撬撥糾正間隙和臺(tái)階，一枚或多枚克氏針經(jīng)腕背側(cè)皮膚固定復(fù)位的骨折塊。于掌側(cè)切口內(nèi)打入剩余的鋼板遠(yuǎn)端螺釘。透視并于背側(cè)切口再探查關(guān)節(jié)面。修復(fù)關(guān)節(jié)囊、閉合掌背側(cè)切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后石膏托固定4～6 周，X 線片復(fù)查骨折愈合順利，拔出克氏針、拆除石膏，開(kāi)始握拳和前臂旋后功能訓(xùn)練。1～2 周隨診，檢查功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)功能訓(xùn)練方法。10 周開(kāi)始提重物和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。術(shù)后3 個(gè)月、4 個(gè)月和1年復(fù)診。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

末次隨訪時(shí)檢查患者，采用Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定。檢查包括腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛、功能狀況、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（與對(duì)側(cè)的活動(dòng)度百分比對(duì)比）、握力（與對(duì)側(cè)握力百分比對(duì)比）。其中疼痛：無(wú)25 分，輕度偶爾20 分，中度可以忍受15 分，嚴(yán)重不能忍受0 分；功能狀況：恢復(fù)到平時(shí)工作狀況25 分，工作受限20分，能堅(jiān)持工作但未被聘任15 分，由于疼痛無(wú)法工作0 分；傷側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)側(cè)比較百分比：100%為 25 分，75%～99%為 15 分，50%～74%為 10 分，25%～49%為5 分，0%～24%位0 分；傷側(cè)手握力與對(duì)側(cè)比較百分比：100%為 25 分，75%～99%為 15 分，50%～74%為 10 分，25%～49%為 5 分，0%～24%為 0 分?？偡?0～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，65～79 分為可，65分以下為差。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪10～19 個(gè)月，平均13.4 個(gè)月。無(wú)疼痛31 例，偶有疼痛3 例；恢復(fù)原工作26 例，工作受限8例；活動(dòng)不受影響18 例，活動(dòng)為對(duì)側(cè)75%～99%的11例，活動(dòng)為對(duì)側(cè)50%～74%的5 例；握力無(wú)影響15例，握力為對(duì)側(cè)75%～99%的14 例，握力為對(duì)側(cè)50%～74%的 5 例。Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分 100 分 15 例，90分 3 例，80 分 8 例，70 分 3 例，65 分 5 例；優(yōu)良率76.5%。其中腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的屈伸角度受影響明顯。典型病例見(jiàn)圖1-14。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的目的

橈骨遠(yuǎn)端骨折是涉及到關(guān)節(jié)面的骨折，或者是關(guān)節(jié)周圍的骨折，理想的治療結(jié)果是恢復(fù)到受傷前的關(guān)節(jié)活動(dòng)水平，沒(méi)有疼痛。這就要求治療的結(jié)果要恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端正常的解剖結(jié)構(gòu)，包括橈骨長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角、平滑的關(guān)節(jié)面，保證患者前臂良好的旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)的良好屈伸、腕關(guān)節(jié)尺橈偏、手指良好的屈伸和握力。解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)的欠缺，可以引起功能的部分丟失。關(guān)節(jié)面的缺損、分離和臺(tái)階＞1 mm，導(dǎo)致患者橈腕關(guān)節(jié)早期的疼痛和后期的關(guān)節(jié)炎，對(duì)功能的影響明顯。而復(fù)位后關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜1 mm 能降低發(fā)生橈腕關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[3]。對(duì)年輕的患者和腕關(guān)節(jié)功能要求高的患者，關(guān)節(jié)面復(fù)位的要求也要高；而年齡大，或者腕關(guān)節(jié)功能要求低的患者，術(shù)中可以不要求關(guān)節(jié)面的直視復(fù)位[4]。

3.2 關(guān)節(jié)面復(fù)位不良對(duì)功能的影響

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是橈腕關(guān)節(jié)功能良好的解剖基礎(chǔ)，對(duì)分離和塌陷的關(guān)節(jié)面需要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整和光滑。一般認(rèn)為復(fù)位后的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷不能大于1 mm[5]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＞1 mm 會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生和應(yīng)力異常，最終形成橈腕關(guān)節(jié)炎[6]。掌側(cè)或背側(cè)的關(guān)節(jié)面缺損，可以造成腕關(guān)節(jié)向掌側(cè)或背側(cè)不穩(wěn)定，甚至半脫位，影響握力，引起疼痛。涉及舟骨窩和月骨窩關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面是手術(shù)中一項(xiàng)重要內(nèi)容，不能忽略，透視往往不能得到真實(shí)的結(jié)果，必須直視關(guān)節(jié)面完整光滑，否則手術(shù)是不成功的。關(guān)節(jié)面復(fù)位不良容易引起遠(yuǎn)期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)不能緩解的疼痛。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，術(shù)中透視顯示復(fù)位良好的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，術(shù)后33%的病例存在關(guān)節(jié)面的臺(tái)階和分離[7]。

圖1,2 術(shù)前正、側(cè)位X 線片

圖3,4 術(shù)前 CT 片

圖5,6 術(shù)后正、側(cè)位X 線片

圖7,8 術(shù)后 CT 片

圖9 術(shù)后13 個(gè)月腕關(guān)節(jié)背伸位

圖10 術(shù)后13 個(gè)月腕關(guān)節(jié)屈曲位

圖11 術(shù)后13 個(gè)月腕關(guān)節(jié)旋前位

圖12 術(shù)后13 個(gè)月腕關(guān)節(jié)旋后位

圖13,14 術(shù)后13 個(gè)月雙手握力

3.3 關(guān)節(jié)面復(fù)位的方法

要在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，有文獻(xiàn)總結(jié)在開(kāi)放手術(shù)的干骺端，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面相連的干骺端骨折塊，復(fù)位關(guān)節(jié)面，可獲得良好的結(jié)果。更多文獻(xiàn)報(bào)告的是開(kāi)放手術(shù)結(jié)合腕關(guān)節(jié)鏡，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡直視橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，可以糾正術(shù)中單純通過(guò)透視檢查的關(guān)節(jié)面復(fù)位不足，比例達(dá)到22.7%～35.2%[8]。但腕關(guān)節(jié)鏡的普及率不高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、費(fèi)用高影響了其使用范圍。我們利用背側(cè)切口，牽拉橈腕關(guān)節(jié)，增大關(guān)節(jié)間隙，可得到足夠的視野，直視檢查橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，獲得可靠和良好的關(guān)節(jié)面復(fù)位、固定和術(shù)后效果。

3.4 背側(cè)輔助切口的可行性

雖然關(guān)節(jié)鏡在復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折時(shí)發(fā)揮著重要作用，但還沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療的患者與未經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療的患者長(zhǎng)期隨訪有明顯的差別[9]。經(jīng)過(guò)我們的摸索和總結(jié)，背側(cè)切口可以充分地顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，橈骨窩和月骨窩可以直視，包括橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺側(cè)緣；橈骨莖突關(guān)節(jié)面大部可見(jiàn)，橈骨掌側(cè)緣關(guān)節(jié)面通過(guò)背側(cè)檢查困難，還需要在掌側(cè)切口內(nèi)顯露。直視顯露關(guān)節(jié)面，如果有分離和臺(tái)階、甚至塌陷，可以通過(guò)手外科剝離子和骨科剝離子，撬撥頂壓關(guān)節(jié)面下骨折塊，達(dá)到良好的復(fù)位，經(jīng)皮克氏針固定，必要時(shí)補(bǔ)充植骨或調(diào)整鋼板上的螺釘增加關(guān)節(jié)面骨折塊的穩(wěn)定。

我們體會(huì)經(jīng)背側(cè)切口復(fù)位固定橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，方便、快捷、可靠，可獲得良好的關(guān)節(jié)面復(fù)位和術(shù)后效果，是一種值得推廣的改良手術(shù)方法。